ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

М.Д. Тер-Ованесов, М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Несмотря на длительную историю развития онкохирургии, крайне актуальным, с точки зрения выбора тактики лечения, остается проблема лечения рецидивных опухолей. Особенно остро эта проблема стоит при рецидивах рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, что обусловлено как особенностями роста и метастазирования первичной опухоли, так и характером выполненных ранее вмешательств. Опыт, накопленный отечественными и зарубежными авторами, свидетельствует о том, что при рецидивах кардиоэзофагеального рака именно хирургическое лечение является методом выбора.

Все вышеизложенное позволяет отметить высокую актуальность совершенствования методологии повторных операций с учетом технических особенностей резекционного и реконструктивного этапов.

По определению Н.Н. ПЕТРОВА, "рецидивы - это разрастания опухолевой ткани, возникающие на том самом месте, где располагалась первичная опухоль:из неудаленных или неразрушенных частиц опухолевой тканей, уцелевших на месте, в ближайших лимфопутях или лимфоузлах после удаления : первичного опухолевого очага". Таким образом, к рецидивам рака желудка следует относить все опухолевые узлы, выявляемые после выполнения радикальных вмешательств как в зоне реконструированного желудочно-кишечного тракта, так и в области ложа удаленного органа. Причем с учетом развития методологии "превентивной расширенной лимфодиссекции" возникновение рецидивной опухоли в регионарных лимфатических узлах, подлежащих удалению с учетом путей лимфооттока, следует рассматривать как "локорегионарный рецидив заболевания".

В основу исследования положены результаты лечения 144 пациентов, находившихся в торакоабдоминальном отделении РОНЦ РАМН за период с 1981 по 1995 гг. по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака. Из общего числа наблюдений 28 пациентов были ранее оперированы в РОНЦ РАМН, 116 пациентам операции произведены в других лечебных учреждениях. Следует отметить, что частота рецидивов кардиоэзофагеального рака среди пациентов, ранее оперированных в РОНЦ РАМН, составила лишь 4%.

Среди пациентов преобладали мужчины - 104 (72,2%). Соотношение мужчин и женщин составило 2,6:1, что соответствует аналогичному показателю для первичного рака кардиоэзофагеальной зоны. Возраст пациентов - от 27 до 82 лет. Преобладал возрастной интервал от 50 до 59 лет. Средний возраст в мужской группе составил 59 лет, а в женской 57 лет.

При прочих равных условиях наибольшее значение в возникновении рецидива имеют объем оперативного вмешательства и хирургический доступ. Из всей группы 93 пациентам ранее были выполнены проксимальные резекции чрезбрюшинным доступом. Среди 43 больных с рецидивами в анастомозе после гастрэктомии у 34 операция была выполнена абдоминальным доступом, и лишь у 9 - чресплевральным. Следует отметить, что чрезбрюшинная проксимальная резекция была выполнена лишь пациентам, оперированным в других лечебных учреждениях, что, с учетом развития рецидива, свидетельствует о неадекватности объема хирургического вмешательства.

Таким образом, несмотря на то, что проксимальные резекции выполнялись при меньшем объеме органного поражения, чем гастрэктомии, рецидив в анастомозе после них встречался чаще.

Комбинированные вмешательства ранее были выполнены лишь у 33 пациентов (22,9%). Сравнительно небольшое количество больных с рецидивами после комбинированных вмешательств может быть связано с более широким объемом удаляемых тканей, особенно на путях лимфооттока.

С учетов данных рентгено-эндоскопического исследования мы разделяем тип роста рецидивной опухоли на экзофитную - 36 (25%) пациенток, эндофитную - 49 (34%) больных и смешанную 59 (41%) больных. Значительное преобладание эндофитных и смешанных опухолей, характеризующихся значительным распространением подслизистой инфильтрации, видимых шире границ опухоли, свидетельствует о высокой злокачественности процесса в этих наблюдениях и косвенно отражает характеристики рецидивной опухоли.

