Абсцессы головного мозга как осложнение ЛОР-инфекции

И.А. Качков, Б.А. Филимонов

Нейрохирургическое отделение Московского областного клинического научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (дир. - чл.-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)

URL

Определение. Абсцесс головного мозга (АГМ) представляет собой полость, заполненную гноем в веществе мозга и отграниченную от него пиогенной мембраной (капсулой).
   АГМ при ЛОР-инфекции чаще бывают единичными и располагаются в полушарии мозга, в мозжечке и стволе мозга.
   Абсцессы формируются, как правило, в веществе ближайшей к пораженной пазухе доли мозга: при отогенном абсцессе - в височной доле (реже - в полушарии мозжечка), при синусите (чаще фронтите) - в лобной доле.
   Причина. Более 70% всех АГМ - контактные абсцессы. Источник инфицирования - параменингеальные очаги: придаточные пазухи носа, среднее ухо, ячейки сосцевидного отростка, орбита, кости черепа. У маленьких детей в связи с отсутствием развитых пазух лобной кости и ячеек сосцевидного отростка контактные АГМ встречаются редко.
   Путь распространения инфекции. Из параменингеального очага гнойной инфекции бактерии попадают либо в кость, с последующим развитием остеомиелита, либо сразу в полость черепа по диплоэтическим и эмиссарным венам, далее в синусы ТМО, с которыми эти вены анастомозируют, и вены коры мозга.
   Микробиология. Чаще всего из гноя АГМ при контактной инфекции высеваются анаэробные или микроаэрофильные стрептококки (33-50%). По данным хорошо оснащенных микробиологических лабораторий, в 80-90% случаев высевается смешанная флора, всегда содержащая анаэробы (наиболее часто Bacteroides spр.).
   У пациентов, предварительно лечившихся антибиотиками, гной из полости абсцесса в 25% случаев оказывается стерильным.
   Основные возбудители АГМ при гнойном среднем отите и мастоидите: Streptococcus spp., анаэробные стрептококки, Bacteroides, Enterobacteriaceae (протей и синегнойная палочка), Actinomyces.
   Основные возбудители АГМ при гнойном фронтите и этмоидите: Streptococcus milleri, Streptococcus anginosus, Bacteroides, Staphylococcus spp.
   Патогенез. Флебит вен коры мозга, вызванный проникновением бактерий в полость черепа из параменингеального очага, приводит к венозному инфаркту мозга, на фоне которого развивается гнойно-некротический процесс (диффузное воспаление с отеком и деструкцией вещества мозга) или церебрит. На стадии церебрита при интенсивной, адекватно подобранной антимикробной терапии можно добиться излечения. Через 5-10 сут центральная часть очага нагнаивается и некротизируется. Образуется полость, заполненная гноем, вокруг которой формируется тонкостенная капсула. Со временем капсула становится более грубой, при этом при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием видно формируемое характерное кольцевидное образование. На формирование плотной капсулы уходит в среднем около 2-3 нед.
Рис. 1. Абсцесс правой лобной доли на фоне гнойного этмоидита. На КТ (коронарный срез) виден абсцесс правой лобной доли (показан короткой стрелкой). Кроме того, имеется флегмона правой глазницы (показан длинной стрелкой).

Рис. 2. Абсцесс правой лобной доли на фоне гнойного фронтита. На КТ (аксиальный срез) с контрастным усилением хорошо визуализируется капсула абсцесса. В области верхнего полюса абсцесса обращает на себя внимание скопление газа (показано стрелкой).

   Наибольшей толщины капсула достигает со стороны коры мозга благодаря лучшей васкуляризации этой области. Капсула абсцесса, обращенная к желудочку мозга, в противоположность этому наиболее тонкая, в связи с этим прорывы АГМ в желудочек происходят значительно чаще прорывов в субарахноидальное пространство.
   Перифокальный отек мозга, характерный для абсцесса, может привести к значительному повышению внутричерепного давления с компрессией ствола головного мозга.
Таблица. Стадии развития АГМ (сводные данные)

