Острые кишечные диарейные инфекции (клинико-патогенетические подходы к диагностике).

Ю.В.ЛОБЗИН, Ю.А.ВИНАКМЕН, Ю.П.ФИНОГЕЕВ, С.М.ЗАХАРЕНКО

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

URL

В настоящее время кишечные диарейные инфекции остаются одной из актуальных проблем, как для практической медицины, так и для военно-медицинской службы. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора в Российской Федерации в 1991 – 1996 г.г. ежегодно регистрировалось около 1 млн. заболеваний кишечными инфекциями [2, 16]. Так, шигеллезы по экономической значимости среди инфекционных заболеваний занимают 4 место. В середине 90-х годов в целом по стране по данным Госкомсанэпиднадзора России заболеваемость дизентерией в абсолютных цифрах превысила 200 000, а сальмонеллезами - равнялась примерно 70 000 (за январь - октябрь 1996 года), число случаев эшерихиозов составляет ежегодно 22000 – 26000. В два раза возросла заболеваемость острыми кишечными диарейными инфекциями, вызванными неустановленными возбудителями [7, 8]. Подобное состояние заболеваемости в России не может не отразиться на заболеваемости данными инфекциями военнослужащих.

Наблюдается значительный рост числа больных дизентерией с преобладанием в этиологической структуре шигелл Флекснера. В последние годы существенно возросло количество больных с тяжелыми и затяжными формами, особенно при дизентерии Флекснера 2а [6, 10]. Летальность от шигеллеза Флекснера 2а в некоторых регионах превысила 6 % [13, 17, 18]. Этому способствует стечение целого ряда неблагоприятных факторов:

1) преобладание штаммов шигелл Флекснера 2а с высокими вирулентными и патогенными свойствами;

2) рост антибиотикоустойчивости циркулирующих штаммов шигелл;

3) возможность появления среди заболевших пациентов с признаками иммунодефицита и трофической недостаточностью.

В этой обстановке особое значение приобретает установление до начала лечения индивидуального диагноза, включающего "нозологический" (этиология и клиническая форма) и "патогенетический" диагнозы (патогенез состояния с учетом физиологических особенностей организма, тяжести, периода болезни, возможных осложнений и сопутствующих заболеваний). Немаловажное значение имеет ранняя диагностика, определяющая необходимый объем неотложной помощи и дальнейшую тактику лечения [9].

Ранняя диагностика острых кишечных диарейных инфекций основывается на комплексе данных, полученных при объективном клиническом обследовании больных. Эпидемиологическое и ректороманоскопическое исследования позволяют получить дополнительную значимую информацию для постановки диагноза.

На основании клинического обследования определяется степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также преобладающий синдром поражения желудочно-кишечного тракта [11]. Ведущим проявлением любой острой кишечной диарейной инфекции является гастроэнтероколит различной степени выраженности [4]. Методами, позволяющими уточнить наличие и локализацию патологических изменений в кишечнике, являются также осмотр испражнений больного и ректороманоскопия.

Синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.

Синдром острого энтерита выражается урчанием, периодическими схваткообразными болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. Пальпация живота выявляет урчание, шум плеска. Отмечается болезненность в проекции тонкой кишки. Толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание.

Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, ложными позывами на дефекацию, тенезмами, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе - некаловый, состоящий из одних продуктов воспаления толстой кишки - слизи, крови. Пальпаторно наблюдается спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсическая энцефалопатия.

Предварительный диагноз выставляется на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражены при разных инфекциях различно.

Синдромы острого гастрита и острого энтерита являются ведущими при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза, отравлении стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридий или B. cereus, эшерихиозах, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, кишечном иерсиниозе, заболеваниях, вызванных условно-патогенными бактериями, ротавирусном заболевании.

Синдром острого колита является ведущим признаком при дизентерии. На любом этапе медицинской эвакуации при наличии у больного синдрома диареи с преобладанием признаков колита врач, в первую очередь, должен предположить наличие острой дизентерии.

Синдром энтероколита характерен для дизентерии, эшерихиозов, вызванных энтероинвазивными эшерихиями, кампилобактериоза, сальмонеллезов. Синдром гастроэнтероколита - вариант течения дизентерии, сальмонеллезов, кишечного иерсиниоза и пр.

Кроме того, врач должен решить вопрос - к какой патогенетической группе кишечных диарейных инфекций относится заболевание у данного больного.

