Особенности урогенитального хламидиоза у девочек

З.А.Плиева

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

URL

Развитие медицины в последнее десятилетие ознаменовалось интенсивным применением новых технологий диагностики и лечения воспалительных заболеваний. Несмотря на это, вульвовагиниты у девочек остаются наиболее частой патологией, занимая первое место в структуре детской гинекологической заболеваемости (от 70 до 93%). В последние годы существенную роль в этиологии вульвовагинитов стала играть хламидийная инфекция. По данным ВОЗ, урогенитальный хламидиоз является самым распространенным заболеванием среди болезней, передаваемых половым путем. Отмечается рост хламидийной инфекции среди молодых женщин и сексуально активных девочек-подростков. Возникшее заболевание может существенно отразиться на их репродуктивном здоровье, а также здоровье их потомства.
   Вызываемая в основном тремя видами микроорганизмов (Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, Chl. psitacci) хламидийная инфекция является причиной большого числа разнообразных заболеваний как у взрослых, так и у детей. У детей с Chl. trachomatis связывают заболевания урогенитального тракта (вульвиты и вульвовагиниты, циститы, пиелиты и пиелонефриты), респираторного тракта (синуситы, отиты, бронхиты и пневмонии), конъюнктивиты, артриты, синдром Рейтера, диареи, поражения миокарда. Такое разнообразие клинических форм хламидийной инфекции заслуживает пристального внимания врачей разных специальностей. Минздрав РФ издал приказ №286 от 7.12.93 "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем", в котором значительное место отведено проведению обязательных профилактических осмотров и мерам борьбы с хламидийной инфекцией.   

Характеристика возбудителя

   Хламидии - патогенные для человека микроорганизмы, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами, обладающие тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и обнаружение их указывает на наличие инфекционного процесса. Хламидии имеют своеобразный цикл развития. В организм человека проникает элементарное тельце (ЭТ) - зрелая инфекционная форма, которая внедряется в клетку хозяина и преобразуется в ней в ретикулярное тельце (РТ) - незрелую неинфекционную форму. РТ проходят бинарное деление, через 8-12 циклов превращаются в ЭТ, при этом происходит разрыв мембраны включения и нарушение целостности клетки. Клетка хозяина погибает, а вновь образующиеся ЭТ внедряются в новые клетки. Длительность этого процесса составляет 48-72 ч.
   В неблагоприятных для развития условиях возможна L-подобная трансформация и персистенция хламидий. Описана особая форма хламидиоза - хронический персистирующий хламидиоз, при котором неэффективно использование любых антибиотиков, поскольку в неразвивающихся РТ хламидий приостанавливаются метаболические процессы. Установлено, что в возникновении персистенции хламидий важную роль играют антибиотики (например, группы пенициллина), дисбактериоз кишечника и особенности факторов иммунной защиты. Иммунные реакции организма возможны лишь тогда, когда хламидии находятся на стадии элементарного тельца.

Пути заражения

   Инфицирование хламидиями может происходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндометрия, децидуальной оболочки, хориона и плодной оболочки - антенатально, в результате аспирации околоплодных вод и попадания возбудителя на слизистые оболочки конъюнктивы, дыхательных путей, вульвы или уретры. По данным ВОЗ, 60-70% детей, родившихся от матерей, страдающих хламидийной инфекцией, оказываются инфицированными.
   Вторым путем заражения хламидийной инфекцией является бытовой путь (при использовании общих предметов туалета, пользовании общей постелью и т.д.). В рекомендациях ЦНИКВИ от 1996 г. предлагается использовать термин "семейный хламидиоз". Примерно 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, также страдают этим заболеванием. Инфицированность Chl. trachomatis увеличивается с возрастом ребенка, что, по-видимому, связано с расширением бытовых контактов, а также с нейроэндокринной перестройкой в организме в пре- и пубертатном периоде.
   Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные девочки-подростки. Этому способствуют изменения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее время: ранняя половая жизнь, частая смена партнеров и т.д.
   Последствия генитального хламидиоза проявляются в виде хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, бесплодия (в 57% случаев), невынашивания беременности. Большую роль хламидийная инфекция играет в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Несмотря на малосимптомное течение, длительный воспалительный процесс при персистенции хламидий ведет к рубцовым изменениям тканей и аутоиммунным сдвигам в организме. Таким образом, становится понятным, что наиболее неприятными последствиями урогенитального хламидиоза у девочек являются отдаленные нарушения их репродуктивной функции.
   Переходя интраканикулярно из цервикального канала в эндометрий, а иногда и в маточные трубы, хламидии могут под влиянием лечения исчезнуть из влагалища и шейки матки, оставаясь в расположенных выше участках полового тракта. Некоторые случаи первичного пельвиоперитонита, перисальпингита и периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром) есть не что иное, как распространенный хламидиоз.
   До настоящего времени проблеме урогенитального хламидиоза у девочек ни гинекологи, ни педиатры не уделяют должного внимания. Это обусловлено рядом объективных факторов: малосимптомностью, стертостью клинической картины, трудностями диагностики, частой ассоциацией с другими инфекциями, сложностью доказательства этиологической значимости хламидий в развитии той или иной патологии. С другой стороны, определенную роль играет недостаточная информированность врачей о наличии данной патологии у девочек и довольно сложный алгоритм диагностики, требующий хорошего знания этого вопроса и достаточно высокого, но дорогого уровня исследований.

