Острое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух

А.А. Сединкин, М.Н. Шубин

МНИИ уха, горла и носа Минздрава РФ (дир. - проф. А.И. Крюков)

URL

Острый насморк (острый ринит)
   Острый ринит представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относится к наиболее часто встречающимся как у детей, так и у взрослых. В клинической картине острого ринита различают: 1) острый катаральный ринит; 2) острый катаральный ринофарингит (чаще встречается у детей); 3) острый травматический ринит.
   В этиологии острого ринита ведущее значение имеет общее или местное переохлаждение организма, в результате которого нарушаются защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление общего и местного иммунитета, возникающее после переохлаждения всего тела или его частей (ноги, голова), ведет к активации сапрофитирующих в полости носа бактерий (стафилококков, стрептококков), что приводит к возникновению заболевания. Особенно заболеваемости подвержены люди, не закаленные к резким перепадам температуры, страдающие хроническими заболеваниями, пожилые.
   Вопросы назопатологии. В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии, последовательно переходящие одна в другую: 1) стадия сухого раздражения; 2) стадия серозных выделений; 3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).
   Стадия сухого раздражения часто продолжается несколько часов (реже 1-2 суток). Слизистая оболочка носа при этом гиперемирована и сухая. Больные на этой стадии жалуются на сухость, напряжение, жжение в носу, ощущение царапания, щекотания в носу, глотке и гортани, чихание. Одновременно появляется недомогание, головная боль, температура может повыситься до субфебрильных цифр. Постепенно слизистая оболочка носа начинает набухать, носовые ходы суживаются, затрудняется носовое дыхание, нарушается обоняние, понижается вкусовая чувствительность, появляется закрытая гнусавость. При осмотре полости носа слизистая оболочка носа резко гиперемирована, сухая.
   Стадия серозных выделений характеризуется появлением большого количества прозрачной серозной жидкости, которая пропотевает через стенки сосудов. Затем к серозной жидкости добавляется слизистое отделяемое, обильно продуцируемое бокаловидными клетками в ответ на воспаление. Слизисто-серозное отделяемое содержит хлорид натрия и аммиак, что объясняет появление раздражения кожи в области входа в нос и верхней губы.
   Симптомы первой стадии (сухость, жжение и напряжение в носу) сменяются резкой заложенностью носа, обильным отделяемым, чиханием. При передней риноскопии слизистая носа гиперемирована, резко отечна, с цианотичным оттенком.
   Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания и характеризуется наличием слизистно-гнойных выделений желтовато-зеленоватого цвета. Цвета выделений объясняется добавлением к носовому секрету форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфацитов, отторгнувшегося эпителия. В последующие несколько дней количество секрета уменьшается, постепенно восстанавливается носовое дыхание и обоняние, улучшается общее состояние и спустя 8-14 дней острый насморк заканчивается.
   В некоторых случаях при хорошей иммунорезистенции организма катаральный ринит протекает абортивно за 2-3 дня. У ослабленных больных со сниженными защитными свойствами организма клиническая картина острого ринита затягивается на 3-4 нед с тенденцией перехода в хроническую форму. На выраженность и продолжительность симптомов острого ринита влияет исходное состояние слизистой оболочки: при атрофии слизистой симптомы I и II стадии болезни будут слабее и короче, чем при гипертрофических процессах.
   Во время острого ринита может появиться заложенность ушей, ощущение покалывания и снижение слуха. Это объясняется распространением воспалительных явлений на область устий слуховых труб, в связи с чем нарушается их аэрация, в барабанной полости создается отрицательное давление, барабанные перепонки втягиваются, нарушается звукопередача.
    У детей воспалительный процесс при остром рините распространяется на слизистую оболочку глотки с развитием назофарингита либо опускается еще ниже, захватывая гортань, трахею и бронхи, т.е. носит характер острой респираторной инфекции. Грудные дети в связи с затруднением носового дыхания во время острого ринита отказываются брать грудь, худеют, плохо спят. Часто острый ринофарингит у детей заканчивается острым средним отитом, чему способствует возрастная анатомическая особенность - короткая и широкая (зияющая) слуховая труба, что облегчает заброс в нее патологического содержимого из носоглотки.
   Диагностика. Острый катаральный ринит необходимо дифференцировать с острым специфическим ринитом, который является симптомом инфекционного заболевания - гриппа, дифтерии, скарлатины, коклюша, кори, гонореи и сифилиса. Также острый ринит необходимо дифференцировать от вазомоторного ринита (аллергического или нейровегетативного). Инфекционные заболевания имеют определенную клиническую картину, симптомы же ринита являются вторичными.
   Симптомы острого ринита схожи с клиническими проявлениями острого и обострениями хронического синуситов. В данном случае тщательный сбор анамнеза, а при необходимости - рентгенографическое исследование околоносовых пазух помогают в постановке правильного диагноза.
   Лечение, как правило, амбулаторное. Больному лучше находиться в комнате с теплым и влажным воздухом, чтобы легче переносились симптомы жжения, сухости в носу; пища не должна быть раздражающей. Сморкаться необходимо без особого усилия, через одну половину носа, чтобы избежать попадания потологического секрета в слуховую трубу.
   Чтобы течение острого ринита было непродолжительным, необходимо с первых дней применять тепловые, отвлекающие и потогонные процедуры. Назначают горячую общую или ножную ванну, после которой больному следует выпить чашку горячего чая с коньяком и медом, принять внутрь 0,5 г препарата, содержащего парацетамол, и лечь в теплую постель. Предпочтительны комбинации парацетамола с фенилэфрином или с кофеином и кодеином. Принимать препарат следует 4 раза в сутки. Описанные мероприятия наиболее действенны при их использовании с начала появления первых симптомов заболевания (I стадия заболевания), однако они эффективны и во II стадии острого ринита. Медикаментозное лечение острого ринита направлено в первую очередь на устранение тягостного для больного симптома заложенности носа. Это достигается эндоназальным применением сосудосуживающих средств: ксилометазалин, нафазолин. Их сосудосуживающий эффект сохраняется от 4 до 10 ч, используют по 5 капель 3-4 раза в день в обе половины носа. Препараты данной группы не рекомендуется использовать более 7-10 дней в связи с их отрицательным влиянием на мерцательный эпителий слизистой оболочки носа, изменением вазомоторной функции. При более длительном использовании может развиться вазомоторный ринит. При необходимости лучше заменить эти капли на вяжущие препараты (3% колларгол или протаргол), которые используются аналогично сосудосуживающим каплям. При возникновении корок в носу назначают орошения носа физиологическим раствором. Закапывание различных масляных растворов отрицательно влияет на функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. Помимо лекарственных препаратов полезно использовать физиотерапию: УФ, УВЧ, местное тепло на область носа.
   Профилактикой острых катаральных ринитов являются мероприятия, направленные на повышение общей и местной резистентности организма: общее и местное закаливание, занятие физкультурой и спортом, рациональное питание и др.

