Факторы, влияющие на течение инфекции вирусном гепатита С.

Современное состояние проблемы.

О.Е. ПОТЕХИН

Институт трансплантологии и исскуственных органов МЗ РФ, Москва

URL

С открытием в 1989 году вируса гепатита С (ВГС) группой американских исследователей под руководством Houghton M. началось интенсивное изучение ВГС-инфекции, обозначаемой ранее “Гепатит ни А, ни В”, передающийся парентерально [26]. Считается, что на долю ВГС в среднем по России приходится около  9,4 % от общего числа случаев вирусных гепатитов (1997 г.), но  при этом ВГС обладая наиболее высоким хрониогенным потенциалом [1].

ВГС относится к семейству флавивирусов и представляет собой небольшой (30-40 нм в диаметре), покрытый оболочкой вирус. Геном представлен одноцепочечной положительно заряженной РНК, которая кодирует 3 структурных и 5 неструктурных белков вируса. К структурным относятся нуклеокапсидный белок (С-core) и гликопротеины оболочки (Е1–Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5). Наиболее консервативны С-протеин и NS5, гипервариабельны белки внешней оболочки Е1, Е2 и NS1. К каждому из белков вирусного полипротеина, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела (анти-ВГС), обнаруживаемые в крови [3].

Характерными особенностями ВГС-инфекции являются: циркуляция вируса в крови в минимальных концентрациях и высокая степень  гетерогенности ВГС, которая является причиной его слабой иммуногенности, не приводящей к выработке полноценного защитного иммунитета. В связи с этим не исключается возможность повторного инфицирования. Согласно разным классификациям определяют 6, 11 и более генотипов ВГС и более 80 субтипов. Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване и Китае преимущественно регистрируются генотипы 1b, 2а и 2b, тип 1b даже называют “японским”. В США преобладает 1а — “американский” генотип. На Ближнем Востоке и в Юго-Восточной Азии — 4-й генотип. В Европейских странах преобладают в основном 2-й и 3-й генотипы, в Южной Европе возрастает доля генотипа 1b. На Африканском континенте встречаются все генотипы. В Российской Федерации чаще всего регистрируется 1b, далее с убывающей частотой 3а, 1а и 2а [3].

Заболеваемость хроническим гепатитом С (ХГС)  коррелирует с рас­пространенностью ВГС-инфекции. Распространен­ность ВГС-инфекции варьирует от 0.3% (Бельгия) [15] до 14,5% (Камерун) [45]. В мире насчитывается от 500 до 700 милли­онов носителей ВГС [14,16,53]. Средний возраст ВГС-инфицированных - 30-40 лет. По данным раз­личных авторов, у 60-90% инфицированных ВГС при естественном течении заболевания развиваются хронические заболевания печени: ХГС, цирроз печени С (ЦПС) [39,40]. Высокая степень хронизации, преимуще­ственно молодой возраст инфицированных ВГС и больных ХГС обусловливают серьезную соци­альную значимость ВГС-инфекции. Инфицирование вирусом гепатита С может привести к 3 исходам: к реконвалесценции, к ХГС и к циррозу печени, приводящему к терминальному поражению печени (ТПП).

Естественное течение ХГС может варьировать, в частности, выделяются три основных клинических варианта: с частыми обострениями (рецидивирующее течение), медленно прогрессирующее без обо­стрении и бессимптомное. Для первого характерны флюктуирующие уровни сывороточных АЛТ и ВГС ДНК, вариабельность гистологической картины. Второй вариант характеризуется незначительным по­вышением уровня трансаминаз сыворотки; как пра­вило. ВГС ДНК обнаруживается в сыворотке дли­тельное время, гистологическая картина также вариабельна [16]. О бессимптомном течении ХГС обычно упоминают при обсуждении так называемого "здорового носительства" ВГС, хотя терминологичес­ки последнее, по мнению некоторых авторов, несос­тоятельно и не может отражать истинного состояния инфицированного ВГС, поскольку нормальный уро­вень АЛТ не является критерием отсутствия актив­ности процесса в печени, а при морфологическом исследовании ткани печени "здоровых носителей" чаще выявляются изменения, характерные как для ХГ различной степени активности, так и, в ряде случаев, для ЦП [5].

