Лечение заболеваний шейки матки, обусловленных или сочетающихся с воспалительными процессами нижнего отдела генитального тракта

М.Н. Костава

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

www.consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/89.shtml

Число инфекций, передающихся половым путем, в последнее время неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличению числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, но и приводит к развитию патологических процессов на шейке матки.
   Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса - это сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки обосновывалось несколько концепций развития заболеваний этого органа, в которых на первый план выдвигались воспалительные процессы половых органов, нарушения менструального цикла, травмы (роды, аборты), нарушения местного иммунитета. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R.Meyer в 1910 г.
   Сегодня технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, и роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал R.Meyer. Однако в последнее время непосредственно воспалению как процессу, способствующему развитию патологии шейки матки, стали придавать большое, практически главенствующее значение.
   Воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, направленная на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани.
   О воспалении можно говорить в том случае, когда имеется сочетание альтерации, нарушений крово- и лимфообращения, ведущих к экссудации, и пролиферации клеточных элементов, завершающейся чаще всего репаративной регенерацией. В очаге воспаления возникают чрезвычайно сложные процессы, которые не могут протекать автономно, не являясь сигналом для включения в воспалительную реакцию различных систем организма.
   Включение в процесс воспаления иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма обеспечивает ряд изменений, оказывающих большое влияние на поврежденную ткань.
   Шейка матки и влагалище - это экологические ниши, анатомическое строение и функции которых способствуют поддержанию нормального биоценоза, что защищает половую систему от внедрения возбудителей специфической или неспецифической этиологии и, таким образом, от прогрессирования воспалительного процесса.
   Система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона - во вторую. Под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия, синтез гликогена в нем, продукция слизистого секрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенный гликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняют барьерную функцию - преграждают путь повреждающему агенту (специфической или неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления.
   Под действием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутом многослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередь приводит к поддержанию нормальной pH влагалищной среды. Если самоочищающая система влагалища и шейки матки не справляется с разрешением острого воспаления, то возникает хронический воспалительный процесс, который способствует развитию в многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, инфильтрации стромы лейкоцитами и лимфоцитами, уменьшению количества гликогена и нарушению дифференциации клеток в процессе метаплазии. Все эти изменения являются фоном для развития патологии шейки матки.
   Для диагностики заболеваний шейки матки используют комплекс различных методов - кольпоскопия, цитологическое исследование (pap-smear test), гистологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикального канала, а также специальные исследования, направленные на выявление инфекционного агента - бактериоскопия, бактериологическое исследование, ПЦР, ДНК-гибридизация.
   Как известно, в задачи кольпоскопии входят оценка состояния эпителия шейки матки, выявление патологического очага, дифференцировка доброкачественных изменений от подозрительных в отношении малигнизации, выбор наиболее измененного участка экзоцервикса для прицельной биопсии. Критериями оценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличие того или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки и их рисунок, цвет и поверхность шейки матки, характер стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического, реакция на уксусную пробу и пробу Шиллера. Наличие воспаления может приводить к отеку ткани шейки матки, что изменяет вид поверхности экзоцервикса и изменяет цвет (как правило, бледно-розовый на ярко-красный или бордовый). Ткань экзоцервикса становится рыхлой, с выраженными и легко кровоточащими сосудами, которые бывают резко увеличенными. При пробе Шиллера могут обнаруживаться немые йоднегативные участки. Такая кольпоскопическая картина характеризует атипические изменения на шейке матки, что может способствовать гипердиагностике CIN или даже рака шейки матки.
   Несмотря на то, что цитологический и гистологический методы исследования являются более достоверными, чем кольпоскопия, морфолог также бывает в затруднении при дифференциальной диагностике изменений на шейке матки, обусловленных воспалением или цервикальной интраэпителиальной неоплазией, так как они сходны с картиной воспалительного процесса. Поэтому раннее выявление инфекционного процесса и проведение своевременной адекватной терапии, способствующей санации влагалища перед проведением pap-smear test и биопсии шейки матки, дает возможность получить более достоверные данные как в процессе кольпоскопии, так и при проведении цитологического и гистологического исследований. Кроме того, это позволяет в зависимости от результата выбрать наиболее эффективный и обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.
