Головная боль напряжения

Т.Г. Вознесенская, А.М. Вейн

Кафедра неврологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова

URL

Головные боли напряжения (ГБН) являются наиболее распространенной формой головных болей. Ранее для обозначения ГБН существовало много синонимов. Их называли стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, простыми, головными болями напряжения мышц скальпового апоневроза, "невротической каской". В настоящее время во всем мире принят термин "головная боль напряжения" и использовать старые названия не рекомендуется.

ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса.

Психическое напряжение может сопровождаться повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц. Напряженные мышцы спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения.

Далеко не все реагируют на стресс головной болью, для этого надо иметь особую личность со склонностью к фиксации на своих соматических ощущениях и невротическим реакциям. Помимо личностных особенностей большую роль играет и специфика функционирования мозга с повышенной активностью болевых церебральных систем и недостаточностью противоболевых механизмов.

Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. Головные боли подобного характера могут возникать практически в любом возрасте. Несколько чаще ГБН страдают женщины.

Критерии ГБН

Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН.

- Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин. до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.

- Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны.

- По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей - "голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками".

- Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы несомненно ухудшается.

- На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: свето- и звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. Однако у больных с тяжелым течением хронических ГБН на высоте болевого приступа сопровождающие боль симптомы могут присутствовать одновременно.

Интенсивность головной боли при ГБН весьма вариабельна и может колебаться от 2 до 8 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, а 10 баллов - сверхинтенсивной боли. Обычно интенсивность головной боли оценивается большинством пациентов с ГБН в 4 - 6 баллов.

К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно. Результаты наших исследований показали, что наибольшие отличия наблюдаются в группах больных с ГБН, при которых головные боли наблюдаются менее 10 и более 20 дней в месяц. При этом в первом случае эпизодические ГБН имеют менее тяжелое течение - интенсивность головной боли по десятибалльной визуальной аналоговой шкале обычно не превышает 4 баллов. При этом типе головных болей лидируют тревожные расстройства. Во второй группе с хроническими ГБН, с частотой головной боли более 20 дней в месяц, первостепенное значение в развитии болевого синдрома имеет депрессия. Хронические головные боли всегда интенсивнее, больные оценивают их в 5 - 6 баллов и более, как правило, эти боли нарушают социальную активность больных, снижают их работоспособность, ухудшают качество их жизни. Нередко эти больные из разряда амбулаторных переходят в разряд стационарных пациентов.

Как эпизодические, так и хронические ГБН разделяются на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальных мышц. Выделение подгрупп прежде всего необходимо для адекватного выбора терапевтической тактики.

Причины ГБН

Широкая распространенность ГБН в популяции имеет свое объяснение. Она прежде всего обусловлена многочисленными причинами, ее вызывающими. Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, маскированной форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются жалобы на повышенную раздражительность, постоянное чувство усталости, быструю утомляемость, нарушенные сон и аппетит. Собственно депрессивная симптоматика бывает скрыта за этим кругом жалоб. Можно порекомендовать практическому врачу у всех пациентов с хроническими болями любой локализации прежде всего искать депрессию. Этому может помочь целенаправленный расспрос и применение анкет, выявляющих депрессию. Наиболее распространены анкеты Бека и Гамильтона.

К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц при антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, пишущей машинкой, вождение автомобиля, работа с мелкими деталями. При этом в напряженном состоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шейные мышцы. Могут играть роль и длительно сохраняющиеся неудобные позы во время сна, особенно в ситуации глубокого сна, вызванного употреблением алкоголя или снотворных.

Весьма значительную роль среди причин ГБН играет лекарственный фактор. Так, избыточный длительный прием анальгетиков (более 45 граммов аспирина или его эквивалентов в месяц) может стать причиной ГБН. Это же касается и избыточного приема транквилизаторов. Существенно, что длительный прием как анальгетиков, так и транквилизаторов может индуцировать не только усиление болей и переход их в хронические, но и развитие депрессивного состояния. Считается, что индуцированная анальгетиками головная боль появляется после трехмесячного злоупотребления ими.

Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов. Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.

К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, можно отнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, работу в ночное время, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение.

Клиническая картина ГБН

Клиническая картина ГБН практически всегда полиморфна и редко проявляется исключительно головными болями. Кроме головных болей у больных наблюдаются и другие болевые синдромы - это могут быть боли в сердце, животе, шее, спине, суставах. Как правило, боли другой локализации являются хроническими и носят характер психалгий. Очень часто ГБН, особенно хронического характера, сочетаются с выраженными психопатологическими и психовегетативными расстройствами. Среди психопатологических проявлений лидируют тревожно-депрессивные расстройства, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдаться ипохондрические черты личности. Психовегетативные нарушения обычно проявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либо пароксизмальными, либо их сочетанием. Это могут быть колебания артериального давления, тахикардия, гипервентиляционный синдром, типичные или атипичные панические атаки, липотимические состояния, обмороки. У женщин может иметь место синдром предменструального напряжения, во время которого интенсивность головных болей обычно усиливается. Таким образом, достаточно часто тяжесть клинической картины при ГБН определяется не только собственно головными болями, но и коморбидными синдромами. При назначении терапии необходимо учитывать все многообразие клинической симптоматики.

До обсуждения терапии ГБН следует остановиться на мероприятиях профилактического характера. Предотвратить обострения ГБН могут правильный режим дня; умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы и достигая психического релакса; удобные условия работы. Однако к основным методам профилактики относится повышение устойчивости к стрессорным воздействиям.

Подход к лечению эпизодических и хронических ГБН различен

Лечение редких ГБН

При редких эпизодических ГБН, которые не ухудшают качества жизни больного, можно не рекомендовать длительных курсов лечения, а советовать больным купировать головную боль однократным приемом анальгетиков (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, комбинированные анальгетики) или транквилизаторов (диазепам и др.), а также их сочетанием. Можно рекомендовать снимать головную боль однократным приемом мышечного релаксанта тизанидина в дозе 2 мг в сочетании с 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Подобным больным целесообразно проводить периодические курсы нефармакологических методов лечения: расслабляющего массажа головы и воротниковой зоны, постизометрической релаксации, аутогенной тренировки, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии.

Если эпизодические ГБН нарушают социальную адаптацию больного, необходимо проведение курсового фармакологического лечения. Возможно назначение атипичных бензодиазепинов: клоназепам в дозе 0,001 г 2 раза в день или алпрозалам по 0,25 мг 3-4 раза в день в течение месяца. Дозы следует наращивать постепенно и вести больного на минимальных индивидуально подобранных эффективных дозировках. Курс лечения бензодиазепинами не желательно продлевать более 1 мес., учитывая, что к этим препаратам может развиться привыкание. При отмене препарата дозы следует снижать крайне медленно, чтобы не вызвать синдрома отмены.

Достаточно эффективны месячные курсы мышечных релаксантов: тизанидина по 4 мг в сутки (дозу следует принимать либо однократно на ночь, либо по 2 мг утром и вечером); толперизона 150-450 мг в сутки. Одновременно назначают нефармакологические методы лечения, помимо упомянутых весьма эффективны курсы психотерапии. Цель психотерапии - повысить стрессоустойчивость пациента, помочь ему разобраться в своих жизненных проблемах, снизить фиксацию внимания на болевых ощущениях, повысить социальную адаптацию, научить методам психической релаксации. Хороший лечебный эффект дает метод биологической обратной связи с использованием электромиографической визуализации мышечного тонуса перикраниальных мышц. Во время сеансов биологической обратной связи больной учится произвольно регулировать мышечный тонус, снимать мышечное напряжение, купировать боль.

Лечение хронических ГБН

Лечение хронических ГБН - задача более сложная. Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Международная ассоциация по головным болям рекомендует назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА), в частности амитриптилина, в дозе не менее 75 мг в сутки длительное время - 2-3 мес. Две трети дозы лучше назначать на ночь. Дозу следует наращивать постепенно, начиная с четверти таблетки в день и увеличивая ее вдвое каждые 3 дня, также медленно следует и прекращать прием препарата, чтобы избежать синдрома отмены. Однако при назначении ТЦА врач практически всегда сталкивается с плохой переносимостью препарата из-за выраженных побочных явлений, что весьма затрудняет или делает вовсе невозможным проведение полноценного курса лечения.