Прогрессирование ХГС считается медленным. На фоне скудной симптоматики или полного отсут­ствия последней средний период от предполагаемого времени инфицирования до установления диагноза ХГС занимает, в среднем, до 10 лет [6,30]. У 30-60% больных ХГС в последующие 10-30 лет формируется ЦП [34,46]. Больные ЦПС имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) после появления при­знаков формирования ЦП. Ранее считалось, что до 70% случаев ГЦК обусловлено инфицированием ВГС [34], однако последние данные свидетельству­ют о том. что ВГС является причиной ГЦК в 15-20% случаев [16,46]. В исследовании, проведенном S. Hadziyannis и соавт., было проанализировано 503 случая ГЦК (у жителей Англии, Франции, Германии. Греции, Италии и Испании). У 40% больных ГЦК выяв­лялись антитела к ВГС, причем репликация ВГС с преоб­ладанием генотипа 1Ь (80%) имела место в 89% случаев в этой группе. ВГС ДНК в ткани печени была обнаружена у 78% больных с ГЦК [22].

Персистенция вируса у большинства инфициро­ванных HCV находит отражение в преходящем по­вышении уровней трансаминаз сыворотки по проше­ствии полугода и более после предполагаемого мо­мента инфицирования ВГС [5,10]. Некоторыми ав­торами предлагается упрощенный анализ моделей изменения уровней АЛТ в качестве прогностическо­го фактора хронизации вирусного гепатита С: само­стоятельное разрешение ОВГС с низкой вероятнос­тью хронизации предполагается, если исходно на­блюдается очень высокий уровень сывороточной АЛТ (пик) с последующим быстрым снижением до нормальных значений. В том случае, когда наблю­даются множественные подъемы и снижения до нор­мы уровней АЛТ (флюктуация), обычным представ­ляется исход в ХГС. При образовании "плато" в уровне сывороточной АЛТ, находящегося выше гра­ницы нормы, речь несомненно идет о хронизации печеночного процесса [10, 60].  Ряд исследователей в качестве прогностического маркера перехода хронического гепатита в цирроз предлагают использовать  величину отношения уровня АСТ к уровню АЛТ: индекс АСТ/АЛТ. При значении данного индекса  выше или равным 1 с высокой степенью вероятности можно говорить о степени  развитии  фиброзных изменений в печени [49,55].

Tassopoulos N. и соавторы, например, считают, что благоприятное течение вирусного гепатита С связано с молодым возрастом (до 40 лет), мужским полом,  использованием наркотиков в анамнезе, низким уровнем сывороточной РНК вируса и наличием 1b генотипа вируса [59].

Naito M и соавторы, исследовавшие изменение уровня РНК ВГС в сыворотке в течение ВГС-инфеции также показали, что   наличие высокого уровня репликации ВГС напрямую ассоциировано с прогрессированием гепатита и переходом его в хроническую стадию [43]. Pontisso P и соавторы показали, для асимптомной инфекции ВГС характерно отсутствие выраженных флуктуации уровня РНК ВГС в крови [51].

В тоже время Adinolfi LE и соавторы. не смогли установить связь между степенью фиброза   и переходом хронического гепатита в цирроз и генотипом вируса гепатипа С [4].

По данным Vince A  и соавторов по сравнению с носительством генотипов 1а, 2,3,4  наличичие генотипа 1b ассоциировано с более высоким уровнем виремии, большей продолжительностью заболевания  и тяжестью печеночных изменений.  Японскими исследователями было также установлено достоверное увеличение случаев цирроза печение у носителей генотипа 1в [64].

Влияние генотипа ВГС на естественное течение ХГС проанализировали Martinot-Peignoux M и соавторы (Франция) при наблюдении за 1872 пациентами c хроническим гепатитом C в течение 1989-1997 гг. Пациенты с генотипом 1b чаще  имели гистологическое ухудшение в биоптатах. Однако, по их мнению большую роль в развитии цирроза играет пожилой возраст больного и время носительства инфекции [38].  По данным группы американских ученых под руководством   Blatt LM, обследовавших более 6 тысяч больных хронических гепатитом С  неблагоприятное течение гепатита у больных, имеющих генотип 1, четко  ассоциируется с более высоким уровнем сывороточной РНК вируса [9]. В настоящее время к  неблагоприятному  фактору, влияющему на течение гепатита и эффективность терапии интерфероном  относят высокий уровень гамма-глютамилтранспептидазы [27] .

