ОТ СВЕРХРАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ ДО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ

Д.Д. Пак

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

источник RosOncoWeb.Ru

Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Рассматривая развитие методов хирургического лечения рака молочной железы в историческом аспекте, можно разделить его на шесть периодов:

до 1867 г.: местное иссечение опухоли.
1867-1875 гг.: удаление всей молочной железы и подмышечных лимфатических узлов (Moore).
1875-1882 гг.: удаление молочной железы вместе с грудной фасцией и подмышечными лимфатическими узлами. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
радикальная стандартная мастэктомия (Halsted W., 1889; Meyer W., 1894).
сверхрадикальная мастэктомия. Удаление молочной железы с подключичными, подмышечными, подлопаточными, парастернальными, медиастинальными и надключичными лимфатическими узлами и клетчаткой (Urban J., 1951; Wangensteen O., 1952, и др.) Фактически данную операцию хирурги теперь не применяют.
Расширенная радикальная мастэктомия. Молочную железу удаляют с подключично-подмышечной, подлопаточной клетчаткой единым блоком вместе с парастернальными лимфатическими узлами (Margottini M., Bucalossi P., 1949; Veronesi U., 1962; Холдин С. А., 1955; Баженова А. П., 1961, и др.).

Радикальная модифицированная мастэктомия (Patey D., Dyson W., 1948; Madden, 1973).
К органосохраняющим операциям относятся:

секторальная резекция молочной железы;
секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией;
секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов;
субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75% до 90% ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки.
Первым хирургом, начавшим удалять не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы был Marcus Aurelius Severinus (1958-1656 гг.)

Le Dreen (1685-1770 гг.), вопреки господствовавшему в то время учению Galen, признавал рак молочной железы заболеванием вначале местным, но в дальнейшем распространяющимся по лимфатическим путям. Он впервые показал пути регионарного распространения рака молочной железы.

Таким образом, первая попытка радикальной мастэктомии с удалением регионарных лимфатических узлов насчитывает более 350 лет. Однако прошло еще 250 лет, прежде чем радикальная операция получила четкие обоснования, которые были сформулированы Charles H., Moore в 1867 г. Высказанные им положения не потеряли интерес и в настоящее время:

"недостаточно удалить только опухоль или какую-либо часть железы, в которой располагается опухоль; рак молочной железы требует тщательной экстирпации всего органа";
"попытка сохранения кожи, которая в какой-либо степени повреждена, является, быть может, наиболее пагубной ошибкой";
"при выполнении операции желательно избежать не только нарушения целостности опухоли, но и ее обнаружения";
"пораженные подмышечные лимфатические узлы должны быть удалены одномоментно с молочной железой без пересечения отводящих лимфатических путей".
Эти идеи не сразу получили распространение, но уже через три года (1870) Lister внес существенное улучшение в методику удаления подмышечных лимфатических узлов, предложив пересекать грудные мышцы для более тщательного удаления клетчатки подмышечной впадины.

Volkmann (1875) оперировал 33 больных, причем у 22 из них, помимо ампутации молочной железы с кожным покровом и грудной фасцией, удалил и подмышечную клетчатку с лимфатическими узлами по ходу подкрыльцовой вены. Volkmann считал нерациональной попытку удаления надключичных метастазов, так как, по его мнению, у таких больных, несомненно, уже имеется поражение отдаленных органов.

Наряду с подобными прогрессивными направлениями в то время в развитии хирургии рака молочной железы, можно отметить и скептическое отношение к этому методу лечения.

Так, по данным Monro, по истечении двух лет после хирургического лечения лишь 4 из 60 больных наблюдались без признаков рецидива, по данным Scarpa - 3 больных из 100 были излечены, а по данным Boyer лишь 4 из 100. McFarland ни в одном случае из 48 не добился стойкой ремиссии.

Послеоперационная летальность в те времена достигала довольно высоких цифр, например, у James Paget (1853) она составила 10%. У Winiwarter из прославленной клиники Бильрота только у 4,7% больных наблюдалось трехлетнее выздоровление, а у 82% вскоре наступил местный рецидив. Трехлетнее выживание без рецидива считалось тогда критерием полного выздоровления.

