Рак яичка: эпидемиология, этиология, биология и факторы риска

Вильям Г. Джонс

Leeds Teaching Hospital NHS Trust,
Cookridge Hospital, Leeds, UK

источник RosOncoWeb.Ru

Введение

Рак яичка является сравнительно редкой опухолью как в абсолютных цифрах (в 2000 г. в Великобритании ожидается 1450 новых случаев), так и в сравнении с другими нозологическими формами. Даже в странах с высоким уровнем заболеваемости этой патологией, таких как Дания и Швейцария, на долю злокачественных новообразований яичка приходится 1-2% всех злокачественных опухолей у мужчин [1]. 95% опухолей яичка составляют герминогенные опухоли (семиномы и несеминомы); 4% составляют лимфомы, встречающиеся обычно у мужчин старше пятидесяти лет; 1% составляют опухоли яичка с редким гистологическим строением, такие как лейдигомы (опухоли из клеток Лейдига) и сертолиомы (опухоли из клеток Сертоли), а также саркомы и др. [2].

Данное сообщение посвящено герминогенным опухолям яичка, имеющим некоторые отличия от других опухолей яичка. Во-первых, эти опухоли чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Частота возникновения их возрастает по неизвестной пока причине, особенно в популяции белокожих мужчин. Кроме того, эти опухоли в подавляющем большинстве случаев хорошо поддаются лечению благодаря высокой чувствительности к химиотерапии и лучевой терапии. В настоящее время герминогенные опухоли яичка описываются как модель возможного излечения злокачественной опухоли. Ввиду того, что опухоли чаще встречаются у молодых мужчин, в ближайшей после излечения перспективе важными представляются вопросы потенции и способности к зачатию, а в долгосрочном плане - проблема развития вторых опухолей или отсроченной токсичности.

Эпидемиология

Заболеваемость в различных популяциях. Существуют заметные различия в частоте заболеваемости герминогенными опухолями яичка в различных странах. Самый высокий уровень отмечается среди белокожих мужчин [1]. Заболеваемость более 8 случаев на 100 тыс. мужского населения встречается в Норвегии, Дании и Швейцарии. В пределах Европы отмечается четкий "северо-южный" градиент с уровнем в Дании, например, в 5 раз выше, чем в Испании или Португалии. Приблизительная структура заболеваемости на 100 тыс. населения в различных странах за 1990 г.:

Таким образом, заболевание встречается наиболее часто у молодых мужчин белой расы. Исключением является популяция небелокожих мужчин народности майори в Новой Зеландии (возрастной стандартизованный показатель заболеваемости составляет в этой группе 7,2 на 100 тыс. мужского населения). Значительно меньший уровень заболеваемости наблюдается у чернокожих мужчин Америки по сравнению с белокожими, в то время как мужчины азиатской и испанской расы занимают промежуточное положение между белыми и черными. Обращают на себя внимание значительные различия в заболеваемости между северными странами во главе в Данией, за которой следуют Норвегия, Швеция и затем Финляндия. Так, стандартизованный показатель заболеваемости для Дании в 4 раза выше, чем для Финляндии. Эти различия в заболеваемости между расовыми группами, особенно в пределах одной географической зоны, подтверждают возможный генетический компонент в этиологии данного заболевания.

Возраст. Рак яичка необычен тем, что в отличие от других солидных опухолей, уровень заболеваемости не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет. Оба гистологических варианта, семинома и несеминома, наиболее часто диагностируются до 50-летнего возраста. Пик заболеваемости несеминомой приходится на 20-25 лет, а семиномой - на 30-45 лет. В Англии и Уэльсе рак яичка - наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль у мужчин моложе 50 лет (за исключением рака кожи), половина всех случаев рака яичка обнаруживается у мужчин моложе 35 лет, т.е. у населения трудоспособного возраста. В связи с этим продолжительность жизни таких пациентов имеет большое социально-экономическое значение.