Как оказалось, на естественное течение ВГС-инфекции могет оказывать влияние большое количество самых разнообразных факторов. Так,  Ведяковым А.М. и соавторами было показано что у больных, получающих терапию программным гемодиализом  по поводу хронической почечной недостаточности и серопозитивных по антитам к ВГС ,   РНК  ВГС обнаруживалась  реже чем в контрольной группе па­циентов не получавших гемодиализ, но позитивных по антителам к вирусу гепатита С (67% и 90% соответственно). Уровни вирусной нагрузки в группе гемо­диализных больных были достоверно ниже (р<0,01) по сравнению с контрольной группой [2].  Эти данные согласуются с результатами, полученными Angelico M и соавторами, которые установили достоверное снижение  уровня вирусной РНК в крови сразу после процедуры гемодиализа, сохранявшееся до 3 недель [8].

По мнению авторов данной работы, объяснить подобное уменьшение количества РНК ВГС после процедуры гемодиализа можно   высокой фильтрующей способностью использованных фильтров [8].

Однако, по нашему мнению следует учитывать и тот факт что в результате процедуры гемодиализа происходит дегрануляция полиморфноядерных лейкоцитов с последующим выбросом таких продуктов дегрануляции как миелопероксидаза, эластаза и лактоферрин. Так по данным разных авторов уровень лактоферрина в крови после процедуры гемодиализа возрастает в 2-4 раза по сравнению с исходным [21,25]. Японские исследователи не исключают и возможность деструкции частиц ВГС в результате процедуры гемодиализа  [47]. Возможно в данном случае велика роль высвобождающегося лактоферрина, который как  было показано в исследований Ikeda M и соавторов ингибирует способность ВГС инфицировать гепатоциты in vitro [28,29].  По данным, полученным  Yi M  лактоферрин обладает высокой способностью связывать E1 и E2- белки ВГС как in vitro так и in vivo [68].

И уже первая попытка использовать лактоферрин в терапевтических целях у больных ХГС дала обнадеживающие результы [58].

Заслуживают внимания и сообщения о роли других сывороточных белков в оценке тяжести и прогноза ВГС-инфекции. Kittl EM и соавторы показали, что у пациентов с тяжелым течением данной инфекции повышается уровень гликопротеина [33]. 90K/Mac-2BP, относящегося к группе опухолевых секретируемых антигенов. Считается, что данный белок является лигандом для галактина-3 и участвует во многих иммунологических механизмах: повышает активность киллерных лимфоцитов, продукцию лимфокинов, а также подавляет опухолевый рост [35,52,62]. При тенденции перехода ХГС к циррозу печени и гепатокарциноме уровень данного белка резко возрастает [12,].

В настоящий момент имеются предположения об ассоциации оксидативного стресса с различными вирусными инфекциями. В этой связи у носителей ВГС, носителей вируса гепатита В и у здоровых лиц Nakashima T и соавторы исследовали уровень  белка тиоредоксина, содержащего тиоловую группу  и являющего стрессорным маркером. Повышенная концентрации данного белка была отмечена только в группе больных ВГС [44]. При этом уровень тиоредоксина достоверно коррелировал с уровнем сывороточного ферритина и со степенью печеночного фиброза и достигал максимальных значений у больных гепатокарциномой. Пациенты с высоким уровнем тиоредоксина отличались плохой отвечаемостью на интерферонотерапию [57].

В настоящий момент отмечена связь между повышенным уровнем в крови липопротеинов низкой плотности и положительным ответом на лечение интерфероном [41,65]. Fabris C  и соавторы показали, что у пациентов, больных хроническим гепатитом В или С  имеется корреляция между уровнем липидов в крови и уровнем интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-a - цитокинов, обладающих антивирусной активностью.  Кроме того,  высказываются предположения о ингибирующем влиянии липопротеинов низкой плотности на  связыванис ВГС с клеточными рецепторами [42]. 