Максимальное количество рецидивов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка диагностировано в 1-ый год после операции - у 58 (40,3%) больных; в сроки от 1 года до 2 лет - у 35 (24,3%) пациентов, от 2 до 3 лет - у 22 (15,2%) больных, от 3 до 4 лет - у 14 (9,7%) больных, от 4 до 5 лет - у 6 (4,2%) больных, в сроки свыше 5 лет - у 9 (6,2%) больных. Таким образом, с учетом сроков возникновения рецидивов после хирургического лечения можно выделить две группы:

1) ранний рецидив (до трех лет) - 115 больных;
2) поздний рецидив (более трех лет) - 29 больных.
Основным методом лечения рецидива кардиоэзофагеального рака был хирургический: повторные операции выполнены у 102/144 (70,8%) больных, в том числе у 65 - радикальные. Резектабельность составила 45,1% по отношению ко всем госпитализированным и 63,7% по отношению к оперированным больным.

Паллиативные шунтирующие вмешательства были выполнены 15 (14,7%) пациентам, т.е. почти у каждого седьмого больного.

Эксплоративные вмешательства были произведены 22 (21,5%) пациентами и объяснялись либо распространенностью опухолевого процесса, либо тяжестью сопутствующей патологии.

При рассмотрении вопроса о локализации рецидивного злокачественного процесса необходимо учитывать объем ранее перенесенного вмешательства. С учетом особенностей местного роста и метастазирования мы различали следующие локализации опухолевого процесса:

1. После проксимальной резекции желудка:

а) поражение пищеводно-желудочного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода;
б) субанастомотическое расположение опухоли без вовлечения пищеводно-желудочного анастомоза;
в) тотальное поражение оставшейся части желудка.
2.После гастрэктомии:

а) поражение пищеводно-кишечного анастомоза с инфильтрацией или без инфильтрации пищевода.
После проксимальной резекции желудка и гастрэктомии закономерным является поражение пищеводного анастомоза (пищеводно-желудочное соустье - 95 случаев, пищеводно-кишечное - 40 случаев), что в большинстве случаев, особенно при возникновении рецидива в ближайшие сроки после операции, следует объяснять неадекватностью объема вмешательства по поводу первичного заболевания. Лишь в 9 случаях имела место субанастомотическая локализация опухоли в дистальной культе желудка.

Особенности лимфогенного метастазирования рецидивов кардиоэзофагеального рака во многом определяются характером предшествующего вмешательства с учетом объема выполненной лимфодиссекции. Закономерным как для первичного кардиоэзофагеального рака, так и для рецидивов является метастазирование в лимфатические коллекторы по обе стороны диафрагмы.

Опыт торакоабдоминального отделения показывает, что принципиальное применение абдоминоторакального доступа при хирургическом лечении первичного кардиоэзофагеального рака с обязательной резекцией не менее 5-6 см непораженного пищевода от проксимальной границы опухоли и выполнение лимфодиссекции в объеме D4 достоверно уменьшает число местных рецидивов в 4 раза.

Морфологические характеристики рецидивов кардиоэзофагеального рака с поражением пищеводных соустий и распространением инфильтрации на пищевод свидетельствуют о том, что при планировании хирургического лечения оптимальным является комбинированный абдоминоторакальный доступ по VI или VII межреберью слева.

Комбинированный доступ из срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии по V межреберью необходим при локализации и распространении рецидивной опухоли на среднюю треть пищевода с целью адекватной его резекции и выполнения верхнемедиастинальной лимфодиссекции.

Всем больным были выполнены повторные операции различного объема. Характер повторных вмешательств, главным образом, определяется вариантом первой операции и степенью распространенности опухолевого процесса. 50 больным выполнена экстирпация оставшейся части желудка с резекцией пищевода, 15 больным - экстирпация пищеводно-кишечного анастомоза.

Распространение опухолевой инфильтрации на прилегающие структуры не являлось сдерживающим моментом при решении вопроса о возможности выполнения атипичной операции: комбинированные резекции выполнены 59 из 65 больных, причем у 51 пациента (86,4%) возникла необходимость выполнения мультиорганных резекций.