Тенденция к повышению заболеваемости. Увеличение заболеваемости опухолями яичка в Англии и Уэльсе наблюдается с начала прошлого века [3]. Такой же феномен отмечался в некоторых популяциях северной и западной Европы и северной Америки. Повышение уровня заболеваемости на 10%-30%, характерное как для семиномы, так и несеминомных опухолей, отмечали каждые 5 лет в течение последних трех десятилетий [4-6].

Непохоже, что на показатель заболеваемости повлияли какие-либо факторы, например, качество диагностики; скорее всего он действительно отражает факт распространения этой злокачественной опухоли. Встречаются и исключения из этого продолжающегося феномена повышения заболеваемости, наблюдаемого во многих популяциях. В Дании, например, зарегистрировано снижение заболеваемости опухолями яичка у мужчин, рожденных во время Второй Мировой Войны. Это является косвенным свидетельством того, что некоторые факторы внешней среды (возможно, качество питания в раннем детстве) оказывают влияние на развитие заболевания [7].

Смертность от опухоли яичка неуклонно возрастала с начала нынешнего столетия до середины 70-х годов, когда впервые было отмечено ее снижение. Это является результатом не только повышения эффективности химиотерапии (комбинаций с включением цисплатина) и усовершенствования лучевой терапии, но и внедрения в практику методики определения опухолевых маркеров(АФП, ХГ), а также новыми возможностями радиологических методов обследования [2]. Начиная с 90-х гг. при проведении химиотерапии с целью уменьшения токсичности назначаются блокаторы 5HT3 рецепторов (антиэметики) и колониестимулирующие факторы. Результатом этих нововведений стало то, что рак яичка в настоящее время признан курабельной опухолью с максимальными показателями полного излечения в Европе и Америке, достигающими 90%. В Англии и Уэльсе в начале 70-х годов от опухоли яичка ежегодно умирали 260 больных. В начале 90-годов число умерших ежегодно не превышало 85. Примерно за этот же период стандартизованный показатель смертности от опухоли яичка на 100 тыс. мужского населения в Европе упал с 1,2 до 0,3. Учитывая молодой возраст большинства пациентов, эти результаты представляют собой значительную победу, т.к. повышается показатель продолжительности жизни. Снижение смертности делает актуальной проблему улучшения качества жизни пациентов во время лечения и после него. Это включает в себя усилия по уменьшению токсичности лечения без ущерба его эффективности. Нельзя также забывать о сохранении потенции, что является важной составной частью нормального качества жизни у этой категории пациентов.

Поздняя постановка диагноза может привести к распространению болезни [8], что, в свою очередь, усиливает токсичность и длительность последующей терапии. Следовательно, для того, чтобы изменить статистику смертности представляются особенно важными осведомленность населения и расширение образовательных программ, направленных на повышение медицинской грамотности населения. В средствах массовой информации и в так называемых группах здоровья в Европе и Америке мужчинам рекомендуется самообследование яичка, но этот метод применяется слишком малым количеством мужчин и вряд ли может способствовать ранней диагностике [9]. Совершенное невежество мужчин относительно возможности возникновения опухоли яичка, молодой возраст больных, а также смущение и страх отодвигают сроки обращения пациентов за медицинской помощью. Поэтому особенно важно, чтобы доктор, к которому впервые обратился пациент с опухолью яичка, учел все вышеуказанные особенности и был готов соответствующим образом вести больного.

Этиология и факторы риска.

Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей и факторов риска возникновения рака яичка, этиология этой формы опухолей до сих пор не ясна [9]. Остается непонятным, почему увеличивается заболеваемость раком яичка. Накапливается все больше данных о роли наследственности и факторов внешней среды, особенно в раннем возрасте.

Генетические факторы. Постоянные различия в уровне заболеваемости между различными расовыми группами в одной географической зоне подтверждают значение генетического фактора в развитии заболевания. Примером могут служить различия в заболеваемости между афро-американцами, латиноамериканцами и белокожими американцами (уровень заболеваемости последних значительно выше). Существует также значительная разница в заболеваемости в северной и южной Европе. В одном из исследований в 1994 г. [10] изучались случаи рака яичка в Северных европейских, Балтийских странах, Польше и Германии. Было проанализировано 34309 случаев заболевания. В 1980 г. зарегистрирована 9-ти кратная разница в частоте заболеваемости опухолями яичка в Дании (7,8 на 100 тыс. мужского населения) и Литве (0,9). Снижение заболеваемости обнаружено в промежутке между 1943 и 1989 гг., особенно у мужчин в возрасте до 30 лет.