Механизм развития  ХГС  до сих пор остается не  ясным [14,37 ]. Помимо  прямого цитопатического эф­фекта ВГС большое значение имеют  механизмы, опосредованные состоянием внутренней среды  ("факторы хозяина"). Единодушно признается существование обоих патогенетических факторов, однако разные авторы придерживаются разных точек зрения на удельный вес и преоблада­ние каждого из них в общей картине патологии, обусловленной инфицированием ВГС [16,59]. К "факторам хозяина",  могущим оказать влияние на  ха­рактер течения ВГС-инфекции, относят  как степень иммунного ответа на вирусные белки так и  профиль HLA-антигенов. В настоящее время  имеются данные о связи между HLA-гаплотипом и возможностями им­мунного ответа, которые влиять на исход ВГС-инфекции. Наличие HLA-DR5, по данным некоторых авторов, играет протективную роль при ВГС-инфекции и со­путствует более мягкому, бессимптомному течению заболевания с минимальными изменениями в ткани печени [50].

Результаты исследований, касающися взаимосвязи между HLA-антигенами и исходом ВГС-инфекции достаточно неоднороды в разных популяциях. По одним  данным аллели HLA DRB1*0301 и DQB1*0201 ассоциированы с персистирующей ВГС -инфекцией, а аллели DRB1*0701 и DQA*0201 с хорошим прогнозом и излечением от ВГС-инфекции [63].

По другим данным аллель HLA DRB1*01 ассоциирован со спонтанным излечением от ВГС-инфекции, а присутствие HLA DRB1*0701 в отсутствие DQB1*0501 связано с хронической персистенцией генотипа 1b ВГС [18].

Отсутствие аллеля DQB1*0301  связывают с низкой вероятностью самоизлечения, в то время как гаплотип DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*02 с хронизацией инфекции [66].           

Исследование, проведенное в 8 клиниках Европы, показало, что латентная ВГС-инфекция была связана с аллелями HLA-DRB1*1101 и HLA-DQB1*0301, а хроническая ВГС-инфекция с HLA-DRB1*0701 и HLA-DRB4*0101 [61].

Похожие результаты были отмечены в аналогичном исследовании, которое установило связь аллей HLA DRB1*04, DQA1*03 and DQB1*0301 с спонтанным исчезновением ВГС [13].

Основываясь на  исследованиях HLA-генотипа носителей ВГС, законно предположить   что определенный HLA-гаплотип в значительной степени определяет защитный иммунитет относительно этого вируса и восприимчивость человека к ВГС-инфекции. Данное утверждение нашло подтверждение в исследованиях, касающихся роли специфического Т-клеточного ответа на исход острой ВГС-инфекции.  Было показано, что у пациентов, благополучно перенесших острый ВГС-гепатит в отличие от пациентов, перешедших в хроническую стадию инфекции, наблюдается выраженный HLA-DR –опосредованный CD4+ Т-клеточный ответ на  NS3-белок вируса (1248-1261 а.а.) [48].

Исследования гуморального ответа на инфекцию ВГС  показали наличие определенной взаимосвязи между степенью ответа на отдельные белки вируса и исходом данной инфекции. Наибольшее внимание исследователей в настоящее время сосредоточено на изучение антител к E1 и E2 поверхностным белкам ВГС. Данные белки отвечают за связывание вируса с рецепторами человеческих клеток (в частности с CD81) [23].

ВГС, как любой РНК-содержащий вирус обладает высокими мутационными способностями. Наиболее вариабельный регион был обнаружен в оболочечном белке Е2 (384-410 a.a.) и получил название hypervariable region 1 (HVR-1). Cтепень изменчивости данного региона варьирует у разных пациентов от 0,5 до 1,7 аминокислоты в месяц и может приводить  к быстрому возникновению новых квазивариантов вируса у одного и того же человека [11,24,32,67]. При этом даже в случае наличия нейтрализующих антител к E2 иммунная система может не успевать среагировать на возникновение новых мутантных образцов вируса. Происходит ускользание вируса от иммунного ответа. Несмотря на то, что в настоящее время серологические маркеры не относят к прогностическим факторам перехода от острой формы инфекции к хронической, имеются  данные о том, что высокие титры антител к поверхностным белкам E1 и E2 коррелируют с хорошим прогнозом заболевания и быстрым исчезновением РНК ВГС в крови [56,69].