Реконструктивный этап после повторных вмешательств с высокой резекцией пищевода характеризуется значительным разнообразием способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта, однако, на наш взгляд, оптимальными являются три варианта, каждый из которых имеет свои четкие показания:

1) после экстирпации культи желудка и резекции пищевода у 31 пациента использовалась петлевая пластика тонкой кишкой, во второй группе у 9 больных применялась пластика Roux-en-Y, в третьей группе у 10 пациентов использовался изоперистальтический сегмент толстой кишки;
2) у пациентов с перенесенной ранее гастрэктомией в интересах реконструктивного этапа отмечались различия объема резекции анастомозированной петли тонкой кишки: у 9 из 15 пациентов пищевод анастомозировали с непересеченной петлей тонкой кишки, у 3 больных восстанавливали непрерывность пищеварительного тракта по Ру, и еще у 3 больных для пластики использовали сегмент толстой кишки.
Показатели операбельности и резектабельности в различные периоды деятельности отделения имели существенные отличия. Показатель операбельности за весь период с 1981 по 1995 гг. составил 70,2%. В группе оперированных больных резектабельность составила 63,7%. И если в первый период работы отделения этот показатель был равен 55,6% (25 из 45 больных), то во второй период он увеличился до 70,8% (40 из 57).

В группе больных, перенесших пробные и паллиативные хирургические вмешательства, наоборот, отмечается динамика в сторону уменьшения пробных и увеличения паллиативных шунтирующих операций, направленных в основном на купирование наиболее тягостного симптома - дисфагии и улучшение социально-психологического состояния пациентов.

Таким образом, отработка методологии выполнения повторных вмешательств по поводу рецидивов кардиоэзофагеального рака способствовала значительному смещению акцентов в течение второго периода хирургической деятельности с увеличением показателей операбельности и резектабельности.

Самые высокие показатели операбельности отмечены после операции чрезбрюшинной проксимальной резекции желудка. Они составили 80,6% (75 из 93 больных). Резектабельность после операции чрезбрюшинной гастрэктомии составила 72,2% (13 из 18 больных). При рецидивах опухоли после операции типа Гэрлока и чресплевральной гастрэктомии отмечена меньшая частота операбельности и резектабельности.

При раннем рецидиве кардиоэзофагеального рака возможности радикального хирургического лечения ограничены. Из 115 больных, госпитализированных в клинику, оперированы 76 (66,0%), из них только у 43 удалось выполнить радикальную операцию. Таким образом, резектабельность по отношению к госпитализированным больным составила лишь 37,4%, а по отношению к оперированным - 56,6%. Столь низкие показатели операбельности и резектабельности в этой группе связаны с биологическими особенностями опухоли, в частности выраженным инфильтративным ростом с вовлечением окружающих структур и ранним метастазированием.

При позднем рецидиве кардиоэзофагеального рака показатели хирургического лечения лучше. Так из 29 госпитализированных пациентов оперированы 26 (89,7%), причем у 22 человек удалось выполнить радикальную операцию. Показатели резектабельности составили 75,9% по отношению к госпитализированным и 84,7% - по отношению ко всем оперированным больным.

Самая высокая резектабельность отмечена при экзофитной форме роста рецидивной опухоли - 73,0% (19 из 26 больных). Самые низкие показатели отмечены при смешанной форме роста рецидивной опухоли. Хотя операбельность составила 71,2%, возможность выполнения радикальной операции была значительно ограничена, а резектабельность по отношению ко всем оперированным больным составила 57,1%, а по отношению к госпитализированным - лишь 40,7%.

Из 102 оперированных по поводу рецидива кардиоэзофагеального рака больных осложнения после операции возникли у 30 (29,4%) человек, из них умерли 10, что составило 9,5% к общему числу оперированных. Наиболее высокий процент послеоперационных осложнений (33,8%) отмечался после радикальных вмешательств. После паллиативных вмешательств частота осложнений составила 26,6%, а после пробных - 18,8%.

