В существующей “Таблице процентов утраты общей трудоспособности после различных травм” представлено лишь несколько клинических критериев, по которым проводится оценка состояния органа зрения после полученной травмы: паралич аккомодации, концентрическое сужение поля зрения, птоз, пульсирующий экзофтальм, конъюнктивит (кератит), иридоциклит, нарушение функции слезоотводящих путей, последствия переломов стенок орбиты.

Отсутствие в “Таблице” большого количества офтальмологических симптомов, по которым в клинике устанавливается тяжесть полученной травмы, поставило перед нами задачу провести анализ посттравматического симпто-мокомплекса и выявить наиболее характерные и значимые критерии оценки утраты общей трудоспособности при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Нами в период с 1995 по 2000 гг. проведено обследование, лечение и динамическое наблюдение 460 пациентов (521 глаз) с различными видами повреждений органа зрения - тупыми травмами, прободными ранениями и ожогами.

Клинические особенности контузионных повреждений органа зрения

Количество пациентов с контузиями составило 180 человек (180 глаз). Клиническая картина тупых травм органа зрения разнообразна. В табл. 1 отмечены все клинические симптомы, характерные для повреждения органа зрения тупыми предметами.

Субконъюнктивалъный разрыв склеры с выпадением оболочек после контузии характеризуется особой тяжестью клинического течения. Разрыв склеры сопровождается выпадением в рану цилиарного тела, хориоидеи, сетчатки и стекловидного тела, тотальным гемофтальмом. У всех этих пациентов отмечается значительная потеря зрительных функций (вплоть до неправильной светопроекции или полной утраты зрения) и большое количество осложнений в виде иридоциклита, нарушения офтальмотонуса, субатрофии глазного яблока и др.

Дислокация хрусталика у потерпевших с тупой травмой глаз может приводить в различные сроки к вторичной глаукоме, посттравматической катаракте, иридоциклиту. По клинической классификации данное повреждение относится к тяжелым контузиям.

Травматическая катаракта развивается в различные сроки после контузии, что во многом определяется сопутствующей патологией. В некоторых случаях травматическая катаракта становится исходом дислокации хрусталика и нарушения трофики, иногда развитию травматической катаракты предшествует гифема, травматический иридоциклит или повреждение сумки хрусталика. Зрительные функции прогрессивно снижаются одновременно с помутнением хрусталика. Практически всем потерпевшим с травматической катарактой в различные сроки после травмы проводится экстракция помутневшего хрусталика и антиглаукоматозные операции.

Отслойка сетчатки после контузии во всех случаях приводит к значительному снижению остроты зрения, уменьшению площади поля зрения. Потерпевшим с отслойкой сетчатки проводится оперативное лечение с целью улучшения зрительных функций или предотвращения дальнейшего распространения отслойки, однако независимо от исхода операции данное осложнение считается крайне тяжелым.

Посттравматическая атрофия зрительного нерва становится следствием тяжелых контузий, значительных кровоизлияний в тканях орбиты, проникающих в канал зрительного нерва и вызывающих нарушения его трофики, надрывов зрительного нерва и развившейся вторичной глаукомы в посттравматическом периоде. Несмотря на активные мероприятия, направленные на профилактику данного осложнения, острота зрения у этих пациентов прогрессивно снижается и в исходе может равняться от 0,03 до 0,0.

Перелом стенок глазницы может приводить к нарушению функции глазодвигательных мышц, смещению глазного яблока и появлению стойкой диплопии. В сочетании с другими проявлениями контузий данный симптом резко ухудшает исход травмы.

Разрывы роговицы по кератотомическим рубцам, разрыв сетчатки в макулярной области наблюдаются нечасто, но относятся к симптомам, приводящим к длительной или стойкой потере трудоспособности, так как при этом происходит значительное снижение зрительных функций.

Размозжение глазного яблока приводит к утрате органа.

Анализ клинических симптомов, наблюдающихся у потерпевших с тупыми травмами органа зрения, показывает, что существуют симптомы, которые всегда приводят к длительной или стойкой утрате трудоспособности:

1. Дислокация хрусталика

2. Травматическая катаракта

3. Отслойка сетчатки

4. Субконъюнктивальный разрыв склеры

5. Размозжение глазного яблока

6. Дырчатый разрыв сетчатки в макулярной области

7. Атрофия зрительного нерва

8. Перелом стенок глазницы со смещением.

Клинические проявления прободных ранений органа зрения

Количество пациентов с прободными ранениями составило 160 человек (165 глаз). Все прободные травмы глаз соответственно клинической классификации были разделены на проникающие (роговичные, роговично-склеральные и склеральные ранения), сквозные ранения и ранения, разрушающие глазное яблоко.

Симптоматика прободных ранений чрезвычайно разнообразна, но вместе с тем существуют симптомы, присущие как легким, так и тяжелым повреждениям. Данные клинические симптомы приведены в табл. 2.

Повреждения капсулы хрусталика при проникающем ранении сопровождаются развитием в различные сроки после ранения травматической катаракты и требуют хирургического вмешательства. Травматическая катаракта относится к тяжелым осложнениям раневого процесса, т.к. по правилам судебно-медицинской экспертизы процент утраты трудоспособности определяется до операции.

Травматическая отслойка сетчатки при проникающих ранениях может развиваться в ранние сроки вследствие дефекта сетчатки, образовавшегося в результате внедрения инородного тела. В других случаях травматическая отслойка сетчатки становится результатом швартообразования в стекловидном теле и развивается в более поздние сроки (1–12 месяцев после травмы). Травматическая отслойка сетчатки сопровождается резким снижением зрительных функций, усилением воспалительной реакции в глазу, развитием гипотонии. Несмотря на проводимое хирургическое лечение отслойки сетчатки, консервативную терапию, процесс может завершиться слепотой и субатрофией глазного яблока.