   Клиническая картина. Специфических симптомов, характерных для АГМ, нет. АГМ в классическом варианте проявляется постепенно нарастающими очаговыми неврологическими симптомами, головной болью и нарушением сознания, однако возможны различные варианты течения заболевания.
   Часто АГМ развивается на фоне локальных признаков, характерных для обострения хронического синусита (наиболее часто фронтита) или отита/мастоидита (реже острого процесса). Менингеальный синдром выявляется при наличии сопутствующего менингита.
   Наиболее часто на первое место выходят признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) на фоне симптомов системной инфекции: лихорадки (50%), лейкоцитоза (60-70%) и увеличения СОЭ (90%).
   Признаки ВЧГ: генерализованная головная боль, тошнота и рвота, угнетение сознания, парезы глазодвигательных нервов (чаще III и VI), застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, выбухание родничка и постоянный крик у маленьких детей.
   Позже развиваются признаки компрессии ствола мозга: прогрессирующее угнетение сознания (сопор и кома), грубые глазодвигательные нарушения, декортикация или децеребрация, рефлекс Кушинга (брадикардия, артериальная гипертензия).
   При поражении функционально значимых зон развиваются очаговые симптомы:
   - афатические нарушения при поражении доминантного полушария;
   - парезы конечностей при поражении двигательной коры;
   - атаксия и нистагм при поражении мозжечка;
   - эпилептические припадки (фокальные и генерализованные).   

Рисунок 3. Алгоритм лечения АГМ

Инструментальные методы исследования
   Рентгенография черепа может помочь в диагностике гнойного фронтита и гайморита.
   КТ с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы позволяют точно определить локализацию АГМ, определить стадию развития заболевания, а также наличие параменингеальных гнойных очагов в околоносовых пазухах и сосцевидном отростке (рис. 1, 2). Чувствительность КТ с контрастным усилением в диагностике АГМ составляет 95-99%, чувствительность МРТ приближается к 100%.
   Люмбальная пункция при АГМ опасна, особенно при ВЧГ и компрессии ствола мозга. В 15-20% случаев у пациентов с АГМ после люмбальной пункции развиваются вклинения мозга. Кроме того, исследование ликвора при АГМ далеко не всегда информативно. Если менингит отсутствует, то в ликворе чаще выявляются незначительный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение белка, нормальный уровень глюкозы. При отсутствии менингита в 90% случаев посев ликвора оказывается стерильным.   

Дифференциальный диагноз
   1. Менингит. Бактериальный менингит, осложнивший инфекцию пазух носа или среднего уха, чаще протекает без развития очаговых симптомов поражения головного мозга. Доминирует менингеальный синдром на фоне локальных и системных признаков воспаления. Характерен также синдром ВЧГ. Однако менингит может сопровождаться очаговыми симптомами за счет развития церебральных инфарктов в результате тромбоза вен коры. В этом случае без КТ провести дифференциальный диагноз не представляется возможным.
   2. Опухоли мозга приводят к развитию очаговых симптомов и синдрома ВЧГ, поэтому их также следует дифференцировать с АГМ, тем более, что последние могут протекать без системной воспалительной реакции и локальных симптомов. Сложность диагностики также связана с тем, что при КТ/МРТ с контрастным усилением кольцевидную тень, кроме АГМ, могут давать: астроцитомы (чаще глиобластомы), метастазы рака в мозг (чаще легкого), лимфомы, рассасывающиеся внутримозговые кровоизлияния и инфаркты мозга, окруженные ободком неоваскуляризации, паразитарные кисты.
   3. Реже дифференцировать АГМ следует от хронической субдуральной гематомы, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, реже от мигрени, субарахноидального кровоизлияния, инфаркта мозга, тромбоза вен мозга и синусов оболочки, вирусного энцефалита, рассеянного склероза.   

Лечение
   Основные принципы:
   - санация первичного очага инфекции,
   - эвакуация гноя из полости АГМ,
   - эффективная антимикробная терапия.   

Санация первичного очага инфекции
   При синуситах, отитах и мастоидитах ЛОР-врачами проводятся соответствующие расширенные операции. Попытки опорожнения АГМ при выполнении операций на лобной пазухе или мастоидектомии следует оставить по следующим причинам:
   - из доступа со стороны лобной пазухи или сосцевидного отростка возможна лишь пункционная аспирация гноя из полости близко расположенного к коре мозга абсцесса, хотя в этом случае показано тотальное удаление абсцесса. При аспирации в большом проценте случаев (до 70%) происходит реаккумуляция гноя, в то время как удаление абсцесса приводит к полному излечению;
   - в случае отсутствия АГМ пункция мозга (которая выполняется ЛОР-врачами “вслепую” при подозрении на абсцесс) представляет реальную угрозу распространения инфекции в полость черепа и вещество мозга.   