Клинические проявления

   Урогенитальный хламидиоз у девочек в большинстве случаев протекает без ярких клинических проявлений. Наиболее постоянным и характерным симптомом является застойная гиперемия вульварного кольца, при этом зуд и жжение выражены незначительно. Выделения чаще скудные, слизистые. Во влагалищном мазке часто выявляется нормальное количество лейкоцитов.   

Диагностика

   Диагностика хламидиоза основывается на сопоставлении анамнестических данных, клинических проявлений и данных лабораторного исследования.
   Для выявления хламидийной инфекции используют различные методы, как прямого определения возбудителя, так и косвенного серологического обследования.
   1. Культуральный метод - "золотой стандарт" - является наиболее информативным, но в силу высокой стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Этот метод очень важен при подозрении на персистирующую инфекцию.
   2. Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность (10-20%).
   3. Прямой иммунофлюоресцентный метод - окрашивание хламидийных антигенов иммунофлюоресцентными красителями на основе моноклональных антител. Недостатком метода является субъективность оценки результатов.
   4. Метод полимеразной цепной реакции является методом определения специфического участка ДНК. Данный метод обладает очень высокой чувствительностью и специфичностью.
   5. Серологический метод - обнаружение антихламидийных антител в крови. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM-антител, либо 4-кратное нарастание титров IgG в динамике, через 2 нед. Средние и низкие титры антител, как правило, характерны для хламидийной клетки, поглощенной Trichomonas vaginalis (во время лечения происходит разрушение трихомонадной клетки и выход во внеклеточное пространство новой порции хламидий, которые в свою очередь стимулируют наработку антител в организме). Нельзя с уверенностью заявлять об инфицированности хламидиозом лишь на основании наличия антихламидийных антител. Только сочетание различных методов дает необходимую точность диагностики урогенитального хламидиоза у девочек как для постановки первичного диагноза, так и для контроля излеченности.
   Одним из ответственных этапов диагностики хламидийной инфекции является правильный забор материала для исследования. Девочка не должна принимать антибиотики в течение последних 3-4 нед. Забор материала у девочек производится со слизистой оболочки преддверия влагалища, уретры, в отдельных случаях из заднего свода. У девочек, живущих половой жизнью, анализ берется из цервикального канала шейки матки, после удаления слизистой пробки. Материал желательно брать специальной щеточкой.
   При выявлении хламидийной инфекции у девочки необходимо обследовать членов ее семьи (1-й линии родства).   

Лечение

   При определении тактики лечения урогенитального хламидиоза у девочек необходимо учитывать следующие моменты:
   1. После приема антибиотиков пенициллинового ряда, дробных доз других антибиотиков, хламидии принимают L-форму и становятся нечувствительными к любому виду терапии в течение 1-2 мес.
   2. Ассоциация хламидий с трихомониазом или гарднеллезом требует первоочередного лечения сопутствующих инфекций и только затем - хламидиоза.
   3. При наличии у девочки дисбактериоза кишечника инфекционный процесс приобретает затяжное течение, что требует повторных курсов антибиотикотерапии и усугубляет дисбактериоз.
   4. Характер иммунологических нарушений.
   Лечение урогенитального хламидиоза у девочек должно быть комплексным, этиотропным и включать коррекцию сопутствующей урогенитальной инфекции, дисбактериоза кишечника и нарушений иммунной системы. Центральным звеном в лечении хламидийной инфекции являются антибиотики. Поскольку хламидия - внутриклеточный паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаются внутриклеточно.
   При лечении урогенитального хламидиоза у девочек используются следующие препараты:
   1. Сумамед: 10 мг на 1 кг (1-й прием), затем 5 мг на 1 кг 1 раз в сутки, за 1 ч или спустя 2 ч после еды в течение 5-7 дней. Сумамед имеет свойство достигать высоких концентраций в воспаленных тканях и сохраняться в терапевтических концентрациях в течение нескольких суток.
   2. Рулид-50 (таблетки по 50 мг):

• при массе тела от 6 до 11 кг - по 1/2 таблетки 2 раза в сутки, утром и вечером;
• при массе тела от 12 до 23 кг - по 1 таблетке 2 раза в сутки.
  Рулид-100 (таблетки по 100 мг):

• при массе тела от 24 до 40 кг - 1 таблетка 2 раза в сутки;
• при массе тела 40 кг - по 150 мг 2 раза в сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.
  

