Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга

Б.С.Брискин

Кафедра хирургических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета

URL

 Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.
   Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5% [1, 2]. Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22% [3].
   История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм"*.
   Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.
   Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц [4]. Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось.
Таблица 1. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных

Таблица 2. Бактериальная флора, наиболее часто выделяемая из брюшной полости, желчи и послеоперационных ран

   В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.
   Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.
   Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30% [5-7], но большинство приводят более однородные данные - 2-10% [8-15]. Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны [16], однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости [13, 17, 18].
   По данным Н.Н.Филатова и соавт. [19], частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский [20], причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51% [5].
   Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.
   Известно, что все операции необходимо прежде всего разделить по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных инфекционных осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих на инфицирование во время операции.
   Следует учитывать разницу в частоте осложнений после экстренных и плановых операций, влияние возраста пациента, степень кровопотери, продолжительность операции, время нахождения больных в стационаре до операции и многие другие факторы, влияющие на частоту инфицирования операционных ран и других гнойно-септических осложнений.
   Среди этих факторов особое значение имеют запущенные формы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки. Это видно на примере гангренозного и перфоративного аппендицита, при которых частота гнойных осложнений достигает 50% и более [9, 12, 17, 21, 22].
   Интересно отметить, что, по многим данным, частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполняется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выполнении операций в ночное время [17], причем это относится и к чистым операциям [23].
   В настоящей работе мы не ставили задачу исследовать все многообразие факторов, влияющих на частоту и характер послеоперационных осложнений, а хотели проследить их связь с ВБИ, хотя в соответствии с приведенным ранее определением ВОЗ все послеоперационные осложнения следует отнести к ВБИ.
   Однако для понимания сущности различий как в проявлениях ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике следует, по нашему мнению, рассмотреть не только некоторые бактериологические аспекты проявлений ВБИ, но также и характер возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства.
   Если многие проявления ВБИ связаны с характером госпитальных штаммов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, то развитие послеоперационных осложнений нередко зависит от характера возбудителя основного заболевания, послужившего причиной госпитализации и явившегося показанием к хирургической операции.
   Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции оперированных нами больных с острыми заболеваниями или повреждениями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больничных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину (табл. 1) с преобладанием Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella, различных видов стафилококков и стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит.
   За последние 3 года в посевах, взятых при развитии послеоперационных осложнений из гнойных ран, внутрибрюшных абсцессов и других очагов, которые можно рассматривать как проявления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора (табл. 2).
   В то же время характер госпитальной микробной флоры отличается достаточным разнообразием, что зависит от многих особенностей хирургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%) [24], обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%) [25]; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1% [26].
   Отмечены различия в характере выделенной микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции, где 55% составили грамположительные и 38% - грамотрицательные микроорганизмы и преобладали стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и представители семейства Enterobacteriaceae (10%), и в отделениях, в которых больные перенесли операции, относящиеся к условно-чистым и загрязненным, где удельный вес стафилококков был ниже (33%), а представители кишечной группы были на уровне 18%, а P.aeruginosa составляла только 6% [27].
   Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам [24]; устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90% [28]. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам [29].
   По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпидермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%); в отделениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%.
   Если сравнивать эти данные с приведенными ранее сведениями о характере микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции при первой операции у больных, госпитализированных в отделение абдоминальной хирургии, где преобладала микробная флора кишечной группы (E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.), а стафилококки составляли не более 15%, становится очевидным, что микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из очагов при первой операции (см. табл. 2).
   Это сопоставление позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько госпитальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.
   Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в развитии послеоперационных раневых осложнений, что, в частности, подтверждается данными о преимущественной зависимости структуры возбудителей раневой инфекции после одномоментной и исчерпывающей хирургической обработки от характера внутрибольничной инфекции [30].
   Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности.
   Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных осложнений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой [31], что обусловлено в первую очередь иммуносупрессией. Многолетние исследования наших сотрудников о роли иммунодефицита в развитии послеоперационных осложнений [32-34] позволили определить приоритетное значение не только довольно узкого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но предложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей иммунной, эндокринной и вегетативной нервной системах и их взаимовлияющих отношений.
