Сосудистые факторы при глаукоме

Системные сосудистые нарушения

Роль системных сосудистых нарушений в патогенезе глаукомы установлена давно. У больных с повышенным системным артериальным давлением повышен риск развития глаукомы (Leighton и Phillips, 1972; Wilson и соавт., 1987; Dielmans и соавт., 1995). Однако сниженное артериальное давление – тоже фактор риска развития глаукомы, особенно нормотензивной (Drance и соавт., 1973; Golberg и соавт, 1981; Kaiser и Flammer, 1991). Снижение артериального давления в ночное время – еще один фактор риска ГНД (Hayreh и соавт., 1994; Graham и соавт., 1999).

Местные сосудистые нарушения

Местные сосудистые нарушения тоже предрасполагают к глаукоме, однако выявить эти нарушения очень сложно. Случаи сочетания сопровождающихся вазоспазмом заболеваний (синдром Рейно, мигрень) и глаукомы (Corbet и Phelps, 1985; Gasser и соавт., 1990) позволили сделать вывод, что нарушение функции эндотелия сосудов, предрасполагающее к патологической сократимости стенок сосудов, – один из факторов, участвующих в патогенезе глаукомы.

Измерение внутриглазного кровотока

Точное измерение кровотока в глазу и диске зрительного нерва – одна из очень сложных задач, стоящих перед офтальмологами. Основной источник кровоснабжения диска зрительного нерва – задние ресничные артерии. Число этих мелких артерий значительно варьирует. К сожалению, пока не разработано надежных методов измерения кровотока в этой микроскопической области. Однако, существует несколько способов приблизительной оценки глазного кровотока.

Один из них – допплерография с цветным картированием. С помощью этого метода по цвету визуализируются глазничные и внутриглазничные сосуды, при этом с помощью импульсного допплер–сигнала можно измерить скорость кровотока в отдельных сосудах. Однако самые информативные и надежные показатели – так называемые индексы сопротивления, которые отражают сопротивление сосудов, расположенных дистальнее точки измерения (Porcelot, 1974; Williamson и соавт., 1993). Малый калибр внутриглазных сосудов затрудняет применение допплерографии и снижает точность измерений.

Другой метод оценки кровотока в диске зрительного нерва – ангиография. Установлено, что при глаукоме выявляются дефекты наполнения сосудов, хотя время кровотока увеличено (Adam и Schwartz, 1982). Несмотря на то, что при ангиографии измеряют не кровоток как таковой, а его скорость, разработаны современные методы решения этой проблемы (Duijm, 1997).

Langham предложил метод измерения пульсации глазного кровотока. С помощью этого метода доказано, что у больных с нормотензивной формой глаукомы кровоток уменьшен (Langham и соавт., 1989). Однако колебание давления в глазных сосудах (пульс) происходит за счет перепадов давления в сосудистой оболочке; кроме того, при расчетах исходят из нескольких заранее определенных соотношений.

Два самых современных метода измерения кровотока в диске зрительного нерва – лазерная допплер–флоуметрия и флоуметрия сосудов сетчатки с помощью флоуметра Хайдельберга. Оба метода основаны на использовании лазерных зондов и эффекте Допплера, при этом измеряют следующие гемодинамические показатели: объем, скорость и кровоток на том или ином участке (Riva и соавт., 1992; Michelson и Schmauss, 1995). Относительно большой разброс результатов объясняется тем, что во время измерения очень трудно локализовать тот или иной микроскопический участок. Тем не менее, именно эти два метода – единственные, с помощью которых измеряют кровоток как таковой.

Глазной кровоток и глаукома

Несмотря на трудности, связанные с измерением глазного кровотока, исследования, проведенные с использованием разных методов, убедительно доказали, что у больных с нормотензивной формой глаукомы кровоток в диске зрительного нерва снижен (Harris и соавт., 1994); у некоторых больных отмечается реакция на такие сосудорасширяющие вещества, как СО₂ (Harris и соавт., 1996), что указывает на повышенную реактивность сосудов.

Ганглиозные клетки и волокна зрительного нерва при глаукоме

Ганглиозные клетки при глаукоме гибнут из–за повреждения аксонов на уровне диска зрительного нерва. Спорным пока остается вопрос о причине этого повреждения (Levin, 1999) – либо это дефицит или отсутствие факторов роста нейротрофинов (нейротрофический фактор, производное головного мозга или цилиарный нейротрофический фактор) из–за нарушения аксоплазматического тока, либо это явление апоптоза. Однако известно, что гибель одной ганглиозной клетки приводит к высвобождению аминокислот с возбуждающими свойствами (например, глутаминовой) в непосредственной близости от соседних ганглиозных клеток, что провоцирует дальнейшую гибель клеток уже по вторичному механизму (Nickelss, 1996). Все эти данные о механизмах глаукоматозного повреждения, хотя и несколько противоречивые, создают надежную теоретическую базу для создания лекарственных средств с нейропротективными свойствами, предназначенных для защиты ганглиозных клеток.

Лечение ГНД

Снижение ВГД

Наиболее убедительно роль ВГД в патогенезе ГНД продемонстрирована в недавно опубликованной работе Совместной группы по исследованию нормотензивной формы глаукомы (1998): в этой работе показано, что снижение ВГД на 30% предотвращает прогрессирование глаукомы. Снижение ВГД на 30% уменьшало число случаев прогрессирующей ГНД с 80 до 40% за 5– летний период. Gugleta и соавт. (1999) также показали, что при асимметричной ГНД отмечается корреляция между высоким (на верхней границе нормы) уровнем ВГД и истончением слоя нервных волокон в сетчатке. Есть основания считать, что снижение ВГД – самый эффективный способ профилактики глаукоматозного повреждения при ГНД. В этом отношении любой метод снижения ВГД – медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение – можно считать нейропротективным.

Нейропротекция

Термин “нейропротекция” появился при попытках поддержать жизнеспособность ганглиозных клеток или предотвратить их гибель. Возможно, что в будущем эффективные препараты появятся на основе тех методов, которые применяют в настоящее время. Это улучшение кровотока в диске зрительного нерва, применение нейротрофинов, антиоксидантов (средств, нейтрализующих свободные кислородные радикалы), антагонистов аминокислот с возбуждающими свойствами.

При системных сосудистых нарушениях важную роль играет лечение основного заболевания. Особое внимание следует обращать на выявление и устранение микротромбозов, факторов риска атеросклероза и гемодинамических нарушений.

Самое сильнодействующее сосудосуживающее вещество, вырабатываемое в тканях глаза, – эндотелин–1. Продукция этого полипептида усиливается при гипоксии, ишемии и других нарушениях. Рецепторы к эндотелину, участвующие в сужении сосудов, обнаружены главным образом на клетках гладких мышц и перицитах. Эндотелин–1 снижает кровоток в диске зрительного нерва (Cioffi и соавт., 1995; Nishimura и соавт., 1996). Механизм его действия включает активацию фосфолипазы С, продукцию инозитола–1,4,5–трифосфата, высвобождение внутриклеточного кальция и открытие потенциалзависимых кальциевых каналов. Для профилактики глаукоматозного повреждения зрительного нерва применяли блокаторы этих каналов (Netland и соавт., 1993; Gaspar и соавт., 1994). Позже подтвердили эффективность блокаторов кальциевых каналов центрального действия – нимодипина и бровинкамина (Piltz и соавт., 1998; Koseki и соавт., 1999).