В патогенезе острых кишечных диарейных инфекций бактериальной этиологии ведущее значение придается эндо- и экзотоксинам. По месту преимущественного выделения токсинов тем или иным возбудителем заболевания, способности заселять кишечник и проникать в слизистую оболочку кишки острые кишечные диарейные инфекции подразделяются на инвазивные, секреторные (неинвазивные) инфекции и пищевые интоксикации.

Группа "инвазивных диарей" - дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы, вызванные энтероинвазивными эшерихиями (наибольшее значение имеют штаммы О124 и О151), кишечный иерсиниоз, кампилобактериоз, в патогенезе которых главную роль играет инвазия возбудителя в кишечную стенку, характеризуется полиморфизмом клиники, превалированием синдрома общей инфекционной интоксикации, изменениями в периферической крови с лейкоцитозом и ускорением СОЭ. При инвазивных острых кишечных диарейных инфекциях бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в нее, где размножаются и вырабатывают токсины. В результате гибели большого количества бактерий (шигелл, сальмонелл, эшерихий и др.) в месте их локализации и размножения образуется эндотоксин, который проникает через защитные барьеры в кровь. При локализованном сальмонеллезе, кишечном иерсиниозе и тяжелых формах шигеллеза возбудитель попадает в кровь. Эндотоксинемия, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных острых кишечных диарейных инфекций. Она приводит к интоксикации с лихорадкой, происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, развивается диарея. Инвазия шигелл и энтероинвазивных эшерихий происходит преимущественно в подвздошной и толстой кишке. Сальмонеллы, кампилобактерии и кишечные иерсинии, проникая в слизистую оболочку преимущественно подвздошной кишки, не оказывают выраженного деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление собственного слоя слизистой оболочки и лимфоидной ткани кишечника. Там они размножаются. По лимфатическим путям эти возбудители нередко попадают в кровь, что приводит к генерализации инфекции.

Группа "секреторных диарей" - эшерихиозы, вызванные энтеротоксигенными эшерихиями, заболевания, вызванные условно-патогенными бактериями, а также группы "пищевых интоксикаций" и "вирусных диарей" характеризуются однотипностью клинических проявлений, преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отсутствием "воспалительных" изменений в гемограмме.

Секреторные (неинвазивные) острые кишечные диарейные инфекции вызываются возбудителями, способными "прилипать" к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишки. Прикрепление бактерий к эпителию происходит прочно и необратимо. В результате жизнедеятельности бактерий образуются экзотоксины, которые подразделяются на энтеротоксины и цитотоксины. Энтеротоксины вызывают секрецию в просвет тонкой кишки большого количества бедной белком, но содержащей электролиты жидкости, которая не успевает реабсорбироваться в толстой кишке. Цитотоксины разрушают мембраны эпителиальных клеток, что способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также воспалительным и даже некротическим изменениям слизистой оболочки. Токсины, образующиеся при размножении микроорганизмов в просвете кишки, обычно вызывают более тяжелое и длительное заболевание, чем токсины попавшие с пищей. Возбудителями, вырабатывающими энтеротоксин являются холерный вибрион, энтеротоксигенные эшерихии и многие условно-патогенные бактерии. Заболевания проявляются потерей интестинальной жидкости. Кал жидкий, нередко водянистый и часто в большом количестве, что ведет к дегидратации. Бактериемии и лихорадки, как правило, не бывает. Однако энтерогеморрагические эшерихии (О157:Н7 и другие SLT-продуцирующие "Shigalike-toxin" эшерихии), C. difficile, C. perfringens типа С и другие условно-патогенные бактерии при размножении на слизистой оболочке кишечника, как и шигеллы, вырабатывают цитотоксины, которые у некоторых больных вызывают тяжелые морфологические повреждения слизистой оболочки сопровождающиеся выраженной интоксикацией и лихорадкой. К секреторным (неинвазивным) острым кишечным диарейным инфекциям относятся эшерихиозы, вызываемые энтеротоксигенными эшерихиями (О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др.), заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями (протей, клебсиелла и др.), а также анаэробными бактериями (клостридиозный псевдомембранозный колит и др.).

