Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида)

А.Б. Смулевич, С.В. Иванов

НЦПЗ РАМН

URL

   В соответствии с современными представлениями к психосоматическим расстройствам относят патологические состояния, возникающие при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов и проявляющиеся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, а также развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов. Такой подход позволяет выделить 5 основных групп психосоматических расстройств, отражающих как различную тяжесть, так и разные пропорции соотношения психической и соматической (органической или функциональной) патологии: 1) психосоматические заболевания (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.); 2) соматогении (органические и симптоматические психозы, осложнения при хирургических операциях, гемосорбции, химиотерапии и др.); 3) нозогенные реакции (патохарактерологические, невротические, аффективные, бредовые реакции, связанные с семантикой диагноза соматического заболевания); 4) органные неврозы (кардионевроз, синдром гипервентиляции, синдром раздраженной толстой кишки и др.). Дополнительно вводится 5-я группа - ипохондрические расстройства (невротического или сверхценного регистров), обнаруживающие коморбидные связи на синдромальном уровне со всеми формами психической патологии, отнесенными к первым 4 группам.
   Психопатологические состояния в рамках психосоматических расстройств относятся к наиболее часто встречающимся формам психических нарушений как среди населения в целом, так и у пациентов общей медицинской практики. Показатели распространенности таких состояний в популяции варьируют от 15 до 50%, а среди пациентов первичной медицинской практики - от 30 до 57%.
   Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, распространенность выделяемых психосоматических расстройств неоднородна. В соответствии с результатами исследования, проведенного сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова, среди психосоматических расстройств у пациентов многопрофильного стационара и городской поликлиники преобладают органные неврозы и нозогенные реакции (46 и 32% соответственно), тогда как доля психосоматических заболеваний и соматогений в совокупности составляет около 22%. Таким образом, наиболее часто встречаются психосоматические расстройства, протекающие с психическими нарушениями (патохарактерологическими, невротическими, аффективными) пограничного уровня.
Рисунок. Снижение исходного балла (в %) показателей Аналоговой шкалы оценки функциональных симптомов ЖКТ и Госпитального опросника по тревоге и депрессии на момент окончания 6-недельного курса терапии

