Основные направления терапии вирусных гепатитов

Т.В. Антонова

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.

URL

Вирусные гепатиты в последние десятилетия заняли прочные позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широким повсеместным распространением этих инфекций, угрозой жизни больных при развитии тяжелых комогенных форм, прогрессирующих хронических инфекций с исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Хронические диффузные заболевания печени, имеющие преимущественно вирусную этиологию, снижают качество жизни пациентов, приводят к их инвалидизации. В последние годы существенно расширены знания в области этиологии, иммуногенеза, патоморфологии этих заболеваний, увеличены возможности диагностики и специфической профилактики. Наиболее сложным и далеким от решения остается вопрос терапии больных острым и хроническим вирусными гепатитами (ВГ).

Лечение ВГ

Лечение ВГ должно быть направлено в первую очередь на купирование инфекционного процесса, но следует признать, что до настоящего времени удовлетворительная этиотропная терапия не разработана. Именно это направление интенсивно развивается и с ним связаны определенные надежды на ближайшее будущее. При острых ВГ этиотропные препараты не показаны, однако при затяжных, прогрессирующих и хронических формах инфекции, которые встречаются при гепатитах В, С и Д, особенно в случаях высокой активности инфекционного процесса с продолжающейся репликацией вирусов, применяют противовирусные препараты, интерфероны и их комбинации.

Апробированы различные схемы противовирусной терапии с использованием синтетических нуклеозидов - ламивудин, фамцикловир, зальцитабин, азидотимидин, ганцикловир, рибавирин; ингибиторов протеазы - саквинавир, индинавир, а также аденинарабиназин и др. Наиболее широко в клинической практике применяют преимущественно при хронических ВГ интерферонотерапию. Интерфероны обладают противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью. При лечении ВГ используют противовирусный эффект альфа-интерферонов: угнетение синтеза белков вирусов, изменение метаболизма клеток и блокирование проникновения в них вирусов. Препараты натуральных (природных) интерферонов - реаферон, вэллферон в настоящее время вытесняются генноинженерными рекомбинантными интерферонами – роферон-А, интрон А, реальдирон, виферон и др. В комплексной терапии ВГ нашли применение индукторы эндогенного интерферона - неовир (циклоферон).

Активно обсуждается выбор препарата, доза, продолжительность курсов, сочетание с другими противовирусными средствами. Так, наибольший эффект лечения интерфероном гепатита С достигается при его назначении в возможно ранние сроки после заражения, есть положительные результаты комбинации препаратов, например интрона А и рибавирина. Поиск оптимальных схем лечения продолжается. Очень важное, а иногда и решающее значение в комплексном лечении больных ВГ, имеет обоснованная патогенетическая терапия, возможности которой также существенно расширились в последние годы.

Патогенетическая терапия

Обсуждая патогенетическую терапию ВГ, следует рассмотреть общие положения и некоторые особенности при острых и хронических инфекциях.

При острых ВГ в разгар заболевания выявляются признаки нарушения функции печени, причем степень их выраженности соотносится с тяжестью течения заболевания. Несмотря на наличие диффузного поражения печени, цитолиза и дистрофии гепатоцитов в большинстве случаев заболевания протекают в легких и среднетяжелых формах, что обусловлено огромными компенсаторно-приспособительными возможностями этого органа. Например, ВГА - острое, самолимитирующее заболевание, отличающееся доброкачественным течением, в большинстве случаев представлено легкими малосимптомными формами. Легкие формы ВГ по существу не нуждаются в медикаментозной терапии. Основная задача лечебных мероприятий заключается в создании оптимальных условий для саногенеза и репарации печеночной ткани. Это достигается ограничением различных нагрузок на печень как орган, участвующий в детоксикации, пищеварении и регуляции обменных процессов. В связи с этим решающее значение приобретает соблюдение режима - постельного в остром периоде и щадящего в периоде реконвалесценции, а также строго регламентированного лечебного питания.

При легких формах острого ВГ лечение может быть ограничено соблюдением режима и диеты. При этом оправдано применение витаминов, препаратов ферментов (фестал, панзинорм, панцитрат, мезим-форте, энзистал и др.). При диффузных заболеваниях печени особенное значение приобретает установка "не навреди", так как любые неоправданные лечебные препараты могут служить дополнительной нагрузкой на дефектную печень.

Вместе с тем тяжелые формы заболевания с клинико-биохимическими признаками нарушения печеночных функций требуют незамедлительного своевременного вмешательства.

При острых формах гепатитов преимущественно тяжесть течения наблюдается при ВГВ и ВГД. Доля тяжелых форм при ВГФ, ВГС и ВГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести гепатита для определения терапевтической программы учитываются клинические и лабораторные данные. Тяжелую форму заболевания отличает наличие и выраженность синдрома интоксикации (общая слабость, вялость, адинамия, нарушение сна, головная боль, головокружение, рвота), геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые кровотечения и др.). В большинстве случаев отражает тяжесть заболевания интенсивность желтухи кожных покровов, что подтверждается при лабораторном исследовании увеличением уровня билирубина в крови в 10 и более раз по сравнению с нормой. Наиболее чувствительным лабораторным критерием тяжести ВГ служит снижение протромбинового индекса крови. При оценке тяжести ВГ следует учитывать различные отягощающие факторы - сопутствующие хронические заболевания, наркоманию, алкоголизм, ассоциированные вирусные инфекции.

Следует отметить, что основные лечебные мероприятия при острых и активации (декомпенсации) хронических гепатитов сходны. Печень занимает ключевые позиции в осуществлении основных метаболических процессов - синтез пластических и энергетических субстратов, барьерных функций в отношении различного рода веществ, как поступающих извне, так и образующихся в организме в процессе его жизнедеятельности.

Проявления тяжелых форм ВГ свидетельствуют об истощении резервов органа и недостаточности компенсаторно-адаптационных механизмов [1] и обосновывают применение широкого спектра патогенетических средств терапии.

Основная цель патогенетической терапии - замещение нарушенных функций печени и в первую очередь - детоксической. Применяют метод управляемой гемодилюции. Для внутривенных инфузий (в объеме 2-4 л/сут) используют различные дезинтоксикационные средства - раствор глюкозы, гемодез, полиионные буферные растворы, альбумин, плазму и др. При отсутствии рвоты назначают энтеросорбенты (полифепан, лигнин, гранулированные сорбенты), обильное питье (глюкозо-солевые растворы). В случаях сохранения и прогрессирования интоксикации, угрозы развития синдрома острой печеночной недостаточности широкое применение получили глюкокортикостероидные препараты (внутривенно 120-210 мг/сутки преднизолона), ингибиторы протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед./сутки). Наличие любых проявлений геморрагического синдрома обычно служит индикатором тяжести течения заболевания. К терапии добавляют ангиопротекторы - дицинон (этамзилат), аскорбиновую кислоту. При развитии кровотечений применяют реополиглюкин, обладающий дезагрегационным действием (купирование ДВС-синдрома), переливание свежезамороженной плазмы, замещающей дефицит факторов свертывания при нарушении их синтеза в печени. Оправдана при тяжелых формах ВГ экстракорпоральная детоксикация с привлечением различных средств эфферентной терапии (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом, ультрафильтрация), а также гипербарическая оксигенация. В случаях развития острой печеночной недостаточности проводится программа интенсивной терапии. Одним из новых подходов к патогенетической терапии ВГ является первый опыт применения системной энзимотерапии. Метод системной энзимотерапии основан на комплексном терапевтическом воздействии определенным образом составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения.

Энзимные препараты обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием, способны воздействовать на компоненты иммунопатологических процессов. На этом основании препараты системной энзимотерапии Вобэнзим, Флогэнзим с успехом применяли в комплексной терапии хронических ВГ. Есть наблюдения, подтверждающие усиление терапевтического эффекта интерферонотерапии в сочетании полиэнзимными препаратами.

В последнее время появилась группа препаратов на основе нового класса веществ - тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции обмена, пролиферации и дифференцировки клеток. Наиболее изучен из них глутоксим, обладающий широким спектром иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов [2]. Препарат успешно применялся при затяжном течении острого ВГ. Многообразные нарушения функции печени при ВГ с учетом состояния преморбидного фона в каждом случае заболевания требуют индивидуального подбора средств патогенетической терапии, перечень которых не может быть отражен полностью в кратком обзоре. Следует отметить, что в литературе последних лет имеется огромный поток информации, касающейся интерферонотерапии ВГ, проведение которой также невозможно без использования адекватных патогенетических и симптоматических средств. Обоснованность, рациональность и своевременность их применения не утратят своего значения и при совершенствовании этиотропной терапии.

Метаболическая терапия

Важным направлением в лечении ВГ является коррекция различных нарушений обмена - метаболическая терапия. Условно к ней можно отнести большой набор лекарственных препаратов с различным механизмом действия. Гепастерил - комплексный раствор, включающий энергетические вещества. Наряду с дезинтоксикационным эффектом, препарат оказывает стабилизирующее влияние на различные обменные процессы. Рибоксин (инозин) относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. Препарат повышает энергетический потенциал гепатоцитов, обладает свойствами антигипоксанта. Известно, что антиоксидантные системы крови и тканей принимают непосредственное участие в молекулярных механизмах адаптации в условиях инфицирования вирусами гепатитов. [4] Антиоксидантные средства призваны стабилизировать клеточные мембраны, при гепатитах - уменьшать цитолиз и дистрофию. В связи с этим в комплексную терапию включают различные медикаменты, обладающие антиоксидантным эффектом. Одним из наиболее доступных препаратов является витамин Е (токоферол) и комплексный препарат -"Аевит".

Различные поливитаминные препараты ("Декамевит", "Гексавит", "Гептавит" и др.) также относятся к средствам метаболической терапии. Оправдано их широкое применение при ВГ, включая период реконвалесценции, в связи с закономерным нарушением обмена витаминов при нарушении функции печени.

Коррекцию различных обменных нарушений осуществляет гептрал, по структуре соответствующий адеметионину. Адеметионин участвует во многих обменных процессах в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. Гептрал успешно применяется для купирования синдрома внутрипеченочного холестаза при ВГ, который нередко представляет большие трудности для лечения.

При наличии синдрома холестаза (стойкая желтуха, упорный кожный зуд) назначают энтеросорбенты - абсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (энтеродез, полифепан), жирорастворимые витамины А (ретинол) и Е (токоферол). В ряде случаев хороший эффект получают при использовании фенобарбитала - препарата, повышающего захват билирубина из крови, усиливающий экскрецию его из гепатоцита. При хронических холестатических гепатитах получен положительный эффект при применении урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк - средство для растворения холестериновых желчных камней). Использование желчегонных препаратов требует большой осторожности. Холеретики представляют существенную нагрузку для гепатоцитов и они противопоказаны в разгар ВГ. Вместе с тем оправдано применение холекинетических средств. В периоде реконвалесценции ВГ нередко наблюдается возникновение дискинезии желчевыводящих путей, требующей индивидуального подбора лечебных препаратов. К гепатотропным средствам с мембраностабилизирующим действием относят Эссенциале, комплексный препарат, включающий эссенциальные фосфолипиды в сочетании с ненасыщенными жирными кислотами и витаминами. Показанием к его применению служит период ранней реконвалесценции острого ВГ и хронические вирусные гепатиты с умеренно выраженным цитолизом. Способность Эссенциале к коррекции жирового обмена - выведения избытка жира из печени, делает его наиболее эффективным в случаях ВГ, сочетанных со стеатозом (алкогольным) печени.

Большая и постоянно увеличивающаяся группа средств условно относится к гепатопротекторам, оказывающим защитное действие на патологически измененную печень. Представителями гепатопротекторов являются флавоноиды, полученные из плодов расторопши пятнистой (Silibium marianum) - силибор, силимарин, карсил, легален и т. п. [3]. Эти препараты за счет антиоксидантной активности, нормализации обмена фосфолипидов приводят к мембраностабилизирующему эффекту, а также стимулируют синтез белка. Целесообразно применять гепатопротекторы в периоде реконвалесценции острого ВГ и при хроническом ВГ.

Литература

1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты; Учеб. пособие. - СПб.: Специальная литература, 1999.-255 с.

2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. - СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. - 104 с.

3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1997.- 325 с.

4. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Значение системы антиоксидантной защиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусном гепатите В.- Тер. архив. - 1991. - Т.63, №11. - с.47-49.