Косвенно эти факты подтверждаются наблюдениями над больными агаммоглобулинемией, у которых отмечают очень высокие темпы развития ВГС-инфекции несмотря на сохранный Т-клеточный ответ [36].  Кроме того, повышенная гетерогенность внутри HVR-1 региона расценивают в настоящее время как  фактор, отрицательно сказывающийся на эффективность интерферонотерапии [31].

Раннее появление антител к E1 у лиц, перенесших трансплантацию печени, по мнению   Gane EJ и соавторов следует расценивать как признак реинфекции  ВГС-инфекции [20].

С прогнозом интерферонотерапии также связывают молекулярные мутации в  NS5а – белке ВГС.По данным Sarrazin C и соавторов   мутационные изменения в данном регионе чаще встречаются у лиц, отвечающих на интерферонотерапию [53]. Кроме того, согласно исследованию, проведенному  Frangeul L. и соавторами, антитела к NS5a чаще выявляются у лиц, хорошо отвечающих  на интерферонотерапию, чем у  не отвечающих ( 95% и 34% соответственно) [19]. 

Хотелось бы надеяться, что  проведенный  углубленный анализ современных исследований, касающихся изучения влияния различных эпидемиологических, демографических, генетических,  вирусологических и иммунологических факторов на  течение ВГС-инфекции,  может быть полезен для всех специалистов, работающих в данном направлении.                                                   