Семейные случаи. Исследования семейных случаев рака яичка [11] и попытки идентификации ответственных за возникновение опухоли яичка генов предоставляют все больше информации, подтверждающей значение генетических факторов в этиологии рака яичка. Несколькими исследованиями подтверждено, что родство первой степени является фактором риска. Вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных опухолью яичка в 2-4 раза выше, чем в обычной мужской популяции, а для братьев пациентов приблизительно в 8-10 раз выше [11,12]. Родственники больных опухолями яичка имеют повышенный риск возникновения у них этого заболевания, а также чаще страдают односторонним или двухсторонним крипторхизмом. В литературе имеются также данные о возможности рецессивного наследования [13,14].

Установленные факторы риска. Не спустившееся в мошонку яичко (крипторхизм) - наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка [15]. Неспустившееся яичко увеличивает риск возникновения рака яичка приблизительно в 5 раз по сравнению с популяцией. Риск становится значительно выше (больше чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Например, среди белокожих мужчин в Великобритании опухолью яичка заболевает один из 500 мужчин. Этот показатель возрастает до 1 на 100 мужчин с односторонним крипторхизмом и до 1 на 50 мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Для сравнения сообщим, что в Великобритании рак молочной железы в течение жизни возникнет у каждой десятой женщины.

Однако крипторхизм сам по себе не может объяснить повышение заболеваемости раком яичка в различных популяциях мира. До сих пор не ясно, является ли ранняя коррекция крипторхизма профилактическим мероприятием. В недавно закончившемся исследовании в Великобритании показано, что мужчины с одним неспустившимся яичком в анамнезе не имеют повышенного риска развития рака яичка, если коррекция была осуществлена до 10-летнего возраста [16]. Пока этот факт не подтвержден другими исследованиями.

Бесплодие. Бесплодие может быть связано с повышенным риском развития рака яичка, но в совокупности и с другими факторами. У мужчины с бесплодием, как правило, яички гипотрофичны, и такие пациенты имеют повышенный риск развития внутрипротоковой герминогенной неоплазии, которая в течение ближайших 10 лет трансформируется в инвазивный рак [17].

Потенциальные факторы риска. Существует несколько видов патологии мочеполовой системы, которые ассоциированы с высоким риском развития рака яичка. Большинство из них возникают в период эмбриогенеза. Это анатомические дефекты почек (двойная почка, удвоение мочеточника), паховая грыжа (в 2-3 увеличивает риск заболевания), атрофия яичек, гипоспадия и варикоцеле.

В нескольких исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности повышает риск возникновения рака яичка у сыновей [18]. Высокий уровень эстрогенов в крови матери во время раннего эмбрионального развития может быть общим этиологическим фактором для нескольких вышеуказанных патологий, включая крипторхизм, урогенитальную патологию и, возможно, плохое качество спермы. Совсем недавно Skakkebaek [19] показал, что избыток эстрогенов в окружающей среде может быть причиной плохого качества спермы и развития урогенитальной патологии, включая рак яичка. Избыток эстрогенов в окружающей среде может быть следствием загрязнения пестицидами, в частности диоксином и полихлорированными дифенолами, или фитоэстрогенами. Такая гиперэкспозиция эстрогенов может объяснить повышение заболеваемости раком яичка и увеличение частоты крипторхизма и ухудшение качества спермы, наблюдаемые в последнее время.

Очевидно, что раннее половое созревание также может быть ассоциировано с повышенным риском развития рака яичка. Доказано, что ранний пубертат не повышает абсолютный риск рака, но может быть способствующим фактором в возникновении рака в раннем возрасте [16,20].