Внутриглазная инфекция диагностируется в виде диффузного эндофтальмита или панофтальмита. У пациентов после перенесенного эндофтальмита отмечаются низкие зрительные функции в исходе травмы (светоощу-щение с неуверенной проекцией света или слепота). В некоторых особо тяжелых случаях внутриглазная инфекция может стать причиной энуклеации. Все проникающие ранения, осложненные эндофтальмитом, имеют плохой прогноз и должны быть квалифицированы как тяжкий вред здоровью.

Субатрофия глазного яблока. Основными причинами гибели глаза являются процессы, связанные с разрушением структур глазного яблока: разрывы склеры, роговицы, лимба, повреждение хрусталика, а также грубые рубцы оболочек, геморрагический синдром (гемофтальм, гифема), пролиферация и швартообразование. Другие причины развития субатрофии: увеит, возникающий вследствие повреждения радужки, цилиарного тела, выпадения хрусталиковых масс в переднюю камеру или стекловидное тело и внутриглазная инфекция.

Анализ прободных ранений позволил выделить ряд клинических симптомов, которые могут быть рекомендованы как клинические критерии стойкой утраты трудоспособности:

1. Рубец или помутнение более половины площади роговицы

2. Инородное тело или рубец в макулярной области

3. Тотальный гемофтальм

4. Эндофтальмит

5. Травматическая отслойка сетчатки

6. Травматическая катаракта

7. Субатрофия глазного яблока.

Клинические проявления ожоговых повреждений органа зрения

Количество пациентов с ожогами составило 120 человек (176 глаз). Клинические проявления и исходы ожоговой травмы зависят от степени ожога, а также травмирующего агента. Для удобства определения критериев тяжести вреда здоровью мы выделили отдельные локализации повреждения (веки, конъюнктива, роговица).

В табл. 3 представлены основные клинические проявления и исходы ожоговой травмы, встретившиеся в нашем исследовании. Клинические проявления ожоговой травмы глаз многообразны, и степень их вреда здоровью различна. Из 23-х симптомов поражения можно выделить лишь 5, которые относятся к легкому вреду здоровью, остальные 18 квалифицируются как вред здоровью средней тяжести или тяжкий вред.

Ожог роговицы. Тяжелые ожоги щелочами приводят к глубокой васкуляризации роговицы с полупрозрачным заживлением или значительным помутнением. Острота зрения снижается до 0,2–0,02 и ниже.

Осложнением ожогового процесса в роговице являются трофические язвы роговицы, связанные с глубоким проникновением химического агента в слои оболочки и выраженными дистрофическими процессами. Часто при этом процесс завершается образованием грубого васкуляризированного бельма.

Токсический увеит при тяжелых ожогах значительно осложняет процессы заживления и приводит к реактивной гипертензии и вторичной глаукоме. Обычно он сопровождается выпотеванием экссудата в переднюю камеру, ростом новообразованных сосудов в радужке и утолщением оболочек. Все перечисленные проявления ожоговой болезни трудно поддаются терапии и отличаются рецидивированием. И токсический увеит, и вторичная глаукома в сочетании с поражением оболочек глаза во всех случаях становятся причиной низких зрительных функций в исходе травмы и квалифицируются, как тяжкий вред здоровью.

В ходе наблюдения за пострадавшими нередко выявляется развитие катаракты. Помутнение хрусталика является следствием трофических изменений и происходит в сроки от нескольких дней до года, в зависимости от степени и характера ожога. Срок развития катаракты, как и исход травмы, имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы.

К тяжелым последствиям ожоговой травмы необходимо отнести токсический неврит и атрофию зрительного нерва, рубцы склеры и субатрофию глазного яблока. Во всех этих случаях исход травмы определяется, как тяжкий вред здоровью.

После проведенного анализа нами выделены клинические симптомы и исходы ожогов, приводящие к стойкой или длительной утрате трудоспособности в подавляющем большинстве случаев

1. Ожоговая деформация век

2. Симблефарон

3. Язва и бельмо роговицы

4. Токсический увеит

5. Вторичная глаукома

6. Неврит и атрофия зрительного нерва

7. Рубцы склеры

8. Субатрофия глазного яблока.

Заключение

Обследование, лечение и динамическое наблюдение за 460 пациентами с различными травмами органа зрения (521 глаз) дало возможность выявить симптомы, характерные для повреждений, приводящих к длительной или стойкой утрате трудоспособности:

1. Дислокация хрусталика

2. Травматическая катаракта

3. Субконъюнктивальный разрыв склеры с выпадением оболочек

4. Размозжение глазного яблока

5. Перелом стенок глазницы со смещением

6. Рубец или помутнение более половины площади роговицы

7. Инородное тело, рубец или разрыв в макулярной области

8. Тотальный гемофтальм

9. Эндофтальмит

10. Травматическая отслойка сетчатки

11. Субатрофия глазного яблока

12. Ожоговая деформация век

13. Симблефарон

14. Бельмо роговицы

15. Токсический увеит

16. Вторичная глаукома

17. Неврит и атрофия зрительного нерва.

Выявленные клинические проявления травм органа зрения как в сочетании с другими симптомами, так и самостоятельно являются основной причиной снижения остроты зрения пострадавших от нормальных значений до 0,02–0,0 и определяют тяжесть вреда здоровью более чем на 1/3. При проведении судебно-медицинской экспертизы они могут служить критериями, определяющими стойкую утрату трудоспособности.