   Существует точка зрения о том, что антибиотики отрицательно влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попытка использовать антибиотики для профилактики послеоперационных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и прогрессированием инфекционного процесса [35]. Это достаточно категоричное утверждение не имеет убедительных доказательств, однако можно согласиться с тем, что неправильное применение антибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями раневой инфекции в послеоперационном периоде.
   Обсуждая вопросы внутрибольничных инфекционных осложнений, в первую очередь обращают внимание на значение госпитальных штаммов микробной инфекции.
   Санитарно-бактериологический контроль является наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладание тех или иных госпитальных штаммов.
   В большинстве публикуемых данных количество неудовлетворительных результатов по бактериологическому контролю невелико и составляет 0,5-2% [24, 36, 37].
   Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее выражена.
   В этом убеждает ретроспективный анализ бактериальной загрязненности, выявленной в ходе систематических бактериологических исследований, осуществляемых в лечебных учреждениях на основании приказа Минздрава РФ №720. Мы использовали данные, полученные в течение последних 6 лет (1994-1999 гг.) на клинических базах кафедры в двух крупных московских больницах, в которых число хирургических коек составляет 210 и 180, а состав больных достаточно однороден. При этом в одной из больниц в состав 180 коек входит отделение гнойно-септической хирургии.
   Из 22 971 бактериологического исследования, в том числе и в смывах с окружающих предметов, рост микробной флоры отмечен в 502 посевах. В 1996 г. отмечено нарастание бактериальной загрязненности с 1 до 3,7%, но в 1997 г. она уменьшилась до 1,6%. В хирургических отделениях высеваемость микробной флоры составила 2,5%.
   Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных отделениях (0,8%) и наибольшая - в отделениях реанимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк (84,6% по больнице и только 2,3% в хирургических отделениях). На долю золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% и 6,7% в хирургических отделениях, 3,1% - в операционном блоке и 28,4% - в отделениях реанимации.
   При сопоставлении этих данных с результатами бактериологического исследования гнойных послеоперационных ран в "чистых" хирургических отделениях (более 100 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из послеоперационных ран выделяли E.coli - 49,6%. В отделении гнойно-септической хирургии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золотистого стафилококка - 41,5%, E.coli - 22,1%.
   При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделенной из послеоперационных ран в "чистых" и гнойном хирургических отделениях, эта микробная флора в большей степени соответствует доминирующим возбудителям основного заболевания, послужившего причиной первой операции (E.coli и Enterobacter spp. - 51%, стафилококки - 12,6%).
   Изменчивость возбудителей послеоперационной инфекции в хирургических стационарах отмечена в ряде работ, однако ее оценка требует уточнения и осторожности. К примеру, отмечают, что в одном и том же хирургическом отделении произошло изменение раневой инфекции после операций на органах брюшной полости, проявившееся снижением роли золотистого стафилококка с 66,8% в 1973 г. до 19,1-25% в 1992-1997 гг. и полного отсутствия его в раневых экссудатах у пациентов в 1998-1999 гг. [38]. Частота энтеробактерий постоянно увеличивалась, достигла максимума (88,7%) в 1987 г. и была близкой к этим величинам в начале 90-х годов. В 1996-1999 гг. удельный вес энтеробактерий в этиологии послеоперационной раневой инфекции снизился до 58,3%. В 90-х годах отмечено также увеличение роли коагулазоотрицательных стафилококков и псевдомонад.
   При этом не указано, менялся ли характер возбудителей инфекции при посевах их брюшной полости при первой операции.
   При оценке механизмов ВБИ нельзя не принимать во внимание возможное бактериальное носительство медицинского персонала. При обследовании нами 555 сотрудников больниц (посевы брали из верхних дыхательных путей) золотистый стафилококк выделен у 22(3,9%), при этом у медицинского персонала хирургических отделений, операционного блока и отделений реанимации носительство золотистого стафилококка составило 1,6%.
   Изложенные сведения позволяют считать, что, оценивая роль ВБИ в развитии послеоперационных гнойных раневых осложнений, не следует придавать основное значение состоянию внутрибольничной среды.
   Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды [39]. Справедливо указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.