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране (СИОЗС). Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА, при этом они лишены многочисленных побочных явлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин. Наши исследования показали высокую эффективность флуоксетина, назначаемого в дозе 1 капсула в сутки (20 мг) в течение не менее 2 мес.

Также высокая эффективность обнаружена у тетрациклического норадренергического антидепрессанта миансерина. Его назначают по 15 мг 2 раза в сутки. Дозу рекомендуется наращивать постепенно. Возможно применение серотонинергического антидепрессанта тианептина по 12,5 мг 3 раза в день.

Неплохо зарекомендовали себя в лечении хронических ГБН и антидепрессанты - обратимые ингибиторы МАО - пиразидол и моклобемид.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается через редукцию депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенциируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотининмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов. Весьма существенно, что антидепрессанты не только купируют ГБН, но и нормализуют психическое состояние пациента и оказывают хороший лечебный эффект в отношении коморбидных синдромов. Хорошо поддаются лечению антидепрессантами панические атаки, синдром предменструального напряжения, нарушения сна, психалгии другой локализации.

При выборе конкретного антидепрессанта врач должен учитывать полиморфизм клинической симптоматики и представленность у того или иного антидепрессанта дополнительных лечебных эффектов: анксиолитического, седативного, гипнотического, антипанического, стимуляторного и т.д. Так, больному с ГБН и тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и противотревожным эффектами (например, амитриптилин, флувоксамин, миансерин). При преобладании депрессивных расстройств и астенических проявлений предпочтительны мелипрамин, флуоксетин, моклобемид, а также ноотропные препараты (пиритинол и др.).

Использование в лечении хронических ГБН исключительно фармакотерапии не оправданно. К лечению антидепрессантами необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж.

Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточными и длиться не менее 3 - 4 мес.

Лечение больных с ГБН, особенно с хроническими ГБН, требует от врача не только знаний, но и терпения. Не всегда первая предложенная больному терапия дает оптимальные результаты, нередко приходится менять тактику лечения и назначать повторные курсы, сочетать фармакологический и нефармакологический подходы. В данной статье мы осветили все возможные подходы к терапии головных болей напряжения. Они достаточно многочисленны и при индивидуальном подборе терапии практически всегда эффективны.

Рекомендуемая литература:

1. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. и др. Боль и обезболивание. М. Медицина. 1997; 277.
2. Вейн А.М., Колосова О.А. и др. Головная боль. М. 1994; 280 с.
3. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В..Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М. 1998; 128 с.
4. Вознесенская Т.Г. Журн. невропатол. и психиатр. 1999; 1.
5. Карлов В.А., Яхно Н.Н. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М. Медицина. 1995; 2:325-37.
6. Колосова О.А., Строчунская Е.Я. Журн. невропатол. и психиатр. 1995; 4:94-6.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов С-П. 1995; 565 с.
8. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgi. 1988; 8 (Suppl. 7).
9. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor... Progress in Drug Research, 1995; 45:167-204.
10. 5-HT mechanisms in Primary Headaches. Ed. Jes Olesen.-P.R.Saxena, Raven Press 1992; 384 c.
11. Olesen J.\\Pain/1991; 46:125-32.

Индекс лекарственных препаратов

Нестероидные противовоспалительные средства -
Кетопрофен: КЕТОНАЛ (Лек)

Миорелаксанты -
Толперизон: МИДОКАЛМ (Гедеон Рихтер)

Ноотропные препараты -
Пиритинол: ЭНЦЕФАБОЛ (Мерк)

Комбинированный ноотропный препарат -
ИНСТЕНОН (Никомед)

Седативный фитопрепарат комбинированного состава -
НОВО-ПАССИТ (Галена А.С.)