Аллергический ринит
   Причиной возникновения аллергического ринита является попадание на слизистую оболочку носа аллергена (вещества, к которому имеется сенсибилизация организма). Разделяют две формы аллергического ринита: сезонный и круглогодичный. Сезонный ринит начинается в строго определенное время года, в момент цветения деревьев или трав, на пыльцу которых (моно- или полиаллергия) имеется сенсибилизация. Когда период цветения заканчивается, проходят и симптомы аллергического ринита. Круглогодичный (постоянный) ринит вызывается аллергенами, с которыми человек контактирует ежедневно: домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, перьевые клещи и т.д., поэтому и симптомы аллергического ринита постоянны и не зависят от времени года.

Патофизиологические аспекты
   Аллергический ринит развивается по реагиновому (IgE-опосредованному) механизму. Кратко данный механизм можно описать следующим образом: при первичном попадании аллергена в организм происходит синтез специфических IgE, которые фиксируются на мембране тучных клеток, базофилов, эозинофилов и тромбоцитов (сенсибилизация). Повторно попадая в организм, аллерген, комплементарно связывается с IgE на поверхности тучной и других указанных клеток, мгновенно запускается каскадный механизм, приводящий к дегрануляции клеток с высвобождением медиаторов воспаления, в том числе и гистамина, обладающего мощным воспалительным потенциалом.
   Клинические проявления аллергического ринита очень характерны: зуд в полости носа, заложенность, обильные водянистые слизистые выделения, приступы чихания, частое сочетание с конъюнктивитом.