   3. Макропен (5 мл - 175 мг) 30-50 мг/кг 2 раза в сутки:

• при массе тела менее 5 кг - 2,5 мл 2 раза в сутки;
• 5-10 кг - 5 мл 2 раза в сутки;
• 10-15 кг - 7,5 мл 2 раза в сутки.
  Препарат принимают до еды. Длительность лечения 7 дней.

   4. Вильпрафен, суспензия (10 мл - 300 мг):

• при массе тела 5,5-10 кг - 2,5-5 мл 3 раза в сутки;
• 10-21 кг - 5-10 мл 3 раза в сутки;
• более 21 кг - 10-15 мл 3 раза в сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.

5. Эритромицин 50 мг на 1 кг массы тела, в 4 приема в течение 10 дней.
6. Кларитромицин (клацид):

• до 1 года - 7,5 мг на 1 кг 2 раза в сутки;
• старше 1 года - 125-250 мг 2 раза в сутки.
  Курс лечения 7-10 дней.

7. Доксициклин применяется у девочек старше 8 лет по 0,1 г 2 раза в сутки (1-й прием 0,2 г) в течение 7-10 дней.
8. Максаквин применяется у девочек с 12-14 лет по 400-600 мг 1 раз в сутки, длительность курса до 28 дней.

   При антибиотикотерапии обязательно применение противогрибковых препаратов (нистатин, низорал и т.д.). Профилактика дисбактериоза кишечника проводится бифидумбактерином по 3-5 доз 2-3 раза в день во время антибиотикотерапии и в течение 10 дней после ее окончания.
   При наличии персистирующей инфекции, дисбактериозе кишечника и иммунных нарушениях следует воздержаться от назначения антибиотиков и сделать акцент на проведении иммунокорригирующей терапии и нормализации функции кишечника.
   Патогенетически оправдано применение интерферонов, поскольку помимо способности нормализовать иммунный статус они участвуют в процессах элиминации хламидийной клетки путем непосредственного ингибирования процессов ее репликации и транскрипции.
   Кипферон - локальная (свечи) форма комбинированного препарата, содержащего рекомбинированный a₂-интерферон и комплексный иммуноглобулиновый препарат (JgA, IgM, JgG).
   Кипферон относится к группе новых иммунокорректоров, обладающих как местным, так и системным воздействием на организм, формируя напряженность противовирусного, противохламидийного, антибактериального иммунитета. Препарат вводится интравагинально или ректально в течение 7-10 дней.
   Во время курса этиотропного лечения необходимо проводить местное воздействие в виде обработки влагалища дезинфицирующими средствами (октенисепт). После окончания приема антибиотиков целесообразно провести коррекцию состояния микробиоценоза влагалища в течение 10 дней бифидумбактерином, ацилактом.
   Одновременно при проведении антибиотикотерапии показано применение энзимотерапии (вобензим по 1-3 драже 3 раза в сутки в течение 3-4 нед), адаптогенов (настойки элеутерококка, лимонника, женьшеня по 1 капле на 1 год жизни ребенка за 30 мин до еды 2-3 раза в сутки), поливитаминов, антигистаминных препаратов.   

Критерии излеченности

   Установление излеченности урогенитального хламидиоза у девочек следует проводить с учетом метода диагностики. Культуральное исследование, проведенное ранее 10-14 дней после окончания антибиотикотерапии, может дать ложноотрицательный результат. Прямой иммунофлюоресцентный тест и метод полимеразной цепной реакции, выполненные ранее 3-4 нед, могут дать ложноположительные результаты из-за возможного сохранения нежизнеспособных микроорганизмов или их остатков.
   Обнаружение хламидий после указанных сроков контроля требует назначения повторного курса противохламидийной терапии препаратами других групп.
   Критериями излеченности урогенитального хламидиоза у девочек являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания.
   Диспансерное наблюдение за больными хламидиозом осуществляется в течение не менее 3 мес.
   Очевидно, что выявление урогенитального хламидиоза у девочек и особенно семейного очага инфекции представляет собой серьезную микроэкологическую проблему. Рациональная фармакотерапия хронических гинекологических заболеваний и осуществление методов профилактики хламидийной инфекции на всех этапах динамического наблюдения позволят не только улучшить показатели здоровья ребенка, но и общества в целом.   

  Литература:
   1. А.М. Савичева, М.А. Башмакова. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Н.Новгород, 1998; 94-132.
   2. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М., 1995; 174-238.
   3. Итоги клинического применения иммунобиологических препаратов в педиатрии, акушерстве и гинекологии / Под ред. В.А.Юшкова, И.О.Багдасаряна, Астрахань, 1998; 44-6.
   4. В.Н. Прилепская, И.Ю. Абуд. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии // Русс. мед. журн. 1998; 5: 284-7.
   5. И.О. Малова. Клинические особенности и принципы лечения урогенитального хламидиоза у девочек // ЗППП 1998; 6: 44-7.
   6. Ю.А. Гуркин. Гинекология подростков, С.-Петербург, 1998.