Литература

1. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. 1999 г., М.: Амипресс.
2.  Ведяков А.М.,  Комолов И.С.,  Тоневицкий А.Г. Гуморальный иммунный ответ к белкам core, NS3, NS4 и NS5 вируса гепатита “С” у больных, получающих гемодиализную терапию. Аллергология и иммунология. Том 1 No 3 стр. 83-84.
3. Ястребова О.Н. Гепатит С. Информационно-методическое пособие. Кольцово, 2000.
4. Adinolfi LE, Utili R, Andreana A at al. Relationship between genotypes of hepatitis C virus and histopathological manifestations in chronic hepatitis C patients. J Gastroenterol Hepatol 2000 Mar;12(3):299-304
5. Alberti A, Morsica G, Chemello L et al. Hepatitis C viraemia and liver disease in symptom- free individuals.// Lancet 1992; 340: 697- 98.
6. Alter HJ. Chronic consequences of non- A, non- B hepatitis./ In: Current Perspectives in Hepatology. Seeff LB, Lewis JH, Plenum Publishing, New York, 1989, 83- 97.
7. Alter HJ. Clinical, virological and epidemiological basis for the treatment of chronic non- A, non- B hepatitis.// Journal of Hepatology 1990; 11 (Suppl. 1 ): S 9- S25.
8. Angelico M, Morosetti M, Passalacqua S at al.  Low levels of hepatitis C virus RNA in blood of infected patients under maintenance haemodialysis with high-biocompatibility, high-permeability filters. Dig Liver Dis 2000 Nov;32(8):724-8.
9. Blatt LM, Mutchnick MG, Tong MJ at al. Assessment of hepatitis C virus RNA and genotype from 6807 patients with chronic hepatitis C in the United States. J. Viral Hepat 2000 May;7(3):196-202
10. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence.// J Viral Hep, 4, Suppl 2, 1 997. 16- 24.
11. Bukh J, Purcell RH, Miller RH. At least 12 genotypes of hepatitis C virus predicted by sequence analysis of the putative E1 gene of isolates collected worldwide. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 8234- 8238.
12. Correale M, Giannuzzi V, Iacovazzi PA, at al. Serum 90K/MAC-2BP glycoprotein levels in hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Anticancer Res 1999 Jul-Aug;19(4C):3469-72
13. Cramp ME, Carucci P, Underhill J, Naoumov NV, Williams R, Donaldson PT Association between HLA class II genotype and spontaneous clearance of hepatitis C viraemia.. J Hepatol 1998 Aug;29(2):207-13.
14. Cuthbert JA. Hepatitis C: progress and problems.// Clin Microbiol Rev. 1994 Oct; 7( 4): 505- 32.
15. De Groot J. Prevalence and significance of anti-HCV antibodies.// Acta Gastroenterologica Belgica 1991 ; 54( 3- 4): 248- 56.
16. Estebahn JL, Genesca J, Alter HJ. Hepatitis C: Molecular biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features and prevention./ Progress in Liver Diseases. Chapter 12. 1996, 253- 282.
17. Fabris C, Federico E, Soardo G, Falleti E, Pirisi M. Blood lipids of patients with chronic hepatitis: differences related to viral etiology. Clin Chem Acta. 1997; 261: 159- 65.
18. Fanning LJ, Levis J, Kenny-Walsh E at al. Viral clearance in hepatitis C (1b) infection: relationship with human leukocyte antigen class II in a homogeneous population. Hepatology 2000 Jun;31(6):1334-7
19. Frangeul L, Cresta P, Perrin M at al.  Pattern of HCV antibodies with special reference to NS5A reactivity in HCV-infected patients: relation to viral genotype, cryoglobulinemia and response to interferon.J Hepatol 1998 Apr;28(4):538-43
20. Gane EJ, Maertens G, Ducatteeuw A  at al.  Antibodies to hepatitis C virus envelope proteins correlate with hepatitis C viraemia after liver transplantation. Transplantation 1999 Jan 15;67(1):78-84
21. Grooteman MP, van Tellingen A, van Houte AJ at al. Hemodialysis-induced degranulation of polymorphonuclear cells: no correlation between membrane markers and degranulation products. Nephron 2000 Jul;85(3):267-74,
22. Hadziyannis S, Rodes J, Bruix J et al. Impact of HBV, HCV and HGV on hepatocellular carcinomas in Europe: Results of an European Concerted Action. J Hepatol. 1997; 26 (Suppl. 1 ): 1 39. Abstract P/ C 11 /06.
23. Heile JM,  Fong Y-L,  Rosa D, Berger K at al. Evaluation of Hepatitis C Virus Glycoprotein E2 for Vaccine Design: an Endoplasmic Reticulum-Retained Recombinant Protein Is Superior to Secreted Recombinant Protein and DNA-Based Vaccine Candidates. Journal of Virology, August 2000, p. 6885-6892, Vol. 74, No. 15    0022-53