Диагностика
   - Анамнез (связь с провоцирующими факторами).
   - Клиническая картина
   - Аллергодиагностика (кожные пробы, общий или специфический IgE)
   - Данные риноскопии (бледная отечная слизистая оболочка носа с цианотичным оттенком, серозное отделяемое)
   - Назальная инспираторная пикфлоуметрия
   Лечение аллергического ринита должно проводиться совместно с аллергологом.
   Антигистаминные препараты II и III поколения - блокируют гистаминовые (Н₁) рецепторы, тем самым препятствуют развитию аллергического воспаления. Данные препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного действия. Фексофенадин, лоратадин, цетиризин принимают 1 раз в день. Широко используются антигистаминные препараты в виде назальных спреев: 1 доза азеластина 2 раза в сутки в каждую половину носа, по 2 дозы левокабастина 2 раза в сутки.
   Стабилизаторы клеточных мембран препятствуют дегрануляции тучных клеток. При аллергическом рините применяется кромогликат натрия в виде назального спрея по 1 дозе 4-6 раз в сутки в каждую половину носа.
   Топические кортикостероиды: флутиказон - по 2 дозы 1 раз в сутки в обе половины носа, мометазон - по 2 дозы 1 раз в сутки. Так как описанные группы препаратов практически не купируют заложенность носа, в лечении аллергического ринита широко используют сосудосуживающие капли в нос (по 5 капель в обе половины носа 3 раза в день не более 2 нед). При слабо выраженных симптомах аллергического ринита используют антигистаминные препараты или стабилизаторы мембран тучных клеток. При выраженной симптоматике применяют топические кортикостероиды и их комбинацию с антигистаминными препаратами.
   В некоторых случаях (при ограниченном количестве причинно-значимых аллергенов) с успехом применяется специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация).   

Острое воспаление околоносовых пазух
   Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 25-30% стационарной патологии ЛОР-органов. Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (5-10%). В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; В.П. Быкова, 1975; Т.Н. Леонтьева, 1988; Г.З. Пискунов, 1987; С.З. Пискунов и соавт., 1994).

Вопросы назопатологии
   В зависимости от длительности заболевания выделяют:
   1) острый синусит (менее 3 мес);
   2) рецидивирующий синусит (2-4 эпизода острого синусита в год);
   3) хронический синусит (более 3 мес).
   Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной пазухе (гайморит или верхнечелюстной синусит). Этому способствуют особенности строения выводного соустья верхнечелюстной пазухи: оно относительно узкое и расположено в верхней части медиальной стенки пазухи, что зачастую сочетается с некоторыми анатомическими вариантами строения (буллезная, парадоксально изогнутая средняя носовая раковина, гипертрофия решетчатого пузырька, излишняя пневматизация клеток решетчатой кости в области носового валика, развернутый, изогнутый, пневматизированный крючковидный отросток, искривление перегородки носа и др.). Значительную отрицательную роль играет наличие полипов и отека слизистой оболочки в области среднего носового хода, что затрудняет эвакуацию содержимого пазухи и ее аэрацию. Причиной острого воспаления верхнечелюстной пазухи может явиться кариозный процесс в четырех верхних (4, 5, 6, 7-й) зубах, корни которых могут выстоять в полость пазухи.
   На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит, решетчатый синусит), затем лобной пазухи (фронтит или лобный синусит) и клиновидной пазухи (сфеноидит, основной синусит). Однако чаще воспаление возникает одновременно в нескольких пазухах (полисинусит). Патологическое состояние, при котором воспаляются пазухи на одной стороне, называется гемисинуситом. Термином “пансинусит” обозначают воспаление всех околоносовых пазух. Наиболее часто клетки решетчатого лабиринта принимают участие в подобных воспалительных комбинациях, что объясняется центральным их расположением, при котором решетчатые клетки граничат с верхнечелюстными, лобными и основными пазухами.
   Основными возбудителями при остром синусите являются: Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus, анаэробы.
   Патологоанатомические изменения при остром синусите носят характер катарального или гнойного воспаления. Катаральное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком. Если в норме слизистая оболочка имеет толщину в несколько десятых долей миллиметра, то при катаральном воспалении она становится толще в несколько десятков раз за счет отека либо выполняет всю пазуху. Вокруг расширенных сосудов и слизистых желез возникает клеточная инфильтрация. Периостальный слой при катаральном воспалении в процесс, как правило, не вовлекается.
   При гнойном процессе больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным отделяемым. Все слои слизистой инфильтрированы лейкоцитами, воспалительный процесс чаще всего распространяется на периост, а в тяжелых случаях и на кость. Перистит в значительной мере способствует затяжному течению острого синусита, а воспаление кости (остеомиелит, остит) способствует трансформации острого синусита в хронический и чревато местными и общими осложнениями.
   Клинические проявления острого синусита складываются из общих и местных симптомов. К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфибрильная или фибрильная температура, хотя в некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. Местные симптомы включают в себя болезненность (см. рисунок), тяжесть в областях проекции пазухи и корня носа. На стороне воспаления часто отмечается заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения, различные по консистенции и по количеству отделяемого. Нередко появляется слезотечение, обусловленное отеком устья слезно-носового канала, нарушается обоняние и, как следствие, вкусоощущение, связанное с отеком слизистой оболочки верхнего носового хода, скоплением секрета в обонятельной области. При фронтите боли и тяжесть в лобной области, как правило, усиливаются при наклоне головы вниз, боли нередко иррадиируют в глазные яблоки. При сфеноидите больного беспокоят боли в затылочной области либо в “глубине” головы, патологическое отделяемое при этом затекает в носоглотку, а не выделяется из носа, так как выводной проток основной пазухи располагается в области верхнего носового хода.
   Диагностика. При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи при гайморите. При передней риноскопии наряду с гиперемией и отеком слизистой определяется гнойное отделяемое в области среднего носового хода при гаймороэтмоидите и фронтите, в области верхнего носового хода при сфеноидите.
   При подозрении на острый синусит необходимо выполнить рентгенологическое исследование околоносовых пазух в прямой и боковой проекции либо компьютерную томографию (КТ или ЯМРТ) околоносовых пазух. Данные исследования позволяют не только объективно подтвердить предположение, но и определить, какие конкретно пазухи изменены, выявляя вид изменения (утолщение слизистой или скопление экссудата), анатомические особенности строения пазух, что крайне важно для проведения инвазивного лечения.