Два больших исследования показали, что недостаток физических упражнений также повышает риск возникновения рака яичка в популяциях, где распространен сидячий образ жизни [16,21]. В то же время не получено данных о том, что механическая травма повышает риск заболевания. Не установлено также взаимосвязи между риском возникновения заболевания и такими факторами, как отсутствие регулярной половой жизни, инфекция, ожирение, ношение тесных джинсов или белья, угри, левши или правши, сезон рождения.

Заключение.

Несмотря на то, что в последнее время появилось много сообщений о том, что рак яичка, возможно, имеет пренатальную этиологию (особенно это связано с гиперэстрогенией), вопрос об этиологии этой нозологической формы остается открытым для изучения. Сегодня установленными факторами риска могут считаться возраст от 15 до 50 лет, принадлежность к белой расе, крипторхизм в анамнезе, наличие внутрипротоковой неоплазии в ткани яичка, паховые грыжи, гипотрофия яичка и наследственные факторы.

Список литературы.

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents Vol VII (IARC Scientific Publication no. 143). IARC:Lyon 1997.

2. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Testicular Cancer - UK. London, CRC (1998).

3. Davies JM. Testicular cancer in England and Wales: some epidemiological aspects. Lancet 1981, ii:928-931

4. Coleman MP, Esteve J, Damiecki P, Arslan A, Renard J: Trends in Cancer Incidence and Mortality (IARC Scientific Publication no. 121). IARC:Lyon 1993.

5. Forman D, Moller H: Testicular cancer. Cancer Surveys 1994,19/20:323-341.

6. Swerdlow AJ. Dos Santos Silva I, Reid A., et al. Trends in cancer incidence and mortality in Scotland: description and possible explanations. Br J Cancer 1998, 77 (suppl. 7): 1-16.

7. Moller H. Clues to the aetiology of testicular germ cell tumours from descriptive epidemiology. Eur Urol 1993, 23:8-15.

8. Bosl GJ, Vogelzang NJ, Fraley EE, et al. Impact od delay in diagnosis on clinical stage of testicular cancer. Lancet 1981, i: 970-973.

9. Buetow SA. Epidemiology of testicular cancer. Epidemiol Rev 1995, 17:433-449.

10. Adami HO, Bergstrom R, Mohner M. et al. Testicular cancer in nine northern European countries. Int J Cancer 1994, 59:33-38.

11. Forman D, Oliver RTD, Brett AR, et al. Familial testicular cancer: a report of the UK family register, estimation of risk and an HLA Class 1 sib-pair analysis. Br J Cancer 1992, 65:252-262.

12. Heimdal K, Olsson, H, Tretli, S, et al. Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br J Cancer 1996, 73:964-969.

13. Nicholson PW, Harland S. Inheritance and testicular cancer. Br J Cancer 1995, 71:421-426.

14. Harland SJ, Nicholson PW. Implications of a hereditary model for testicular cancer. In: Jones WG, Appleyard, I, Harnden, P and Joffe, JK (eds.). Germ Cell Tumours IV. John Libbey, London 1998. pp:17-25.

15. Forman D, Gallagher R, Mшller H, Swerdlow TJ: Aetiology and epidemiology of testicular cancer: report of consensus group. In: Newling DWW, Jones WG (eds.), EORTC Genitourinary Group Monograph 7: Prostate Cancer and Testicular Cancer. Progress in Clinical and Biological Research, 1990, Vol 357. New York: Wiley-Liss. pp: 245-253.

16. The UK Testicular Cancer Study Group: The aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility and exercise. Br Med J 1994, 308:1393-1399.

17. Jorgensen N. et al. Clinical and biological significance of carcinoma of the testis. Cancer Surveys 1990, 9:287-302.

18. Henderson BE, Ross R, Bernstein L. Estrogens as a cause of human cancer. Cancer Res. 1988, 48:246-253.

19. Sharpe RM , Skakkebaek NE. Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract? Lancet 1993,341:1392-1395.

20. Weir HK, Kreiger N, Marrett LD. Age at puberty and risk of testicular germ cell cancer. Cancer Causes Control 1998, 9:253-258.

21. Gallagher RP, Huchcroft S, Phillips N. et al. Physical activity, medical history and risk of testicular cancer. Cancer Causes Control 1995, 66:398-406.