Хирургическое лечение
   До настоящего времени четко не определено, какой метод хирургического лечения предпочтительнее.

Показания для хирургического лечения (рис. 3):
   - значительный масс-эффект АГМ при КТ и наличие клинических признаков выраженной ВЧГ;
   - близкое расположение абсцесса к желудочку мозга;
   - сложности в диагностике (опухоль, метастаз);
   - отсутствие возможности контрольных КТ в динамике.
   Трепанация черепа и тотальное удаление. В настоящее время удаление абсцесса является методом выбора при лечении АГМ в “хронической” фазе развития. Удаление абсцесса с капсулой минимизирует риск рецидива абсцесса и снижает риск развития судорог в дальнейшем. Кроме того, значительно сокращаются сроки антимикробной терапии.
   Пункционная аспирация и дренирование. Большинство супратенториально расположенных АГМ можно аспирировать и дренировать через фрезевое отверстие.
   Отрицательные стороны аспирации: в 70% случаев требуются повторные пункции АГМ в связи с накоплением гноя. Отрицательные стороны дренирования - дренаж забивается детритом и вязким гноем, что приводит к его окклюзии. В этом случае дренаж удаляют. Кроме того, существует риск подтекания гноя по дренажу с обсеменением субарахноидального пространства.
   В клиниках, где есть возможность проводить стереотоксическую аспирацию, она становится методом выбора при лечении глубоко расположенных АГМ (подкорковые узлы, глубинные отделы полушария, ствол), особенно небольшого диаметра (менее 2,5-3 см).    

Консервативное лечение
   Показания для консервативного лечения (рис. 3):
   1. Стадия церебрита или ранней инкапсуляции (по данным КТ или при анамнезе заболевания менее 2 нед);
   2. Множественные небольшие абсцессы (при контактных АГМ встречаются редко);
   3. Сопутствующий менингит или вентрикулит;
   4. Небольшие одиночные абсцессы (менее 2,5-3 см в диаметре) при отсутствии угрозы вклинения мозга и хорошей реакции на антибактериальную терапию в течение недели;
   5. Локализация абсцесса мозга в области двигательной коры или речевой зоны доминантного полушария при отсутствии выраженной ВЧГ.
   Консервативное лечение проводят под контролем КТ с контрастным усилением (каждые 7-10 дней). При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение.   

Антимикробная терапия
   Эмпирическая терапия контактных АГМ
   Основные принципы:
   - антибиотик должен хорошо проникать через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ), поскольку на стадии церебрита он сохранен. Однако не доказано, имеет ли степень проникновения антибиотика в ликвор при лечении АГМ столь важное значение, как при менингите;
   - антибиотики вводят внутривенно в максимально допустимых дозировках;
   - препараты назначают до операции и в течение не менее 4 нед после операции;
   - в случае консервативного лечения антибиотики назначают до полного исчезновения полости абсцесса, по данным КТ с контрастированием (при этом капсула абсцесса может визуализироваться достаточно долго - до 3-4 мес), или (при отсутствии КТ-контроля) в течение 6-8 нед;
   - первые 4-6 нед антибиотики вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием.
   Препараты выбора:

Цефалоспорин III поколения (цефотаксим 2 г 4 раза в сутки внутривенно или цефтриаксон 2 г 2 раза в сутки внутривенно) + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно.
   Альтернативная терапия (стоимость препарата, наличие антибиотика в больнице, резистентность бактерий и другие причины):
   1) Бензилпенициллин (если в культуре только стрептококки) 20-24 млн ЕД внутривенно разделить на 4 введения + метронидазол 7,5 мг/кг 4 раза в сутки внутривенно или 15 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно.
   2) Хлорамфеникол 1 г 2-4 раза в сутки внутривенно + метронидазол внутривенно или
   3) Ванкомицин (если подозревается стафилококк) 1 г 2 раза в сутки внутривенно + метронидазол + цефалоспорин III поколения или
   4) Ванкомицин + метронидазол + фторхинолон (ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутривенно) или
   5) Меропенем 2 г 3 раза в сутки внутривенно.
   Педиатрические дозы: бензилпенициллин - 300-400 тыс. ЕД мг/кг/сут в 6 введений; цефотаксим - 200 мг/кг/сут разделить на 3 введения; цефтриаксон - 100 мг/кг/сут на 2 введения; метронидазол - 30 мг/кг/сут разделить на 2-4 введения; ванкомицин - 40-60 мг/кг/сут разделить на 4 введения; меропенем 40 мг/кг 3 раза в сутки; метронидазол - 7,5 мг/кг 3 раза в сутки.
   При получении гноя из полости абсцесса во время операции его окрашивают по Граму и проводят посевы на среды для выявления аэробов, анаэробов и грибов. Определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
   После получения результатов микробиологического исследования программа антимикробной терапии может быть изменена, при этом следует соблюдать несколько правил:
   - в случае четкого положительного эффекта от эмпирической антимикробной терапии антибиотики не меняют;
   - возбудителем АГМ не всегда является микроорганизм, выделенный из контактного источника (полости среднего уха, околоносовой пазухи и т.д.);
   - АГМ всегда вызывают несколько возбудителей (по-видимому, это положение не всегда верно, но очень важно для практики).  