1 - петушиный гребень; 2 - пазуха решетчатой кости; 3 - устье пазухи; 4 - гайморова пазуха; 5 - носовая перегородка; 6 - лобная доля; 7- медиальная прямая мышца; 8- орбита; 9 - сред. носовая раковина; 10 - ср. носовой ход; 11 - ниж. нос. раковина; 12 -ниж. носовой ход

   Клиническая картина, данные осмотра, наличие затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе, определяемые рентгенологически, являются показаниями для проведения диагностической пункции верхнечелюстной (трепанопункции лобной) пазухи, позволяющей определить наличие содержимого пазухи и его характер (серозный, слизисто-гнойный или гнойный).
   По тяжести течения принято выделять следующие варианты синусита: 1) легкое, когда имеются заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, температура тела до 37,5⁰С, головная боль, слабость, гипосмия, толщина слизистой оболочки на рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм; 2) средней тяжести: заложенность носа, гнойные выделения из носа, температура тела более 37,5⁰С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, выраженные общие симптомы воспаления, утолщение слизистой более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах; 3) тяжелое (выраженные общие и местные симптомы воспаления, температура тела более 38⁰С, полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, орбитальные, внутричерепные осложнения либо подозрения на них).
   Лечение. При остром гаймороэтмоидите производят лечебные пункции верхнечелюстных пазух, местно применяют сосудосуживающие капли в нос, антибактериальную и десенсибилизирующую терапию. Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день, при этом патологическое отделяемое из пазух вымывают раствором антисептика (слабый раствор калия перманганата, 0,5-1% раствор диоксидина и др.) с последующим введением антибиотика (раствор амоксициклина/клавуланата либо раствора цефотаксима. В некоторых случаях при промывании пазухи возникает полный или частичный блок соустья, связанный с отеком слизистой в этой области. При этом в пазуху вводят смесь антибиотика с суспензией гидрокортизона или раствор протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин). При остром гнойном фронтите производят трепанопункцию лобной пазухи, промывая пазуху и вводя названные антибиотики через установленную специальную лобную канюлю.
   Многие пациенты отказываются от пункции, опасаясь перехода острого процесса в хронический после “прокола”. На самом же деле пункции верхнечелюстной пазухи с промыванием патологического секрета раствором антисептика и введением антибиотика приводят к элиминации микроорганизмов из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, способствуя быстрому выздоровлению и профилактике хронизации острого процесса.
Таблица. Дозы и режим дозирования основных пероральных и парентеральных антибиотиков при лечении острого синусита