Пищевые интоксикации наиболее часто возникают после употребления пищи, в которой размножились с выделением экзотоксинов Staphylococcus aureus, C. perfringens типа А или B. cereus. Заболевания характеризуются коротким инкубационным периодом (чаще 1-4 часа), отсутствием лихорадки, поражением желудка. К пищевым интоксикациям относятся заболевания, вызываемые не только стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридий и B. cereus, но и ботулотоксином. Однако это заболевание имеет свою весьма отличную от других пищевых интоксикаций клиническую картину.

При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудители вызывают лизис эпителиоцитов, абсорбирующих жидкость из кишки и синтезирующих дисахаридазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки крипт секретирующих жидкость и электролиты. В результате в содержимом кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, повышается осмотическое давление, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее. При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудителем заболевания чаще всего являются ротавирусы или вирусы Норфолк.

При постановке диагноза обращается внимание на данные эпидемиологического анамнеза. Знание эпидемиологической обстановки на местах и в воинских частях, широты распространения острых кишечных диарейных инфекций позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения лабораторного подтверждения диагноза. Предварительный диагноз выставляется на основании комплекса клинико-эпидемиологических данных.

Окончательный диагноз устанавливается с учетом динамики клинических проявлений болезни и результатов лабораторных методов исследования (бактериологического, серологического).

В медицинском пункте (лазарете) воинской части диагностика определяется данными клинического и эпидемиологического обследования.

В госпитале при установлении окончательного диагноза используют данные дополнительных методов исследования: инструментальных (ректороманоскопия), лабораторных (бактериологические, серологические) и некоторых специальных. Ректороманоскопия проводится главным образом с целью дифференциальной диагностики дизентерии, особенно ее легких и стертых форм, от других заболеваний, сопровождающихся поражением толстой кишки.

Для установления этиологии острых диарейных заболеваний проводят комплексное бактериологическое исследование с целью выявления патогенных энтеробактерий (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии, условно-патогенные энтеробактерии и бактерии других семейств). Исследования на возбудитель холеры следует проводить по эпидемическим показаниям в соответствии с указаниями ГВМУ МО РФ и Министерства здравоохранения РФ.

До получения результатов бактериологического исследования для определения этиологии кишечного заболевания могут применяться методы выявления антигенов возбудителей в биологических жидкостях больного (кровь, испражнения, моча, слюна) и на объектах внешней среды. К числу таких методов относят иммуноферментный метод, метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, реакция иммунодиффузии в агаре, реакция торможения пассивной гемагглютинации, полимеразная цепная реакция [3, 5, 12, 14, 15, 20, 21]. Реакция агглютинации с аутокультурой является необходимым элементом диагностики при расшифровке острых диарей, вызванных условно-патогенными бактериями и нозокомиальных инфекциях.

Реакция коагглютинации является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, сальмонеллезов, иерсиниозов, клебсиеллезов, эшерихиозов и ряда других кишечных инфекций [1, 19]. При шигеллезах антигены возбудителей можно определить с первых дней заболевания, на протяжении всего острого периода, а также в течение 1 - 2 недель после прекращения бактериовыделения. При гастроинтестинальных формах сальмонеллезов наиболее информативно исследование в первые дни болезни. При кишечном иерсиниозе антигены иерсиний обнаруживаются в течение всего заболевания в любой биологической жидкости. Наиболее часто антигены иерсиний определяются в составе сыворотки, копрофильтратах. Обнаружение иерсиний только в кале может быть проявлением носительства, в то время как выявление их также в слюне, моче и, особенно, в сыворотке, несомненно, свидетельствует об их участии в развитии данного кишечного заболевания. Длительность сохранения антигенов иерсиний в сыворотке (более 4 - 5 недель), как правило, совпадает с сохранением симптомов заболевания и свидетельствует о тенденции к затяжному течению болезни.

Представленные клинико-патогенетические подходы к диагностике острых кишечных диарейных инфекций позволяют определить основные направления терапии острых кишечных диарейных инфекций. К ним относятся воздействие на: возбудитель и его токсины; реактивность организма; отдельные звенья патогенеза. Конкретные рекомендации по терапии будут представлены в следующем сообщении.