   Однако, оценивая роль этих внутрибольничных штаммов в развитии ВБИ, следует иметь в виду и эволюцию эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии. Об этом свидетельствует обзор за 20 лет [40], в котором при изучении исходов 38 750 операций были отмечены 3120 (8%) случаев гнойно-септических осложнений и сокращение этих осложнений в 3-6 раз; а также периодическая смена возбудителя, в частности, переход от S.aureus к P.aeruginosa, далее к коагулазонегативным стафилококкам, затем - энтерококковым инфекциям, что обусловлено применяемыми медицинскими технологиями и особенностями лечебно-диагностического процесса. Выявлено сокращение генерализованных форм и преобладание в последнюю четверть наблюдаемого периода экзогенных инфекций и значительное снижение осложнений, вызванных госпитальными штаммами. Это очень важное положение, касающееся прежде всего послеоперационных раневых осложнений.
   Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плановых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях [25, 41], подтверждает значимость так называемой уличной инфекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с госпитальными штаммами.
   Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирургических операций, связаны с госпитальными штаммами микроорганизмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по своему происхождению они различны, и к их оценке, а следовательно, и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно.
   Большинство из этих послеоперационных осложнений являются продолжением или следствием основного заболевания или повреждения, послужившего показанием к хирургической операции, которая в ряде случаев способствовала проявлению эндогенной инфекции самого больного, находившейся до того в неактивном состоянии. Сюда же следует отнести и транслокацию инфекции, послужившей причиной сепсиса.
   Официальная статистика по ВБИ и сепсису не учитывает всех особенностей послеоперационных септических осложнений, равно как не учитывают их происхождения специалисты центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, что наряду с нередко репрессивным характером расследований, проводимых эпидемиологами, приводит к сокрытию многих случаев гнойно-септических осложнений и искажению статистики.
   Об этом свидетельствует опыт ряда лечебных учреждений [42] и сопоставление микробной флоры, выделенной из основных очагов при первичной операции и очагов послеоперационных осложнений.
   Кроме того, следует учитывать значение интраоперационного инфицирования, которое возрастает по мере увеличения продолжительности операции, что доказано на примере операций в колопроктологии и показана корреляция послеоперационных осложнений с интраоперационным инфицированием [43].
   Не случайно подчеркивается, что большинство случаев хирургической раневой инфекции в абдоминальной хирургии являются результатом эндогенного инфицирования (80-85%), хотя решение об эндогенном или экзогенном происхождении инфекции достаточно затруднено [44].
   Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфекций обусловлен многими обстоятельствами, среди которых - наличие операционной раны с поврежденными тканями; значительное число больных, госпитализированных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок; выполнение значительной части операций по экстренным показаниям; снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение); неблагоприятные операционные факторы (неадекватная обработка операционного поля, неудовлетворительная техника оперирующего хирурга, продолжительность операции, качество шовного материала) и др.
   Даже тип повязки, закрывающей рану, влияет на частоту нагноений, которых бывает почти вдвое больше при использовании липких пластиковых повязок [18].
   Особенно расположены к развитию гнойно-септических осложнений онкологические больные [3, 26, 45, 46].
   Во многом определяющей частоту послеоперационных осложнений является классификация операций в зависимости от степени возможной контаминации на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные (инфицированные). Это подтверждается цифрами, характеризующими вероятность инфицирования операционной раны для чистых операций, - 1-5%, для условно-чистых - 3-11%, загрязненных - 10-17% и грязных - более 27% [47, 48].
   Система мер профилактики послеоперационных раневых осложнений достаточно известна, она основана на устранении перечисленных факторов риска развития раневых хирургических осложнений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в определенной степени дискредитировано неправильным их применением.
   Прежде всего не следует применять антибиотики при выполнении чистых операций, за исключением очень длительных, сопровождающихся значительной кровопотерей сердечно-сосудистых операций, особенно с применением искусственного кровообращения, и костно-пластических операций с имплантацией протезов.
   Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени и режима введения антибактериальных препаратов. Максимальная концентрация антибиотика в тканях достигается только при интраоперационном введении, желательно не позднее чем за 30 мин до начала операции. Так называемые грязные операции требуют антибактериальной терапии.
   При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить прежде всего из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции, о которых шла речь в начале статьи. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подверженные риску инфицирования во время операции, а также минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточную бактерицидную концентрацию в течение всего времени операции.
   Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом.
