Контрацепция протеста генным препаратом 'Микролют' в периоде лактации

В.В.Яглов

Научный Центр Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.- акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков), Москва

www.consilium-medicum.com/media/gynecology/01_02/42.shtml

  В последние годы все большее число женщин останавливает свой выбор на гормональных контрацептивах, которые не содержат эстрогенного компонента, обусловливающего большинство метаболических нарушений, гипертензию и тромбо-эмболические осложнения, а у женщин после родов - ингиби-рующее влияние на лактацию [1].
   Широко распространены в настоящее время таблетиро-ванные гестагенсодержащие препараты - мини-пили. В Швеции их используют 15% женщин, в Великобритании - 8%, во Франции - 3% женщин, в Нидерландах использование мини-пилей является общепризнанным методом контрацепции для кормящих грудью матерей [2, 4, 5].
   В России зарегистрирован и успешно применяется препарат "Микролют", в каждой таблетке которого содержится 30 мкг левоноргестрела. Его теоретическая эффективность при правильном использовании составляет 0,3-0,5 беременностей на 100 женщин-лет [3, 5]. Препарат принимают ежедневно в непрерывном режиме в одно и то же .время, поскольку продолжительность действия одной таблетки составляет 24 ч и связана с периодом полувыведения препарата. Контрацептивный эффект осуществляется благодаря многогранному сочетанному гестагенному воздействию на различные уровни репродуктивной системы, приводящему к повышению вязкости цервикальной слизи; замедлению перистальтики фаллопиевых труб; десинхронизации развития эндометрия; снижению выделения релизинг-гормонов, ФСГ и ЛГ; подавлению овуляции (у 50% женщин) [3].
   Особую актуальность приобретает использование контрацептивов у женщин после родов. До 65% родильниц не заинтересованы в беременности в ближайшие годы после рождения ребенка, а 10,3% женщин в течение года после родов обращаются в медицинские учреждения для прерывания беременности [7].
   Согласно рекомендациям МФПС и ВОЗ применение геста-генов у кормящих грудью матерей возможно уже с 4-6-й недели после родов. Возможность раннего применения геста-генных препаратов объясняется 2 основными предрасполагающими факторами: - более низким содержанием жира в молозиве по сравнению со зрелым молоком, поскольку стероиды, входящие в состав контрацептивов, жирорастворимы; - более высоким уровнем протеинсвязывающего глобулина в первые недели после родов, что приводит к уменьшению концентрации свободного гормона в молоке матери [8].
   Согласно данным литературы, гестагены способствуют усилению воздействия грудного вскармливания на гипотала-мо-гипофизарно-яичниковую систему. Эндокринный профиль у женщин, получающих гестагены, подобен тому уровню гормонов, который обычно связывается с пролонгированным лактационным бесплодием. Использование геста-генных препаратов после родов не только не оказывает ин-гибирующего влияния на лактацию, но может способствовать увеличению ее продолжительности [5, 6].
   Многочисленными исследованиями подтверждается безопасность их использования после родов. Уровень левоноргестрела в плазме ребенка составляет примерно 40% от его концентрации в молоке матери или примерно 1-6% от уровня в материнской плазме. Эта вариабельность абсолютных концентраций прогестина зависит от формы препарата, индивидуальных особенностей организма женщины и общего количества получаемого от матери молока. Если исходить из расчета, что ежедневное потребление ребенком молока составляет в среднем около 600 мл, то количество получаемых им прогестинов - приблизительно 1% от материнской дозы [9]. Такая концентрация стероидов не оказывает влияния на психическое и физическое развитие детей, что подтверждается работами JJumenez и соавт. и T.Pardthaisong и соавт., которые проводили наблюдение за детьми до 4,5 и 17 лет соответственно [5, 6].
   Основным недостатком гестагенных препаратов является появление ациклических кровянистых выделений из половых путей в первые несколько месяцев контрацепции, которые обусловлены торможением пролиферативной активности эндометрия, приводящим к атрофическим изменениям эпителия желез и стромы [1]. Помимо избирательного влияния гестагенов на слизистую эндометрия, необходимо учитывать и особенности рецепторного аппарата эндометрия (в частности, стероидчувствительных рецепторов) [4, 5].
   В течение первых месяцев контрацепции прогестинами у некоторых женщин (2-7%) возможно увеличение массы тела, в связи с чем рекомендуется соблюдение субкалорийной диеты, предотвращающее дальнейшее повышение массы тела [5, 6].
   Использование микролюта не вызывает статистически достоверных изменений средних показателей систолического и диастолического артериального давления (АД). В исследованиях Л.В. Дубницкой и K.Fotherby показано, что левонорге-стрел, обладающий выраженной гестагенной активностью, оказывает активирующее действие на ренин-альдостероно-вую систему только в сочетании с этинилэстрадиолом [5].
   В научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМН проведен анализ применения микролюта у 29 женщин после родов, не имевших противопоказаний к его использованию. При этом кормили грудью 17 матерей, 12 женщин были некормящими.
   Оценивали контрацептивную эффективность препарата, его индивидуальную переносимость (частота и характер побочных реакций), системное влияние микролюта (жалобы, динамика АД и массы тела, УЗИ, кольпоскопии), продолжительность лактации. Наблюдение за пациентками осуществляли с интервалом 1-3 мес в течение одного года после рождения ребенка.
   Получены следующие результаты. За период наблюдения не было зарегистрировано ни одной беременности. Средняя продолжительность лактации составила 4,6+1,9 мес и достоверно не отличалась от таковой в контрольных группах, где применялись ВМС и спермицидные таблетки.
   Анализ показателей массы тела и АД свидетельствовал о том, что применение контрацептива не вызывало достоверных изменений их средних величин в динамике наблюдения. При динамическом кольпоскопическом наблюдении за состоянием шейки матки и УЗИ в процессе контрацепции микролютом изменений не выявлено.
   В то же время приемлемость метода ограничивалась появлением в первые 3 мес контрацепции побочных реакций, в связи с чем 13,8% женщин отказались от дальнейшего применения мини-пилей. Основными побочными реакциями были ациклические кровянистые выделения из половых путей, которые наиболее часто отмечались у некормящих грудью женщин (41,6%), чему кормящих (5,9%). Эти данные позволили нам сделать вывод о нецелесообразности использования препарата микролют у некормящих грудью женщин.
   Таким образом, мини-пили, к числу которых относится и препарат "Микролют", являются эффективными контрацептивными средствами, не оказывают отрицательного влияния на продолжительность лактации, не обладают эстрогензави-симыми побочными эффектами и могут широко применяться у кормящих грудью женщин.