Упомянутые выше труды подготовили условия для выработки в конце XIX века рациональных, научно обоснованных способов хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, что привело к созданию современного метода радикальной мастэктомии.

Сложность проблемы связана с тем, что даже современные концепции клинического развития рака молочной железы не могут полностью объяснить многообразие клинических проявлений и течения опухолевого процесса в том или ином конкретном случае. Другими словами, пока еще нет условий для научного обоснования долгосрочного прогноза клинического течения рака молочной железы у конкретного больного, исходя из которого можно было бы спланировать адекватное лечение.

Огромный клинический опыт позволяет констатировать различную степень агрессивности развития узловых или инфильтративно-отечных форм рака молочной железы, выявлять особенности клинического течения и различной химиогормональной чувствительности пред- и постменопаузального рака. Однако до конца раскрыть причинно-следственную связь этих явлений и обосновать патогенетическое лечение с научных позиций сегодня не всегда удается.

Анализ существующих научных концепций развития рака молочной железы выявляет несомненный прогресс в понимании сути сложных биологических явлений. Так, Холстед одним из первых в 1884 г. выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железы от первичной опухоли через коллектор в регионарных подмышечно-подключичных и надключичных лимфатических узлах. Такое понимание поэтапного распространения процесса позволило ему разработать классическую радикальную мастэктомию с удалением лимфатического аппарата с обеими грудными мышцами, которая распространилась на все континенты и заняла доминирующее положение на многие десятилетия.

Mc Donald (1966), развивая теорию биологического предетерминизма, в качестве основного биологического фактора, характеризующего темп роста опухоли молочной железы, определил время ее удвоения. Оно может колебаться в широком диапазоне - от 23 до 209 дней. При агрессивном течении время удвоения составляет всего 23 дня и необходимы 2 года, чтобы опухоль достигла размера 1 см в диаметре, когда она становится клинически определяемой. Дальнейшее ее развитие происходит значительно быстрее, при этом возрастает вероятность возникновения регионарных и отдаленных метастазов.

Mc Donald считает, что рак молочной железы - это биологическая система, устойчивая к любым внешним воздействиям против нее, поэтому любые лечебные мероприятия не могут оказывать существенного влияния на биологическое запрограммированное течение.

Г. Фишер (1977) рассматривает рак молочной железы как системное заболевание, полагая, что в момент клинического проявления опухоль размером 1 см в диаметре уже прошла в своем развитии от 30 до 40 циклов удвоения, что является достаточным для генерализации процесса. Изучение 10-летней выживаемости, казалось бы, доказывает справедливость концепции системного заболевания, так как ? больных, имевших регионарные метастазы, погибли после хирургического лечения, что делает необходимым применение адъювантной химиотерапии.

Оценка биологических критериев, таких как кинетика роста опухоли и способность к раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию, степень распространенности опухолевого процесса не всегда возможна с помощью существующих диагностических методов.

Независимо от Холстеда, аналогичную методику радикальной мастэктомии самостоятельно разработал Willy Meyer (1894), который предлагал обязательно включать в единый блок и малую грудную мышцу. К 1901 г. он выполнил по своему способу 44 мастэктомии и добился у 25% больных трехлетней безрецидивной выживаемости, что для того времени можно было считать значительным достижением.

Разработанная Halsted и Meyer радикальная мастэктомия сравнительно быстро получила признание и стала основным видом хирургического лечения рака молочной железы.

Впоследствии, исходя из теории поэтапного распространения рака и с учетом частного появления местных рецидивов и развития метастазов в не удаленных группах регионарных лимфатических узлов, были разработаны расширенные операции не только с удалением подключично-подмышечных, но и парастернальных, надключичных и даже медиастинальных лимфатических узлов (Halsted W., 1907, Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951, Холдин С.А., Дымарский Ю.Л., 1975). Однако, вследствие высокой летальности (8-10%) и явно недостаточной эффективности такие варианты хирургических вмешательств не нашли широкого применения. Кроме того, в случае наличия метастазов выше ключицы распространение опухоли оказывалось настолько значительным, что иссечение надключичных лимфатических узлов было не в состоянии его ограничить или задержать.

