Лекарственная терапия эпилепсии (Расширенный реферат)

M. Feely

URL

Автор публикации многие годы руководит клиникой эпилепсии в одном из городов Великобритании. По его мнению, даже в эру доказательной медицины подбор наиболее адекватной для больного противоэпилептической терапии не только наука, но и искусство. Выбранный препарат должен индивидуально “подходить” больному, что обязывает врача учитывать многие показатели, например, беременна его пациентка или находится в детородном периоде, имеет ли больной избыточный вес, к какой возрастной группе он принадлежит, приступы какого типа у него возникают и т.д.
   Рассматривая средства фармакотерапии эпилепсии, автор подразделяет их на укоренившиеся в клинической практике испытанные средства и новые препараты. В первую группу отнесены карбамазепин, вальпроат и фенитоин.
   Карбамазепин наиболее показан для лечения парциальных и больших эпилептических припадков, а также сочетания этих типов приступов. Препарат обычно хорошо переносится детьми и больными молодого возраста. Доза наращивается постепенно до уровня, при котором прекращаются приступы или возникают побочные эффекты в виде пошатывания или сонливости. Максимально переносимая доза должна прежде всего определяться по клиническому состоянию больного, а не по уровню содержания препарата в крови. Индикатором того, что вскоре будет достигнута максимально переносимая доза, может служить появление у больного преходящих состояний двоения в глазах или нечеткости зрения. Врачу следует помнить, что карбамазепин может вступать в лекарственное взаимодействие с рядом других препаратов, в частности с противозачаточными средствами. Определенным недостатком карбамазепина является его способность вызывать аллергические реакции, однако, как правило, нетяжелые.
   Вальпроат используется для лечения более широкого круга припадков, чем карбамазепин. Помимо того, что вальпроат эффективен при больших эпилептических и парциальных припадках, он является препаратом выбора при абсансах и миоклонических судорогах. Для назначения максимальной рекомендуемой дозы препарата (3 г в день) не всегда бывает необходимо ее постепенное наращивание. Однако следует помнить, что при увеличении доз иногда возникают ограничения, обусловленные проявлением побочных эффектов в виде седации, прибавки веса, тремора еще до достижения максимальных доз. Преимуществом вальпроата является то, что он в отличие от карбамазепина не вызывает индукции ферментов печени и его можно назначать вместе с другими препаратами, в частности с ламотриджином. Вальпроат является препаратом выбора при лечении припадков в старческом возрасте. Пролонгированная форма вальпроата (депакин-хроно) создает удобную возможность для получения терапии один раз в сутки.
   Ранее популярный в Великобритании фенитоин лишился было расположения в связи с побочными эффектами, которые создают гораздо больше проблем, чем при лечении больных вальпроатом или карбамазепином. При хроническом применении фенитоина побочные эффекты в виде гирсутизма, гиперплазии десен, угревой сыпи возникают даже в тех случаях, когда содержание препарата в крови не выходит за терапевтические пределы. Еще более существенной проблемой является фенитоиновая интоксикация. Метаболизм препарата имеет существенные индивидуальные различия, и поскольку при подборе доз могут возникать непропорционально большие изменения его концентрации в крови, у больных могут возникать симптомы интоксикации. В связи с этим для оптимизации лечения фенитоином необходимо мониторировать его содержание в крови. Так, определение уровня препарата в крови должно проводиться приблизительно через две недели после начала терапии, поскольку стандартная начальная доза 300 мг в день может вызвать почти у половины больных либо слишком высокую, либо слишком низкую концентрацию. Однако, несмотря на все трудности, связанные с лечением фенитоином, о нем не надо забывать, поскольку он может оказаться эффективен в тяжелых случаях заболевания, когда терапия более “мягкими” препаратами оказывается безуспешной. Кроме того, автор полагает, что фенитоин у пожилых больных переносится так же хорошо, как и вальпроат.
   В Великобритании за последнее время в практику лечения эпилепсии были внедрены 5 новых препаратов: вигабатрин (сабрил), ламотриджин (ламиктал), габапентин (нейронтин), топирамат (топамакс) и тиагабин (габитрил). Все препараты разрешены для применения как средства дополнительной терапии и в основном используются в комбинации с другими препаратами, хотя в последнее время ламотриджин разрешен также и для монотерапии. Между препаратами, по мнению автора, нет существенных различий в эффективности, и все они хорошо зарекомендовали себя при лечении тех больных с парциальными припадками, у которых терапия карбамазепином или вальпроатом не дала результата.
   Преимуществом ламотриджина, который вышел на рынок около 10 лет назад, является то, что по сравнению с другими препаратами он не вызывает значительных когнитивных нарушений или явной седации. Однако в ряде случаев препарат оказывает возбуждающее действие или усиливает тревогу, что в пожилом возрасте может носить характер непроизвольной ажитации. Несмотря на это, автор публикации считает, что ламотриджин эффективен при лечении пожилых больных, и в этой возрастной группе наиболее оптимальным можно считать применение относительно низких доз препарата. Применение вальпроатов вместе с ламотриджином позволяет использовать меньшие дозы ламотриджина, поскольку вальпроат тормозит его метаболизм.
Таблица. Выбор препарата в начале терапии эпилепсии

   У вигабатрина, который был разрешен для применения раньше, чем ламотриджин, обнаружены нежелательные явления в виде нарушений полей зрения, что создает серьезные препятствия для применения препарата. В публикации сделан вывод, что в настоящее время врачам следует воздержаться от назначения вигабатрима.
   В отношении габапентина в последнее время произошла корректировка дозы. Так, если ранее препарат рекомендовался в дозе 300-400 мг 3 раза в день, то позднее стало ясно, что у многих больных позитивные результаты терапии достигаются только при постепенном увеличении этой дозы в два или даже три раза. В сравнении с другими препаратами габапентин представляется хотя и менее эффективным, но и значительно менее токсичным. В отличие от него топирамат более мощный, но и более токсичный препарат. Однако постепенное наращивание дозы в течение нескольких месяцев позволяет уменьшить его побочные эффекты. Несмотря на это, многие пациенты не могут переносить препарат в терапевтически эффективных дозах в основном из-за возникновения когнитивных нарушений или резкой потери веса.
   Помимо перечисленных препаратов в практике лечения эпилепсии продолжают применяться барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы. Однако автор публикации высказывает мнение, что если клоназепам и клобазам по-прежнему можно относить к кругу адекватных средств терапии ряда форм эпилепсии, то применение барбитуратов, несмотря на их дешевизну и простоту в употреблении, должно быть ограничено, а больные при необходимости должны быть переведены на другую терапию.
   Подводя итоги, автор публикации указывает, что, несмотря на большое разнообразие доступных в настоящее время препаратов для лечения эпилепсии, многие больные не получают адекватной терапии. В основе этого, как правило, лежат некоторые типичные ошибки врача: 1) препарат выбран неверно, так как неправильно определен тип судорожных припадков; 2) препарат выбран правильно по отношению к типу припадков, но без учета индивидуальных показателей больного; 3) препарат назначен либо в слишком низкой, либо в слишком высокой дозе; 4) достигнут фармакологический контроль над эпилепсией, но больной страдает от побочных эффектов; 5) получив адекватные рекомендации специалиста-эпилептолога, больной продолжает лечение под наблюдением врача общей практики, но при уменьшении эффективности терапии он не направляется за дополнительными рекомендациями специалиста.