Противоотечная терапия
   При ВЧГ и начавшемся вклинении мозга проводят следующие мероприятия:
   - поднимают головной конец кровати до угла 30о;
   - вводят маннитол 1 г/кг внутривенно в течение 15-20 мин, введение препарата можно повторять каждые 4-6 час (поддерживающая доза 0,25 г/кг);
   - при необходимости длительной (более нескольких часов) противоотечной терапии показано введение больших доз кортикостероидов (КС) - 16-24 мг/сут и более дексаметазона. Препарат вводят каждые 4-6 ч до стабилизации состояния или до операции, затем дозу постепенно снижают. При ВЧГ кортикостероиды относятся, как и маннитол, к жизненно важным средствам, поскольку доказан их положительный эффект на исходы при терапии связанного с АГМ отека мозга. Отрицательными эффектами КС - иммуносупрессией и увеличением риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при прогрессирующей ВЧГ - можно пренебречь. Если состояние пациента не вызывает опасений и нет признаков ВЧГ, то КС не назначают. Прямых доказательств генерализации инфекции при применении КС нет, однако КС снижают накопление контрастного вещества в капсуле абсцесса, что создает ложное впечатление об уменьшении размера абсцесса, они также препятствуют образованию капсулы абсцесса и ухудшают проникновение антибиотиков в полость АГМ.

Противосудорожная терапия
   В связи с тем, что генерализованные или фокальные судорожные припадки при АГМ встречаются приблизительно в 30% случаев, всем пациентам следует назначать профилактическую противосудорожную терапию. В остром периоде, особенно на фоне ВЧГ, применяют диазепам и барбитураты. Для долгосрочной терапии больше подходят карбамазепин и вальпроат.   

Исходы
   Общий уровень смертности при АГМ составляет около 10-13%.
   На исход лечения достоверно влияет лишь один фактор - неврологический статус перед началом лечения. Если лечение начато на стадии комы или на фоне быстрого прогрессирования неврологических симптомов, летальность возрастает до 50%.
   У 50% выживших остаются неврологические дефекты: изменения психического статуса, гемипарез, гемианопсия, эпилептические припадки (25-50%), задержка психического развития и умственное отставание у детей.   

Дальнейшее наблюдение
   Полная резорбция капсулы, по данным КТ с контрастированием, наступает в течение 3-4 мес, иногда остатки капсулы визуализируются через 9 мес. После завершения курса антибактериальной терапии, который продолжается 4-8 нед, КТ с контрастированием проводят 1 раз в месяц до полного исчезновения капсулы.
   Антиконвульсанты применяют в течение 1-2 лет, периодически проводя электроэнцефалографию, по показаниям продолжительность противосудорожного лечения может быть изменена.   

Литература:
   1. Goodman S.J., Stern W.E. Cranial and intracranial bacterial infections. In: Youmans J.R., ed. Neurological surgery. Vol. 6. Philadelphia: Saunders, 1982; 3323-58.
   2. Kaplan K. Brain abscess. Med Clin North Am.1985; 69: 345.
   3. Osenbach R.K., Loftus C.M. Diagnosis and management of brain abscess. Neurosurg Clin North Am.1992; 3: 403-20.
   4. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 2000, p. 2-4.
   5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis TE, Bassaris HP. Management of brain abscesses with sequential intravenous/oral antibiotic therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2000 May;19(5):332-5.