   Приведенные данные согласуются с показателями потребности в различных средствах психофармакотерапии для лечения психосоматических расстройств. Так, наиболее высока потребность в транквилизаторах и антидепрессантах, в которых нуждаются до 40-65% и 12-25% пациентов соответственно, тогда как потребность в типичных нейролептиках ниже 5%.
   Лечение психосоматических расстройств включает широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих (особенно в выраженных случаях) участия не только интерниста, но также психиатра и психотерапевта. При этом полный объем необходимой помощи в соответствии с современными подходами требует медикаментозного вмешательства. Подтверждением такой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования эффективности фармако- и психотерапии в сопоставлении с плацебо при лечении пациентов с органными неврозами: несмотря на наибольший непосредственный эффект при использовании психотерапии (79% против 69% при фармакотерапии), при оценке отдаленных результатов (3-летнее катамнестическое наблюдение) отмечаются обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и значительно превосходит аналогичные показатели психотерапии (60% против 50%).
   Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств - в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков.
   Однако применение психотропных средств при психосоматических расстройствах сопряжено с определенными сложностями. Последние обусловлены свойствами психотропных препаратов, а именно: потенциальными побочными эффектами, особенностями их интеракции с другими, прежде всего соматотропными медикаментами, влиянием на соматическое состояние пациента. При этом методика психофармакотерапии должна быть максимально простой, так как оказание медицинской помощи больным с психосоматическими расстройствами осуществляется в учреждениях общесоматической сети и преимущественно интернистами.
   Соответственно основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом: 1) широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства; 2) благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным негативным воздействием на соматические функции; 3) хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию); 4) минимальная поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов - сонливость в дневное время, нарушение внимания и т.д.).
   В ряду современных средств психофармакотерапии, отвечающих указанным требованиям, следует выделить атипичный нейролептик класса замещенных бензамидов эглонил (сульпирид).
   Несмотря на выраженную антипсихотическую активность в высоких дозах (от 800-1000 мг/сут), наиболее широкое применение эглонил находит именно в пограничной психиатрии, в том числе и для лечения психосоматических расстройств. В этих целях используют низкие дозы препарата, как правило, в интервале от 100 до 400 мг/сут (в среднем 150 мг/сут) как перорально, так и в форме внутримышечных и внутривенных (капельных) инъекций.
   Широкий спектр психотропной активности эглонила в указанных дозировках в отношении пограничных психических расстройств подтверждается данными многочисленных исследований. В ряду основных психотропных эффектов эглонила указываются активирующее (антиастеническое) и противотревожное (анксиолитическое) действие, антидепрессивный эффект и воздействие на разнообразную ипохондрическую симптоматику, включая вегетативные дисфункции, алгические синдромы, сенестоалгии и сенестопатии.
   Наиболее спорным из указанных свойств является антидепрессивное действие. Эффективность эглонила при депрессивных расстройствах доказана в целом ряде клинических исследований. В результате 6-недельного курса терапии эглонилом в суточной дозе от 100 до 400 мг отмечена выраженная редукция большой депрессии легкой и умеренной степени тяжести. Причем степень обратного развития симптомов депрессии при использовании эглонила была достоверно больше в сравнении с плацебо и сопоставима с эффектом таких антидепрессантов, как амитриптилин и имипрамин. Достаточно высокий эффект эглонила, достигающий 71%, установлен и при атипичных вариантах депрессивных расстройств (соматизированные депрессии, реактивные депрессии), а также при депрессиях в пожилом возрасте. Тем не менее большинство исследователей считают, что эглонил не обладает истинным тимолептическим эффектом, и объясняют редукцию депрессивной симптоматики реализацией активирующего действия эглонила с последующим (вторичным) обратным развитием собственно депрессии.
   Применение эглонила при психосоматических расстройствах обосновано и благоприятными фармакокинетическими показателями. Эглонил не метаболизируется в печени и выводится почками в неизменном виде. Именно поэтому он хорошо сочетается с подавляющим большинством других лекарственных препаратов, в метаболизме которых участвуют печеночные ферменты.
   Учитывая перечисленные свойства эглонила, становится понятным факт широкого применения этого препарата в различных областях медицины.
   В кардиологической практике показана эффективность применения эглонила при лечении сопутствующей тревожно-ипохондрической патологии у пациентов с ишемической болезнью сердца. Пероральное назначение эглонила в комбинации с коронарными средствами способствует не только полной/значительной редукции собственно тревожных расстройств, но и связанного с тревогой спазма коронарных артерий и соответственно купированием псевдоангинальных приступов. Подчеркивается нормализация сердечного ритма с уменьшением выраженности желудочковой экстрасистолии и наджелудочковой тахикардии, которые также могут провоцироваться патологической тревогой.
   В пульмонологической практике эглонил используют для лечения пациентов с бронхиальной астмой. На фоне терапии эглонилом в суточной дозе 200-300 мг наблюдается уменьшение частоты и тяжести тревожных и тревожно-депрессивных состояний, сопровождающих астматические приступы и обострения заболевания. В результате выявляется благоприятное влияние на клинику и динамику собственно бронхиальной астмы с сокращением числа и выраженности астматических приступов. Аналогично результатам лечения больных с сердечно-сосудистой патологией улучшение соматического состояния пациентов с бронхолегочными заболеваниями связывают с купированием тревоги и депрессивного аффекта, способных провоцировать приступы астмы (в том числе и ночные) и утяжелять их клиническую картину.