24. Hijikata M, Kato N, Ootsuyama Y at al. Hypervariable regions in the putative glycoprotein of hepatitis C virus. Biochem Biophys Res Commun 1991; 175: 220-228.
25. Horl WH, Feinstein EI, Wanner C at al.  Plasma levels of main granulocyte components during hemodialysis. Comparison of new and reused dialyzers. Am J Nephrol. 1990;10(1):53-7
26. Houghton M, Weiner A et al. Molecular biology of the hepatitis C viruses: implications for diagnosis and control.// Hepatology 1 99 ; 1 4: 38-88.
27. Hwang SJ, Luo JC, Lai CR at al. Clinical, virologic and pathologic significance of elevated serum gamma-glutamyl transpeptidase in patients with chronic hepatitis C. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 2000 Jul;63(7):527-35
28. Ikeda M, Nozaki A, Sugiyama K at al.   Characterization of antiviral activity of lactoferrin against hepatitis C virus infection in human cultured cells. Virus Res 2000 Jan;66(1):51-63
29. Ikeda M, Sugiyama K, Tanaka T at al. Lactoferrin markedly inhibits hepatitis C virus infection in cultured human hepatocytes. Biochem Biophys Res Commun 1998 Apr 17;245(2):549-53
30. Jouet P, Thoraval F, Dhumeaux D et al. Comparative efficacy of IFN alfain cirrhotic and non- cirrhotic patients with non- A, non- B, C hepatitis.// Gastroenterology 1994; 1 06: 686- 90.
31. Kanazawa Y, Hayashi N, Mita E at al. Influence of viral quasispecies on effectiveness of interferon therapy in chronic hepatitis C patients. Hepatology 1994; 20: 1121 - 1130.
32. Kato N, Ootsuyama Y, Tanaka T, Nakagawa M, Nakazawa T,Muraiso K, Ohkoshi S, Hijikata M, Shimotohno K. Marked sequence diversity in the putative envelope proteins of hepatitis C viruses. Virus Res 1992; 22: 107– 123.
33. Kittl EM, Hofmann J, Hartmann G, Sebesta C at al. Serum protein 90K/Mac-2BP is an independent predictor of disease severity during hepatitis C virus infection. Clin Chem Lab Med 2000 Mar;38(3):205-8
34. Kiyosawa K, Akahane Y, Nagata A et al. Hepatocellular carcinoma after non- A, non- B posttransfusion hepatitis.// Am J Gastroenterol 1984; 79: 777- 8 .
35. Koths K, Taylor E, Halenbeck R, Casipit C, Wans A. Cloning and characterization of a human MAC-2-binding protein, a new member of the superfamily defined by the macrophage scavenger receptor cysteine-rich domain. J. Biol Chem. 1993;268:14245.
36. Kumar U, Monjardino J, Thomas HC. Hypervariable region of hepatitis C virus envelope glycoprotein (E2/ NS1) in an agammaglobulinemic patient. Gastroenterology 1994; 106: 1072 - 1075.
37. Liang TJ, Rehermann B, Seeff LB, Hoofnagle JH. Pathogenesis, natural history, treatment, and prevention of hepatitis C. Ann Intern Med 2000 Feb 15;132(4):296-305
38. Martinot-Peignoux M, Roudot-Thoraval F, Mendel I at al. Hepatitis C virus genotypes in France: relationship with epidemiology, pathogenicity and response to interferon therapy. The GEMHEP. J. Viral Hepat 1999 Nov;6(6):435-43
39. Mattson L, Grillner L, Weiland O. Seroconversion to hepatitis C virus antibodies in patients with acute posttranfusion hepatitis non- A, non- B in Sweden with a second generation test.// Scand J Infect Dis 1992; 24: 1 5- 20.
40. Mattson L, Sonnerborg A, Weiland O. Clinical outcome and reactivity to hepatitis C virus antigen correlated to hepatitis C viraemia: a 1 3- year follow- up study.// Liver 1993; 1 3: 274- 78.
41. Minuk G.Y., Weinstein S., Kaita K.D. Serum Cholesterol and Low- Density Lipoprotein Cholesterol Levels as Predictors of Response to Interferon Therapy for Chronic Hepatitis C. Annals of Internal Medicine 2000 Volume 132 · Number 9. P. 761-762.
42. Monazahian M, Bohme I, Bonk S, Koch A, Scholz C, Grethe S, et al. Low density lipoprotein receptor as a candidate receptor for hepatitis C virus. J Med Virol. 1999; 57: 223- 9.
43. Naito M, Hayashi N, Hagiwara H at al.  Serial quantitative analysis of serum hepatitis C virus RNA level in patients with acute and chronic hepatitis C. J Hepatol 1994 Jun;20(6):755-9.
44. Nakashima T, Sumida Y, Yoh T at al. Thioredoxin levels in the sera of untreated viral hepatitis patients and those treated with glycyrrhizin or ursodeoxycholic acid. Antioxid Redox Signal 2000 Winter;2(4):687-94.
45. Ngatchu T, Stroffolini T, Rapicetta M. Seroprevalence of anti- HCV in an urban chield population: a pilot survey in a developing area, Cameroon.// J Tropic Med and Hyg 1992; 95( 1 ): 57- 6 .