   Использование препаратов III поколения, которые обычно применяют для лечения, обосновано их определенными особенностями. Так, применение цефоперазона целесообразно при операциях на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает наибольшей способностью проникновения в желчь и стенку желчного пузыря.
   Использование цефтриаксона показано при необходимости длительного эффекта, так как он имеет наибольший период полувыведения по сравнению с другими цефалоспоринами.
   Хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для интраоперационной профилактики амоксициллин/ клавулановая кислота, особенно при операциях на ободочной и прямой кишке.
   Принципы применения антибиотиков с целью профилактики послеоперационных осложнений подробно представлены в известных работах [47, 49, 50]. Наш многолетний опыт подтверждает эффективность такой профилактики, которая позволяет снизить число гнойных осложнений в разных группах больных в 1,5-2 раза.   
   Литература:
   1. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н., Смолянский А.З. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике // М., 1999; 65.
   2. Покровский В.И. Предисловие к руководству "Профилактика внутрибольничных инфекций". М., 1993; 3.
   3. Семина Н.А., Ковалева Е.Т., Генчиков Л.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций // Новое в профилактике госпитальной инфекции. - Информ. бюлл. М., 1997; 3-9.
   4. Брискин Б.С. Побочное действие антибиотиков в хирургической клинике // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1959; 21.
   5. Донцов В.И., Попова Т.А., Башкова Н.М., Юровская А.И. Внутрибольничные инфекции в г. Екатеринбурге в 90-е гг. XX века // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 87-8.
   6. Wellinger R.C., Mc Langhlin S. Unique epidemiology of nosocomial infections in a children's hospital // Amer J Dis Child. 1984; 138: 131-5.
   7. Wenzel R.P. Surveillance and reporting of hospital-aequired infections // Handbook of Hospital Aequired infections - Boca Raton, F.L. Cre Press. 1981; 44.
   8. Жебровский В.В., Меньшикова Г.Т., Медищев В.Г. Ранние осложнения со стороны операционной раны после аппендэктомии по поводу деструктивных форм аппендицита // Физиология и патология органов пищеварения. Симферополь, 1978; 50-94.
   9. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Проблема послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 5-181.
   10. Кузин М.И., Костюченок Т.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981; 678.
   11. Кузин М.И., Костюченок Т.М., Кулешова С.Я. Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии // Раны и раневая инфекция. - I Всесоюзн. конф. - Тез. докл. М., 1986; 201-2.
   12. Олейник С.В., Баулин Н.А. Об эпидемиологическом анализе послеоперационной гнойной патологии в хирургических стационарах // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. 1992; 4: 26-8.
   13. Савчук Т.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979; 188 с.
   14. Brachman P.S., Dan B.B., Haley R.W. et al. Nosocomial surgical infections: Incidence and cost // Surg clin North Am. 1980; 60: 1.
   15. Stone H.H., Haney B.B., Koeb H.D. Prophylactic and preventive antibiotic therapy. Timing, duration and economics // Ann Surg. 1979; 189: 691-9.
   16. Безрук И.А. Внутрибольничная инфекция хирургического стационара (иммунологические предпосылки и иммунопрофилактика: вопросы диагностики, клиники, лечения и профилактики) // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Алма-Ата, 1991; 23 с.
   17. Милонов О.Т., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальнй хирургии. М.: Медицина, 1990; 560.
   18. Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Березницкий Ф.Г. Послеоперационные внутрибрюшинные и внебрюшинные абсцессы // Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990; 84-133.
   19. Филатов Н.Н., Храпунова И.А., Матвеев С.И. Проблема гнойно-септических инфекций в стационарах хирургического профиля // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 254-5.
   20. Аверьянов М.Г., Соколовский В.Т. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах с использованием компьютерной программы эпидемиологического мониторинга // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 6-7.
   21. Маршалл К. Хирургические инфекции и инфекционные осложнения после ожогов // Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р.П.Венциль. М.: Медицина, 1990; 259-338.
   22. Смоловский В.Т. Изучение распространяемости госпитальных гнойно-септических заболеваний в городских и сельских лечебно-профилактических учреждениях различных регионов страны // Госпит. инфекции и лекарств. устойчивость микроорганизмов. - Сб. научн. трудов, М., 1992; 7-10.
   23. Cruse P.I.E., Foord R. The epidemiology of wound infection: a ten-year prospective study of 62939 wounds // Surg clin North Am. 1980; 60: 27-40.