   Применение эглонила в дерматологической практике позволяет значительно повысить эффективность традиционных средств лечения таких “классических” психосоматических заболеваний, как дерматозы (псориаз и др.). Присоединение эглонила способствует становлению ремиссии при различных вариантах дерматозов - психогенном, органическом с психогенно обусловленными обострениями, псевдодерматозах и дерматозах сложной этиологии. Эффективность эглонила при указанных состояниях достигает 66-86%.
   Эглонил также применяется в неврологической практике для терапии целого ряда алгических синдромов (мигрени, головные боли напряжения, миофасциальные боли) и головокружения. На фоне терапии эглонилом значительно снижается частота и тяжесть болевых приступов, а также редуцируются сопутствующие вегетативные и гастроинтестинальные нарушения, что сопровождается снижением потребности в назначении классических анальгетиков.
   Однако наиболее широкое применение эглонил находит в гастроэнтерологической практике, что объясняется целым рядом благоприятных терапевтических эффектов в отношении секреторной и моторной функции пищеварительной системы, в первую очередь - антиэметического (противорвотного) и антидиспепсического эффектов.
   Антиэметические и антидиспепсические свойства связывают как с центральным (подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге), так и периферическими (нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря) действиями. Доказана эффективность препарата при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, купировании рвоты, диспепсических расстройствах.
   Выраженное терапевтическое действие эглонила при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подтверждено результатами большого числа исследований. Показано, в частности, что монотерапия инъекционным эглонилом в суточной дозе 250 мг купирует обострения язвенной болезни почти у 4/5 пациентов. Причем лечебное действие у большинства больных проявляется очень быстро - уже в течение первых 4 дней терапии.
   Большинство исследователей сходится во мнении, что эглонил является препаратом выбора для лечения пациентов с так называемыми функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в первую очередь - синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК). Об этом свидетельствуют и результаты проведенного недавно сравнительного открытого исследования эглонила в сопоставлении с традиционной (базисной) терапией с участием 60 пациентов с СРТК.
   Актуальность проблемы фармакотерапии СРТК определяется сложностью и полиморфизмом как психических расстройств, так и сопутствующих соматических нарушений ЖКТ. Психическая патология выявляется у подавляющего числа (до 86%) пациентов гастроэнтерологического стационара с СРТК. Причем в большинстве случаев (более 55%) представлена эндогенными заболеваниями (циклотимия, вялотекущая шизофрения с явлениями сверхценной ипохондрии), в остальных наблюдениях верифицировано ипохондрическое развитие и тревожно-фобические расстройства (панические атаки). С другой стороны, у более 80% пациентов выявляется сопутствующая соматическая (как правило, субклиническая) патология ЖКТ (дисбиоз, хронический холецистит и/или панкреатит вне обострения, аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей и др.).
   Суммарная оценка эффективности сравниваемых методов лечения свидетельствует о достоверном превосходстве эглонила (в качестве средства монотерапии) над базисной терапией СРТК: процент пациентов с полной/значительной редукцией синдрома составил 85% в группе эглонила против 10% в группе базисной терапии.
   Как можно было ожидать, исходя из перечисленных свойств эглонила, препарат обладает широким спектром клинической активности в отношении большинства составляющих синдрома СРТК. Эглонил достоверно превосходит базисную терапию по эффективности воздействия как на функциональные нарушения ЖКТ (абдоминалгии, изменения стула), так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии (см. рисунок).
   При этом, как видно на диаграмме, эглонил оказался недостаточно эффективным в отношении метеоризма и спазма толстой кишки. Данный факт находит объяснение в том, что основу этих патологических проявлений, традиционно рассматриваемых в ряду типичных признаков СРТК, составляют изменения внутренней среды толстой кишки - дисбиоз (дисбактериоз) и морфологические аномалии стенки толстой кишки. Указанные симптомы эффективно редуцировались при комбинированном применении эглонила с бактериальными препаратами (явления метеоризма у больных с дисбактериозом) и спазмолитическими средствами (спазм толстой кишки).
   Таким образом, накопленные данные свидетельствуют, что эглонил является эффективным и безопасным средством лечения пациентов с пограничной психической патологией при различных психосоматических расстройствах. Особенности спектра клинической эффективности позволяют считать эглонил препаратом первого выбора для фармакотерапии психических расстройств, протекающих на фоне органических заболеваний пищеварительной системы и/или сопряженных с функциональными расстройствами ЖКТ. Единственным противопоказанием к назначению эглонила является феохромоцитома. Учитывая благоприятные фармакокинетические характеристики, эглонил хорошо сочетается с большинством других как психотропных, так и соматотропных лекарственных средств. Некоторые предосторожности необходимы при комбинированном применении эглонила с препаратами, снижающими артериальное давление (возможно усиление гипотензивного эффекта), и препаратами, значительно угнетающими активность центральной нервной системы (ввиду потенциального усиления центрального действия). В рассматриваемых дозах - от 100 до 400 мг/сут - частота побочных эффектов эглонила не превышает 4-5%. Из наиболее клинически значимых следует отметить гиперпролактинемию, которая может сопровождаться гинекомастией, нарушениями менструального цикла у женщин и импотенцией у мужчин. Эти побочные эффекты редко становятся причиной отмены препарата и полностью обратимы. В отличие от типичных нейролептиков (например, галоперидола) при использовании эглонила в дозах ниже 400 мг экстрапирамидные нарушения, дискинезии практически не встречаются. Лишь в единичных случаях и, как правило, только в начале терапии могут наблюдаться сонливость и незначительная заторможенность.