46. Nishiguchi S, Kuroki T, Nakatani S et al. Randomised trial of effects of interferon- alfa on incidence of hepatocellular carcinoma in chronic active hepatitis C with cirrhosis.// Lancet 1995; 346: 1 05 -55.
47. Okuda K, Hayashi H, Yokozeki K, Irie Y.Destruction of hepatitis C virus particles by haemodialysis. Lancet 1996 Mar 30;347(9005):909-10
48. Pape GR, Gerlach TJ, Diepolder HM, Gruner N, Jung M, Santantonio T Role of the specific T-cell response for clearance and control of hepatitis C virus. J Viral Hepat 1999 Jul;6 Suppl 1:36-40
49. Park GJ, Lin BP, Ngu MC, Jones DB, Katelaris PH. Aspartate aminotransferase: alanine aminotransferase ratio in chronic hepatitis C infection: is it a useful predictor of cirrhosis? J Gastroenterol Hepatol 2000 Apr;15(4):386-90
50. Peano G; Menardi G; Ponzetto A et al. HLA- DR5 antigen. A genetic factor influencing the outcome of hepatitis C infection?.// Arch Int Med. 1 994 Dec 1 2- 26, 1 54( 23): 2733- 6.
51. Pontisso P, Bellati G, Brunetto M at al. Hepatitis C virus RNA profiles in chronically infected individuals: do they relate to disease activity? Hepatology 1999 Feb;29(2):585-9
52. Powell T, Schreck R, McCall M, et al. A tumor derived protein which provides T-cell co-stimulation through accessory-cell activation. J Immunother. 1995;17:209.
53. Roggendorf M et al. Antibodies to hepatitis C virus (Letter).// Lancet 1989; 2: 324- 25.
54. Sarrazin C, Berg T, Lee JH, at al. Mutations in the protein kinase-binding domain of the NS5A protein in patients infected with hepatitis C virus type 1a are associated with treatment response.J Infect Dis 2000 Feb;181(2):432-41
55. Sheth SG, Flamm SL, Gordon FD, Chopra S AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol 1998 Jan;93(1):44-8
56. Shii K, Rosa D, Watanabe Y, Katayama T at al. High titers of antibodies inhibiting the binding of envelope to human cells correlate with natural resolution of chronic hepatitis C. Hepatology 1998 Oct;28(4):1117-20
57. Sumida Y, Nakashima T, Yoh T at al.  Serum thioredoxin levels as an indicator of oxidative stress in patients with hepatitis C virus infection. J Hepatol 2000 Oct;33(4):616-22.
58. Tanaka K, Ikeda M, Nozaki A at al. Lactoferrin inhibits hepatitis C virus viremia in patients with chronic hepatitis C: a pilot study. Jpn J Cancer Res 1999 Apr;90(4):367-71.
59. Tassopoulos NC, Papatheodoridis GV, Katsoulidou A at al. Factors associated with severity and disease progression in chronic hepatitis C. Hepatogastroenterology 1998 Sep-Oct;45(23):1678-83
60. Thomas HC. Chronic Hepatitis C. The role of interferons in chronic viral hepatitis.// Consultant Series 1995 (4); N2: 3 -2..
61. Thursz M, Yallop R, Goldin R, Trepo C, Thomas HC. Influence of MHC class II genotype on outcome of infection with hepatitis C virus. The HENCORE group. Hepatitis C European Network for Cooperative Research. Lancet 1999 Dec 18-25;354(9196):2119-24
62. Ullrich A, Sures I, D'Egidio M, et al. The secreted tumor-associated antigen 90K is a potent immune stimulator. J Biol Chem. 1994;269:18401.
63. Vejbaesya S, Songsivilai S, Tanwandee T at al. HLA association with hepatitis C virus infection. Hum Immunol 2000 Mar;61(3):348-53.
64.  Vince A, Palmovic D, Kutera N at al. HCV genotypes in patients with chronic hepatitis C in Croatia. Infection 1998 May-Jun;26(3):173-7.
65. Watson JP, Bevitt DJ, Spickett GP, Toms GL, Bassendine MF. Hepatitis C virus density heterogeneity and viral titre in acute and chronic infection: a comparison of immunodeficient and immunocompetent patients. J Hepatol. 1996; 25: 599- 607.
66. Wawrzynowicz-Syczewska M, Underhill JA, Clare MA at al. HLA class II genotypes associated with chronic hepatitis C virus infection and response to alpha-interferon treatment in Poland. Liver 2000 Jun;20(3):234-9
67. Weiner AJ, Brauer MJ, Rosenblatt J at al. Variable and hypervariable domains are found in the regions of HCV corresponding to the flavivirus envelope and NS1 proteins and the pestivirus envelope glycoproteins. Virology 1991; 180: 842 -848.
68. Yi M, Kaneko S, Yu DY, Murakami S Hepatitis C virus envelope proteins bind lactoferrin. J Virol 1997 Aug;71(8):5997-6002.
69. Zibert A, Meisel H, Kraas W, Schulz A, Jung G, Roggendorf M. Early antibody response against hypervariable region 1 is associated with acute self- limiting infections of hepatitis C virus. Hepatology 1997; 25: 1245– 1249.