Литература:
Белая О.Ф., Черкасов В.Л., Белая Ю.А. и др. Реакция коагглютинации при кишечных инфекционных заболеваниях: Методические рекомендации. – М., 1990. – 12 с.
Беляева Е.Н., Подунова Л.Г., Тяспо А.С. и др. // Здоровье населения и среда обитания. – М., 1996
Бондаренко В.М., Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Исаева Н.П. Клинико-патогенетическое значение белков наружной мембраны, детерминируемых плазмидой инвазивности, при шигеллезе Флекснера // Журн. микробиол. – 1997, № 6. – С. 81 – 83.
Бродов Л.Е., Ющук Н.Д., Малеев В.В. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997, №4. – С. 4 – 6.
Дубинина И.Г., Щербо С.Н., Макаров В.Б. Методы полимеразной цепной реакции в лабораторной практике // Клиническая лабораторная диагностика. – 1997, №7. – С. 4 – 6.
Журкин А.Т., Ставицкая Е.Л., Иванова Н.Э., Чередниченко А.С. Генотипирование штаммов шигелл Флекснера - перспективный метод эпидемиологического обследования очагов острой дизентерии // Инфектология. Достижения и перспективы: Юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России каф. инфекц. болезней : Тез. докл. - СПб.: Б.и., 1996. - С. 88-89.
Инфекционная заболеваемость в Россиской Федерации за январь - декабрь 1995 года : Официальная информаця // Эпидемиология и инфекц. болезни / Госкомсанэпиднадзор России, Российский информационно-аналитический центр. - 1996. - №1. - С. 67-69.
Инфекционная заболеваемость в Россиской Федерации за январь - сентябрь 1996 года: Официальная информаця // Эпидемиология и инфекц. болезни / Госкомсанэпиднадзор России, Российский информационно-аналитический центр. - 1997. - № 1. - С. 64.
Лобзин Ю.В. Современные концепции терапии инфекционных больных // Санкт-Петербургский Медико-биологический конгресс 25-30 мая 1997 г. – С. 56 – 57.
Лучшев В.И., Шахмарданов М.З., Исаева Н.П. и др. Клиническое течение шигеллеза Флекснера на современном этапе // Инфектология. Достижения и перспективы : Юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России каф. инфекц. болезней : Тез. докл. - СПб. : Б.и., 1996б. - С. 144-145
Неверов В.А. Стратегия и тактика диагностики и лечения острых кишечных инфекций. – СПб., 1996. – 12 с.
Никитин В.М., Георгица Ф.И., Плугару С.В. и др. Ускоренные методы диагностики инфекционных болезней. – Кишинев, 1987. – 106 с.
Рахманова А.Г., Тайц Б.М., Парков О.В., Волкова Г.В. Инфекционная заболеваемость Санкт-Петербурга и перспективы ее снижения // Инфектология. Достижения и перспективы : Юбил. науч. конф., посвящ. 100-летию первой в России каф. инфекц. болезней : Тез. докл. - СПб. : Б.и., 1996. - С. 181-18.
Сакаль Н.Н. Применение и оценка эффективности иммуноферментного анализа в ранней диагностике и прогнозировании течения дизентерии Зонне: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – СПб., 1993. – 21 с.
Черкасов В.Л., Лиенко А.Б., Белая О.Ф., Ковальчук Н.В. Определение антигенов шигелл в биологических средах организма у больных с хроническими заболеваниями кишечника // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997, №4. – С. 16 – 19.
Черкасский Б.Л. Современные особенности эпидемиологии кишечных инфекций в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997, №5. – С. 12 – 15.
Шувалова Е.П., Кроткова М.Р. Особенности современного течения дизентерии по материалам Санкт-Петербурга и применение эубиотиков // Дисбактериоз и эубиотики : Всерос. научно-практич. конф., посвященная 100-летию основания Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. - М., 1996. - С. 39.
Шувалова Е.П., Осипова Г.И., Кроткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии и дисбактериоза // Эпидемиология и инфекц. болзени. - 1997. - № 1. - С. 44-48.
Ciudin L., Pencu E., Mihai, I. et al. Serological identification of Shigella flexneri strains by the coagglutination reaction // Roum. Arch. Microbiol. Immunol. –1995/ - Vol/ 54(4). – P. 295-311.
Jacobs J., Rudensky B., Dresner J. et al. Comparison of four laboratory tests for diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1996. – Vol. 15(7). – P. 561-566.
Lindberg A.A., Cam P.D., Chan N. et al. Shigellosis in vietnam: seroepidemiologic studies with use of lipopolysaccharide antigens in enzyme immunoassays // Rev. Infect. Dis. – 1991. – Vol. 13, Suppl 4. - P.231-237.

--------------------------------------------------------------------------------