   24. Гукасян Г.Т., Саркисян А.С., Кузикян А.М., Алексанян Ю.Т. Характер микрофлоры при внутрибольничных инфекциях в условиях многопрофильного стационара // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 79-80.
   25. Виленская И.Ф., Шепринский П.Е., Осипова А.Н. и др. Особенности послеоперационных осложнений в хирургическом стационаре // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 51-2.
   26. Кулаевская В.Г. Несостоятельность швов пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1980; 20 с.
   27. Мороз В.Ю., Терехова Р.П., Галкин В.В. и др. Госпитальная инфекция в хирургической клинике // Внутрибольн. инфекция - проблемы эпидем. - Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 161-2.
   28. Виткова О.А., Шаташвили А.Г. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекциями // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 54-5.
   29. Галкин Р.А., Павлов В.В., Быков А.А. и др. Микробиологический мониторинг в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными инфекциями // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 62-3.
   30. Иванов Г.А., Лебедев В.Ф., Сидельникова О.П., Суборова Т.Н. Частота выделения возбудителей инфекционных осложнений из ран различного происхождения // Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., 1999; 155-7.
   31. Волынчик Е.П., Белорусов О.С., Сорокина В.И. и др. Проблема внутрибольничной инфекции у больных с пересаженной почкой // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 58-9.
   32. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Защитно-адаптивные механизмы при перитоните и возможности фармакологической коррекции их нарушений // Мат. I Моск. межд. конгр. хирургов. М., 1995; 80-1.
   33. Евстифеева О.В. Глюкокортикоидная регуляция иммунитета и ее роль в лечении перитонита // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996; 25.
   34. Хачатрян Н.Н. Формирование защитно-адаптивных механизмов и их коррекция при перитоните // Автореф. ... дисс. докт. мед. наук. М., 1995; 25.
   35. Гринзанд Ю.М., Мельникова В.И., Василенко А.Ю. Иммуномодуляция физическими факторами в профилактике послеоперационных инфекций // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 75-6.
   36. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Митрофанова Т.В. и др. Микробиологический мониторинг в стационарах хирургического профиля и родильных домах Ростовской области // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 8-9.
   37. Ахмедова Р.Р., Мартова О.В., Буркин В.С. и др. Микробиологический мониторинг объектов окружающей среды в обеспечении эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 28-9.
   38. Гудкова Е.И., Адарченко А.А., Собещук О.П. и др. Динамика этиологической структуры госпитальной раневой инфекции в хирургических ожоговых стационарах Республики Беларусь // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 78-9.
   39. Профилактика внутрибольничных инфекций. Руководство для врачей. М., 1993; 220.
   40. Брусина Е.Г. Эволюция эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии. Обзор за 20 лет // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 47-8.
   41. Владимиров Н.И., Опарин П.С. Гнойно-септические инфекции в стационаре хирургического профиля // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 55-6.
   42. Гладкова Л.С., Тюрников Ю.И., Скоробулатов А.В. Проблема регистрации нозокомиального сепсиса // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 65-6.
   43. Корнева Т.К., Шелыгин Ю.А., Конович Е.А., Нежикова С.В., Лягина И.А. Этиология внутрибольничных инфекций в проктологической клинике // Тез. докл. II российск. научно-практ. конф. с межд. участием. М., 1999; 122-3.
   44. Справочник госпитального эпидемиолога. М., 1999; 335.
   45. Губина Г.Н. Внутрибольничные гнойно-воспалительные осложнения после радикальных операций при раке желудка // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1979; 20 с.
   46. Кныш В.И., Ананьев В.С. Послеоперационные осложнения у больных раком ободочной кишки // Вопр. онкологии. 1985; 5: 42-7.
   47. Гостищев В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Метод. реком.: Рациональные подходы и профилактика инфекционных осложнений в хирургии. М., 1997; 2-11.
   48. Степанов В.Н. Периоперационная профилактика инфекций Возможность однократного введения антибактериальных средств // Новый мед. журнал. 1998; 2: 23-4.
   49. Шевола Д., Дмитриева Н.В. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. М., 1998; 128 с.
   50. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Современная антибактериальная терапия в таблицах // Консилиум. 1999; 1(1): 18-36.