Интерес, предъявляемый до настоящего времени к парастернальной группе лимфатических узлов, не случаен, поскольку при локализации опухоли во внутренней половине молочной железы поражение их метастазами выявляется в 10-40% случаев. Существует несколько методик выполнения расширенной радикальной мастэктомии.

Интраплевральный способ. Молочную железу выделяют одним блоком с подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой и лимфатическими узлами вместе с костно-хрящевой частью передней грудной стенки с включением клетчатки, лимфатических узлов внутригрудных сосудов и париетальной плевры.

Экстраплевральный способ используют до настоящего времени. На первом этапе выполняют типичную радикальную мастэктомию Холстеда. В I-ом межреберье выделяют, перевязывают и пересекают внутригрудные сосуды. Ножом отсекают II-V реберные хрящи от края грудины. Пересеченные хрящи ребер оттягивают крючками кверху и одновременно удаляют клетчатку, лимфатические узлы и внутригрудные сосуды. Отсеченные реберные хрящи приближают к грудине и отдельными швами фиксируют к ней.

На VIII международном противораковом конгрессе, состоявшемся в 1962 г. в Москве, и на IХ международном противораковом конгрессе, проходившем в 1966 г. в Токио, расширенная радикальная мастэктомия получила признание как новое принципиально более радикальное вмешательство при раке молочной железы, и была признана целесообразность выполнения расширенных оперативных вмешательств при локализации опухоли в центральном и медиальных отделах молочной железы. Особо отмечено, что метастазы в парастернальные лимфатические узлы значительно ухудшают прогноз.

В нашей стране С.А. Холдин явился инициатором вмешательств на парастернальном лимфатическом коллекторе при радикальной мастэктомии.

В 60-х годах расширенные радикальные мастэктомии выполняли при всех, в том числе и при IIIБ стадиях рака. В дальнейшем их стали проводить только при сравнительно ранних формах рака: I, IIА и IIIА стадиях, а также IIБ стадии. Из 289 больных, у которых было произведено раскрытие парастернальной зоны, осложнения отмечены у 51 (17,6%) больной. Из них у 17 больных развился пневмоторакс, у 5 - перихондрит, у остальных - нагноение раны и расхождение швов (А.П. Баженова).

В последние годы применение эндоскопического метода удаления парастернальных лимфатических узлов - экстраплевральный способ парастернальной диссекции - используют крайне редко. Кроме того, лучевая обработка парастернальной зоны по эффективности не уступает оперативному удалению.

В связи с эволюцией методов лучевого и лекарственного воздействий, которые могут оказать не только паллиативное влияние на опухолевый процесс, но и способствовать радикальному излечению, к хирургическим методам лечения рака этой локализации предъявляются иные требования.

Кроме того, продолжительность жизни значительного числа онкологических больных в настоящее время уже не может удовлетворять больного и общество, что отражает действительные успехи онкологической службы. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению.

В последние два десятилетия наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. Отход от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики можно объяснить следующими причинами (Баженова А.П. и др., 1985; Семиглазов В.Ф. и др., 1992; Mossett C. et al., 1988; Amalric R. et al., 1989; Debniak B., 1997; Rissanen T., 1998):

увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы;
созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием;
пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса;
совершенствованием инструментальной диагностики.
К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией.

Если ограничение объема операции поначалу было редким и чаще всего вынужденным из-за отказа больных от калечащей мастэктомии или тяжелых сопутствующих заболеваний, то в последующем подобные хирургические вмешательства стали производить чаще и в основном из косметических соображений и связанной с ними психологической и социальной реабилитацией больных. По мере накопления подобных наблюдений и получения удовлетворительных результатов стали искать теоретическое обоснование правомочности таких операций.