   Широкое распространение получил беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух при помощи синус-катетера “ЯМИК” В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Это устройство позволяет создать в полости носа отрицательное давление, что дает возможность удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего решетчатых клеток), а также ввести в них препараты в диагностических и лечебных целях.
   Сосудосуживающие капли в нос способствуют раскрытию соустьев пазух, улучшая отток содержимого. Ксилометазалин, нафозолин используют по 5 капель 3-4 раза в день в обе половины носа.
   Поскольку, как уже указывалось, основными возбудителями при остром синусите являются Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus influenzae (12%), гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphilococcus aureus, анаэробы, при легком и среднетяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат (см. таблицу). Данные препараты обладают широким спектром антибактериального действия (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу), действует бактерицидно.
   Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим акцетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).
   При тяжелом течении:
   - защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат парентерально;
   - цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефаперазон) парентерально;
   - при аллергии к бета-лактамам: ципрофлоксацин или хлорамфеникол парентерально.
   При легком и среднетяжелом течении препараты принимают перорально. При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно с внутривенного) введения, а затем, по мере улучшения состояния, переходить (через 3-4 дня) на пероральный прием (ступенчатая терапия). Длительность антибактериальной терапиии при остром синусите в среднем проводится 7-10 дней.
   Показаниями к госпитализации могут явиться тяжелое клиническое течение острого синусита, наличие подозрения на осложнения или его развитие (флегмона орбиты, риногенный менингит, сепсис); острый синусит на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций.
   Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии:
   1. Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика). Например, не следует при остром синусите назначать линкомицин (не эффективен в отношении H. influenzae), оксациллин (малоактивен при пневмококке, не действует на H. influenzae), гентамицин (не действует на S. pneumoniae, H. influenzae). Ципрофлоксацин также не рекомендуется для амбулаторной практики, его следует применять для лечения осложненных форм синусита или при непереносимости бета-лактамов.
   2. Неверный путь введения препарата. Например, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием. В стационарных условиях при тяжелых формах синусита по мере улучшения состояния также следует переходить на пероральный прием (ступенчатая терапия).
   3. Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности приема, без учета связи с приемом пищи). Например, ампициллин и азитромицин необходимо принимать за 1 ч до еды.
   При непереносимости антибактериальных препаратов и антисептиков существует метод местного использования иммунотропных препаратов. В основе метода лежит повышение защитной активности системы местного иммунитета слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Основную специфическую защитную функцию слизистой выполняют Ig A, Ig G, Ig M, которые продуцируются местно и поступают из сосудистого русла. Рекомбинантный интерлейкин - 2 в дозе 250000 МЕ на 5 мл физиологического раствора вводят в верхнечелюстную или лобную пазуху однократно после пункции или трепанопункции. Через 1 сут после введения препарата пазухи промывают физиологическим раствором 1 раз в день. Полное очищение пазух, по данным авторов, обычно наступает на 2-5-е сутки с момента введения ронколейкина, при этом отмечается уменьшение относительного количества нейтрофилов и увеличение количества лимфоцитов Ig A, Ig G, Ig M в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух. При этом не угнетается мукоцилиарный транспорт слизистой.
   При неэффективности консервативного лечения, орбитальных и внутричерепных осложнениях (флегмона орбиты, риногенный менингит, абсцесс головного мозга, сепсис) больному проводят хирургическое лечение в условиях ЛОР-стационара.   
   Об отогенных и риногенных абсцессах головного мозга читайте на стр.

Литература:
   1. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. Оториноларингология 1997; 135-141; 176-179; 187-190; 192-193.
   2. Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. Клиническая фармакология органов дыхания 1996; 24-72; 141-147.
   3. Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин, А.А. Тарасов, И.В. Отвагин, О.У. Стацюк, М.Р. Богомильский, Ю.М. Овчинников, О.И. Карпов. Антибактериальная терапия синусита. Антибиотики и химиотерапия 1999; 44(9): 24-8.
   4. О.И. Карпов. Клиническая и экономическая эффективность коротких курсов азитромицина при остром синусите. Антибиотики и химиотерапия 1999; 44(10): 28-32.
   5. Г.В. Лавренова, Е.Б. Катинас. Монотерапия “ронколейкином” острых гнойных синуситов. Материалы научно-практической конференции “Современная фармакотерапия: цитокины”. Минск, 29 февраля 2000 г.
   6. Gilbert I; Moellering R., Sande M. eds. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (28th ed.). Antimicrobial Therapy 1998; 7-35.
   7. Wald E.R. Management of acute bacterial sinusitis in children. Infectious Diseases and Antimicrobial Therapy of Ears, Nose and Throat. Ed by Johnson J. T., Yu V.L. Ist 1997; 333-40.