Анализ полученных результатов показал, что ведущее место в структуре послеоперационных осложнений заняли функциональные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В серии операций по поводу рецидивных опухолей кардиоэзофагеальной зоны хирургические осложнения встречаются значительно реже, чем функциональные. Это связано с анатомичностью оперирования и детальной отработкой техники выполнения вмешательств.

Внедрение усовершенствованных погружных антирефлюксных пищеводных анастомозов, а также успехи анестезиологии и реаниматологии во второй период деятельности отделения (1988-1995 гг.) значительно уменьшили частоту послеоперационных осложнений и летальности. За этот период частота несостоятельности швов пищеводных соустий снизилась до 2,5%.

Из 65 больных, которым были произведены повторные радикальные вмешательства, в послеоперационном периоде от различных осложнений умерли 7 человек (10,7%).

Из 58 пациентов, переживших радикальные вмешательства различного объема, 31 пациент умер в различные сроки от прогрессирования основного заболевания или от других соматических заболеваний. Одногодичный рубеж пережили 53 пациента. Средняя продолжительность жизни радикально оперированных пациентов составила 32,8 месяцев. Самый длительный срок наблюдения за больной после повторной операции - 10 лет. 5-летняя актуариальная выживаемость среди 65 оперированных больных, рассчитанная по таблицам дожития Cutler-Ederer, составила 24,6%.

При анализе отдаленных результатов радикального хирургического лечения в зависимости от сроков развития рецидива опухоли получены следующие данные: 44 больных имели ранний и 21 - поздний рецидив. Один больной из первой группы выбыл из-под наблюдения через 11 месяцев. Из 43 больных с ранними рецидивами до одного года умерли 7 человек. Среди больных с поздними рецидивами после радикальных операций до одного года умерли 5 из 21 больного.

Из 31 больного с ранним рецидивом опухоли трехлетний период прожили 7 пациентов (32,1%). Из 16 больных с поздним рецидивом 3 года пережили 9 пациентов (55,4%). В этом промежутке времени отмечается более благоприятное течение заболевания у пациентов с поздним появлением рецидива, хотя эти различия статистически недостоверны. Результаты 5-летней выживаемости не зависят от времени возникновения рецидива и составляют приблизительно одинаковое количество больных: 23,6% при раннем рецидиве и 25,6% - при позднем.

Из 15 больных, которым была выполнена паллиативная операция, в послеоперационном периоде умер 1 больной. Причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии. Из оставшихся 14 больных дальнейшая судьба 2 больных неизвестна. Остальные пациенты умерли от прогрессирования опухолевого процесса в сроки до 2 лет. Средняя продолжительность жизни у больных с паллиативными операциями составила 7 месяцев.

Улучшение качества жизни убедительно свидетельствует о целесообразности применения шунтирующих операций у больных с нерезектабельной формой рецидива кардиоэзофагеального рака и является альтернативой наложению кишечных свищей. В связи со сложностью выполнения шунтирующих операций, требующих навыка формирования высокого пищеводного соустья, часто выше дуги аорты, выполнение этих операций оправдано только в условиях специализированных клиник, располагающих опытом подобных вмешательств. Средняя продолжительность жизни после эксплоративных вмешательств равна 3,4 месяца.

Таким образом, радикальные операции при рецидиве кардиоэзофагеального рака позволяют не только избавить больных от тяжелых проявлений заболевания, но и увеличить продолжительность жизни. В ряде случаев возможно полное излечение больных. В целом, после отработки показаний и методологии выполнения повторных вмешательств отдаленные результаты приближаются к результатам хирургического лечения первичных опухолей кардиоэзофагеальной зоны.

Паллиативные шунтирующие операции обеспечивают лучшее качество жизни по сравнению с гастро-(еюно-)стомией и являются операциями выбора при технически неудалимых и диссеминированных рецидивных опухолях.