Уже в 1972 г. в США при раке молочной железы мастэктомию по Холстеду выполняли у 50% больных, а по Пейти - у 30% пациенток; в 1981 г. число операций по Холстеду сократилось до 30%, а по Пейти возросло до 73% (Urban J., 1988).

В Великобритании в 1986 г. анкетный опрос 287 врачей, оперирующих на молочной железе, показал, что при I и II стадиях рака они отказались от мастэктомии по Холстеду и в 64% случаев выполняют экономные операции.

На территории бывшего СССР внедрение функционально-щадящих и экономных операций происходило менее интенсивно. Еще на III Всероссийском съезде онкологов в Омске (1980 г.) ряд авторов продолжали считать оптимальной операцией при I стадии рака мастэктомию по Холстеду, а проведение экономных хирургических вмешательств находили нецелесообразным.

В МНИОИ им. П.А. Герцена операцию по Пейти и Маддену стали производить с 1968 г., и если в 1980 г. на долю этих вариантов мастэктомии приходилось 17% оперированных больных, то в 1989 г. этот показатель возрос до 62%, а число операций по Холстеду снизилось за этот же период с 69% до 8%.

Дать оценку эффективности экономным операциям, особенно органосохраняющим, долгое время представлялось затруднительным из-за разнообразия терминологии хирургических вмешательств, значительного числа вариантов лечения, неоднородности степени распространения процесса и недостаточного числа наблюдений у отдельных авторов. В одной из первых представительных публикаций (Н. Stegner, 1975) собраны данные о 2572 больных с I и II стадиями, лечившихся до 1972 г. Показано, что при экономных операциях с последующей лучевой терапией 5-летняя выживаемость больных составила от 50-56%. При обсуждении этих данных на специальном симпозиуме в Страсбурге в 1972 г. они не получили положительной оценки.

В последующем появились более обнадеживающие результаты. В публикации R. Clark et al. (1987) за период с 1958 по 1984 гг. среди 1504 больных с I и II стадиями рака молочной железы органосохраняющие операции с послеоперационной лучевой терапией позволили получить при хорошем косметическом эффекте 5-летнюю выживаемость у 84% больных, 10-летнюю - у 72%, 15-летнюю - у 56% и 20-летнюю - у 43% пациенток. Полученные результаты оказались не хуже, чем после радикальных операций. В публикации Е. Montague с соавт. (1984) приведены одинаковые 10-летние результаты в 2 группах больных с I и II стадиями рака молочной железы: у 345 женщин после органосохраняющих операций и лучевой терапии и у 728 - после радикальной мастэктомии. Местные рецидивы наблюдались у них примерно одинаково часто: в 4,9% и 5,6% случаев.

Рандомизированные клинические исследования, проведенные в Италии, США, Франции и Англии в 70-80-х гг. при I и II А стадиях рака молочной железы, показали почти одинаковую эффективность органосохраняющего лечения в объеме секторальной резекции железы с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией 60 Гр и мастэктомии по Холстеду. В итальянском исследовании 10-летняя безрецидивная выживаемость больных оказалась одинаковой при органосохраняющем лечении (77%) и мастэктомии по Холстеду (76%).

В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили широко применять органосохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы.

Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицентричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций.

Опыт применения органосохраняющих операций в МНИОИ им. П.А. Герцена показал, что 5-ти и 10-ти летние результаты лечения больных с начальными и местно-распространенными формами рака молочной железы не отличаются от лечения аналогичных групп пациенток с использованием радикальной мастэктомии. Эти результаты позволили высказать мнение о том, что увеличение злокачественной опухоли в молочной железе как источника метастазирования и понятие радикальности операции становятся условными, поэтому объем оперативного вмешательства не имеет решающего значения на этапах комбинированного лечения. Этот вывод подтверждается концепциями J. MacDonald (1966) и В. Fisher (1977).

Научный прогресс в онкомаммологии, внедрение высокоточных диагностических методов и эффективных методов лучевой и химиогормонотерапии, а также более глубокое раскрытие клинико-биологических свойств опухоли позволят в XXI веке лечить больных раком молочной железы с использованием щадящих операций, сохраняя символ женственности.

Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера.