Терапевтический плазмаферез: забытые уроки истории

В. Аксенов

ОКБ предприятия "Оренбурггазпром", Оренбург.

URL

Историческим предшественником терапевтического плазмафереза (ТП) можно считать кровопускание, почти универсальную целительную силу которого не было принято подвергать сомнению с эпохи Возрождения и до конца XIX века. И хотя оно представляется более гуманным методом, чем попытки изгонять злых духов с помощью трепанации черепа, число пострадавших от его слишком усердного применения было, вероятно, значительно большим. Судя по сохранившимся историческим фактам, именно кровопускание стало причиной смерти Людовика XIII и Джорджа Вашингтона, численность же не столь венценосных жертв этой процедуры теперь уже навсегда останется загадкой. Впрочем, сомнения все же возникали - около 200 лет назад Пьер Луи пытался сравнить число умерших больных с лихорадкой в зависимости от того, применялось или не применялось у них кровопускание. В тогдашнем медицинском сообществе это было воспринято, как неслыханное кощунство и вызвало скандал - как можно подвергать сомнению столь уважаемый и общепризнанный метод лечения на основе каких-то безжизненных цифр!

Потомок кровопускания

В наше время кровопускание применяется лишь при 2-3 заболеваниях, а вся эта история с высоты современных знаний выглядит как абсурдная и нелепая трагикомедия. Но, говорят, что если историю не помнить, то она повторяется. Замечательным подтверждением этой истины служит характер применения в нашей стране исторического потомка кровопускания - терапевтического плазмафереза (TП), ставшего также едва ли не универсальным лечебным средством, правда, теперь уже обеспеченным необходимой наукообразностью и академическим антуражем. Можно утверждать, что по сравнению с практикой применения ТП в индустриально развитых странах, где выработаны значительно более строгие и объективные критерии для определения показаний, характер использования этого метода в нашей стране в чем-то напоминает описанное выше применение кровопускания.

Но вернемся к историческим урокам. Первые попытки селективного удаления плазмы с лечебной целью предпринимались еще в начале XX века, однако применение ТП в клинической практике было очень ограниченным и не вызывало заметного энтузиазма, так как удаление больших объемов плазмы дискретным методом было громоздкой процедурой, занимавшей много времени. И только в 1960 г. интерес к ТП несколько оживился в связи с обнаружением его неоспоримой эффективности при гипервискозном синдроме и макроглобулинемии Вальденстрема.

Первые автоматические сепараторы крови появились в начале 70-х годов, причем первоначально они разрабатывались и использовались в клинической практике с целью получения концентратов гранулоцитов, которые применялись для лечения больных с тяжелыми нейтропениями. Было очевидно, что эти же аппараты можно использовать для выделения и других компонентов крови, и, когда интерес к трансфузиям гранулоцитов стал снижаться, сепараторы стали применять для других целей. Именно с этим связаны взрыв интереса к ТП и быстрое расширение его клинического применения в конце 70-х. Так, если в 1977 г. в США было проведено около 6000 процедур ТП, то в 1982 г. их количество возросло до 60 000, а число заболеваний, при которых его пытались применять, увеличилось за этот же период с 7 до 150. Важно, однако, то, что в течение последующего десятилетия сферы применения ТП стали так же быстро сужаться, а рост распространенности применения прекратился.

Это было связано с тем, что в странах Запада, где условием признания и допуска к широкому применению любого метода лечения является необходимость доказательства его эффективности с помощью рандомизированных контролируемых исследований, клиническая эффективность ТП проверялась наиболее строго и объективно. Поэтому сейчас его применение считается методом выбора или ценным дополнительным методом лечения только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, гипервискозном синдроме, синдроме Гудпасчера, миастеническом кризе, криоглобулинемии, синдроме Гийена - Барре, хронической демиелинизирующей полинейропатии, болезни Рефсума и гомозиготной семейной гиперхолестеринемии. Доказательства эффективности ТП при этих заболеваниях были получены с помощью хорошо организованных или контролируемых клинических исследований. Можно назвать еще 7-8 столь же редких заболеваний, при которых ТП считается методом второй линии в случаях недостаточной эффективности основного метода лечения, а доказательства его эффективности не столь убедительны. Поэтому уже в 1991 г. в США было выполнено 48 221 процедура терапевтического гемафереза, включая ТП, против упоминавшихся выше 60 000 процедур ТП в 1982 г. Средняя распространенность применения ТП в развитых странах в 80-е годы составила 17-23 процедуры на 100 тыс. населения в год. В Японии в 1992 г. этот показатель равнялся 12 на 100 тыс. Динамика распространенности применения ТП видна также на примере Канады, где число процедур с 1982 по 1987 г. возросло на 27 проц., а с 1987 по 1991 г. практически не изменилось (5907 и 5916 процедур соответственно, или около 21,4 на 100 тыс. населения). Но уже в 1987 г. в Канаде 60 проц. всех процедур ТП было выполнено по поводу миастении и синдрома Гийена - Барре.

В СССР рост распространенности применения ТП примерно совпал с разгаром его широкого и неразборчивого применения на Западе, однако тенденция к уточнению показаний и упорядочению применения этого метода остается незамеченной до сих пор. Наиболее убедительно и красноречиво об этом свидетельствует сравнительная статистика распространенности применения, выбора показаний и методики проведения ТП в России и промышленно развитых странах.

В связи с отсутствием общероссийской статистики применения ТП для сравнения были использованы данные о его применении в Оренбургской области, полученные при анкетировании 21 ЛПУ по итогам 1996 г. Судя по публикациям в медицинской периодике, включая отдельные статистические данные, можно с определенной уверенностью предполагать, что полученные при анкетировании статистические данные отражают характер применения этого метода в целом по России. Международный подход представлен данными из Национального регистра Швеции за 1996 г.

Распространенность и показания

Всего за 1996 г. в Оренбургской области было выполнено 1668 процедур ТП, то есть около 76 процедур на 100 тыс. населения, в Швеции - 3208 процедур, или 36 на 100 тыс. В таблице приведены списки из 10 заболеваний, наиболее часто служивших показанием к применению ТП.

Швеция	Оренбургская область
Гипервискозный синдром	Бронхиальная астма
Синдром Гийена - Барре	Ревматоидный артрит
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитико-уремический синдром	Гипертоническая болезнь, криз
Септический шок/полиорганная недостаточность	Острые отравления
Васкулиты	Острые аллергические реакции
Синдром Вегенера	Псориаз
Нефрологическая патология	Панкреатит
Отторжение трансплантата	Хронический гепатит
Семейная гиперхолестеринемия	Атопический дерматит
Миастения	Рассеянный склероз

Как видно, показания к применению ТП в Оренбургской области не имеют ничего общего с показаниями, которые приняты в Швеции и в международной практике в целом. Эффективность ТП при заболеваниях из "оренбургского" списка либо не подтверждена контролируемыми рандомизированными исследованиями, либо никогда ими не проверялась. А отсутствие доказательства полезности ТП при этих видах патологии фактически говорит также и об отсутствии оснований применять такое лечение.

Методика проведения

В западной медицинской литературе этот метод лечения обычно называют plasma exchange (замещение плазмы, плазмообмен), а термин plasmapheresis чаще используется для обозначения выделения плазмы с донорской целью или для ее дальнейшей обработки, например сорбции. Термин plasma exchange значительно точнее отражает смысл ТП, так как при его проведении предусматривается замещение не менее одного объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Соответственно, в Швеции все процедуры ТП выполнялись в виде плазмообмена. Естественно также, что все контролируемые исследования эффективности ТП при различной патологии проводились с применением именно такой методики.

В России классификация ТП включает в себя плазмообмен и просто ТП. Под последним подразумевается исключительно отечественный метод - так называемый малообъемный плазмаферез. Главным удобством этой методики является то, что нижняя граница "малообъемности" строго не оговаривается, и это позволяет некоторым врачам считать полноценной процедурой удаление, например, 1/8-1/4 ОЦП. При таких объемах замещения можно обойтись без дорогостоящих замещающих растворов, применение дискретного ТП вполне реально, и поэтому естественно, что эта методическая уловка применялась в подавляющем большинстве случаев (98,8 проц.). При этом общеизвестно, что даже теоретически эта методика серьезно не обоснована - имеются лишь гипотезы. Но главное заключается в том, что контролируемые рандомизированные испытания эффективности малообъемного плазмафереза никогда не проводились. Поэтому с позиций доказательной медицины эта методика выглядит недостаточно обоснованной, а целесообразность ее применения - очень сомнительной.

Проблемы безопасности

Наиболее важным аспектом проблемы безопасности при применении ТП является риск распространения инфекционных заболеваний. Оптимальным решением являются использование только одноразовых расходных материалов и минимизация применения донорской плазмы с целью замещения. Если в Швеции все процедуры ТП проводились с применением только одноразовых расходных материалов, то в Оренбургской области в 20 проц. случаев использовались аппараты с роторами многократного применения. Правда, необходимо добавить, что в 41 проц. случаев ТП проводился дискретным, то есть "ручным" способом.

Но особого внимания требует тот факт, что при каждом четвертом плазмаферезе в Оренбургской области в качестве замещающей жидкости использовалась донорская плазма, хотя при столь малых объемах замещения это лишено смысла.

В развитых странах учитывают серьезность эпидемиологической обстановки последних десятилетий и всеми средствами ограничивают применение компонентов донорской крови. Так, в некоторых западных клиниках применение донорской крови сократилось на 50 проц. за счет широкого внедрения различных методов использования аутокрови, то есть делается все, чтобы свести риск распространения инфекций к минимуму. В Швеции, как и вообще в международной практике, замещающей жидкостью выбора при проведении ТП является 5 проц. альбумин. Применение донорской плазмы для замещения при ТП считается противопоказанным, за исключением случаев с дефицитом факторов свертывания крови. В Оренбургской области только за последние 2 месяца 1999 г. и январь 2000 г. число выявленных носителей ВИЧ инфекции утроилось, а заболеваемость гепатитом В в 1999 г. увеличилась по сравнению с 1998 г. в 1,7 раза. Поэтому представляется как минимум легкомыслием, если больным, например, с ревматоидным артритом, аллергическим дерматитом или псориазом проводят по 3-4 процедуры ТП с использованием во время каждой из них плазмы от 5-7 доноров.

Нормативные и экономические аспекты

Нормативный статус гравитационной хирургии крови, в рамках которой в РФ применяется ТП, уже в течение 14 лет находится в состоянии "полуфабриката". Официальными юридическими документами, регламентирующими показания и методику проведения методов эфферентной терапии, должны были стать инструкции МЗ СССР, разработка которых предполагалась п. 7 приказа № 1039 от 06.08.86 "О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови". Однако они так и не были изданы. Не существует также официальных структур, которые контролируют практику применения методов гравитационной хирургии крови, включая ТП, и разрабатывают концепцию ее развития.

Среди побудительных мотивов разработки и распространения принципов доказательной медицины на Западе экономические факторы играли едва ли не главную роль, так как широкое и неконтролируемое распространение недостаточно научно обоснованных методов в медицине вело к геометрической прогрессии в росте финансовых затрат. В развитых странах тщательное применение все более совершенных методических приемов при исследовании эффективности лечебных вмешательств дало большинству направлений медицины надежные ориентиры и избавило от использования многих бесполезных средств.

Отсутствие такого подхода в нашей стране привело к тому, что, применяя огромное количество методов с недоказанной эффективностью, наше здравоохранение выглядит, вероятно, самым расточительным, хотя имеет для этого наименьшие основания. Это в полной мере относится к методам гравитационной хирургии крови и эфферентной терапии. Помимо ТП, который, как явствует из вышеизложенного, применяется по необоснованным показаниям и непроверенной методике в 2-3 раза чаще, чем на Западе, следует упомянуть УФО аутокрови, внутривенное лазерное облучение крови и электрохимическую детоксикацию. Эффективность этих методов по современным меркам нельзя считать доказанной, и в развитых странах они применяются лишь энтузиастами-одиночками и причисляются к альтернативной медицине. В России же масштабы их использования в структурах государственного здравоохранения не достигают разве что масштабов многолетнего повального применения вакуумных банок, также нигде в мире не применявшихся, а теперь признанных вредными и у нас. Но самое удивительное заключается в том, что на все это находятся средства, в то время как на родственный плазмаферезу гемодиализ, имеющий абсолютно четкие показания, ясные критерии эффективности, точно рассчитанную потребность и жизненную необходимость, выделяемого финансирования хватает на покрытие только 7-10 проц. потребности. Так, в 1998 г. в России лечилось гемодиализом около 5680 больных, то есть в среднем 38,3 на 1 млн населения, в то время как в США этот показатель составил более 600, в Западной Европе - 350-400, а в Восточной Европе - 200-300.

---