   Таким образом, это определяет возможность в короткие сроки эффективно подготовить пациентку к проведению цитологического исследования и биопсии шейки матки, чтобы получить реальные данные о состоянии шейки матки. На этапе проведения деструкции патологически измененного экзоцервикса также необходимо учитывать наличие воспалительного процесса. Если на подготовительном этапе не удалось добиться хороших результатов, то деструкция шейки матки длительное время не будет завершаться нормальной эпителизацией, и это может способствовать возникновению осложнений (эндометриоз шейки матки, рубцовые изменения экзоцервикса, стриктуры цервикального канала, множественные наботовы кисты, экзоцервициты и др.).
   Лечение воспалительного процесса, особенно обусловленного инфекциями, передающимися половым путем, обязательно должно быть комплексным. Кроме используемых современных антибактериальных препаратов, назначаемых в соответствии с выявленным патогенным агентом, при наличии патологии шейки матки особое значение приобретает применение препаратов местного действия. Для местного антибактериального лечения кольпитов и экзоцервицитов используется большое количество разнообразных влагалищных лекарственных средств широкого спектра действия - макмирор, клион-Д, бетадин, тержинан и др.
   Учитывая то, что чаще всего у пациенток наблюдаются микст-инфекции, большое значение приобретает сочетание в одном препарате нескольких действующих компонентов, позволяющее добиваться хорошего лечебного эффекта. Такими комбинированными препаратами являются клион-Д и макмирор, которые воздействуют на анаэробную и грибковую флору.
   Проведенные нами исследования показали, что в большом количестве случаев антибиотикотерапия инфекционных процессов сопровождается развитием дисбиоза влагалищной флоры. При этом во влагалищном содержимом преобладает сочетание анаэробной и грибковой флоры. Применение в комплексе лечения местно влагалищных таблеток клион-Д способствует не только санации влагалища, но и предотвращает развитие бактериального вагиноза, обеспечивает поддержание во влагалище нормальной кислотности, что особенно ценно в подготовке пациентки к деструктивным методам лечения патологии шейки матки. Клион-Д может быть использован как самостоятельное средство для нормализации флоры влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом, трихомонадным или кандидозным кольпитом. Препарат прост в применении, не требует больших финансовых затрат и хорошо зарекомендовал себя уже на протяжении многих лет.
   Мы имеем большой опыт применения в процессе диагностики и лечения патологии шейки матки, сопровождающейся воспалительным процессом, такого препарата широкого спектра действия, как тержинан.
   Тержинан - это влагалищные таблетки, которые содержат тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Такой многокомпонентный состав обеспечивает воздействие на патологическую флору, которая может способствовать возникновению и персистенции воспалительного процесса. Отличительной особенностью данного препарата является наличие в его составе малой дозы преднизолона - глюкокортикоида, обладающего выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным, антиэксудативным, противозудным, а также снижающим проницаемость сосудов и улучшающим микроциркуляцию действием. Препарат не оказывает побочного системного влияния, отличается высокой эффективностью. В зависимости от выраженности процесса можно использовать тержинан в течение 6 или 10 дней, после чего необходимо провести диагностические исследования. Такая тактика резко повышает достоверность исследований и способствует правильному выбору дальнейшей тактики лечения заболеваний шейки матки.
   Мы провели исследование 68 пациенток, у которых перед биопсией и коагуляцией патологического очага на шейке матки применяли тержинан. У 30 пациенток с аналогичными параметрами поражения шейки матки были использованы другие лекарственные средства местного действия. Нами установлено, что в группе, использовавшей тержинан, отсутствовали сомнительные в плане наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазии данные гистологического исследования биоптата шейки матки. Ни в одном случае не понадобилось дополнительное противовоспалительное лечение и повторение биопсии шейки матки. Во второй группе у 29% пациенток дифференциальная диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии и выраженного воспаления в строме шейки матки при исследовании биоптата представляла большие затруднения. Поэтому возникла необходимость проведения дополнительного курса санации влагалища и проведения повторной биопсии шейки матки. В первой группе сроки эпителизации после коагулирующего воздействия на патологический участок шейки матки составили 3-4 нед. Во второй группе женщин, которым не проводили дополнительный курс лечения перед повторной биопсией, сроки эпителизации шейки матки составили 8-11 нед, что способствовало в 18% случаев развитию посткоагуляционных осложнений. Таким образом, использование тержинана способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическому течению посткоагуляционного периода, что обеспечивает нормальную эпителизацию шейки матки и снижает число осложнений.
   Несмотря на то, что на сегодняшний день имеется достаточно много разнообразных препаратов, которые можно применять в соответствии с каждой конкретной ситуацией, практическим врачам хорошо известно, как сложно бывает добиться одновременного излечения половых партнеров от инфекций, передающихся половым путем. Так как деструкция патологического очага на шейке матки производится в конкретном временном промежутке (чаще всего в 1-й фазе менструального цикла), то возникает необходимость в сохранении нормальной микрофлоры влагалища до этого момента. Если половой партнер не завершил курс противовоспалительного лечения или нуждается в повторном курсе терапии, возникает опасность реинфекции у пациентки. В таких случаях необходимо рекомендовать использовать барьерные методы контрацепции: презерватив, спермицидные свечи, кремы. Но не всегда пациентка может пользоваться именно этими формами барьерной контрацепции (презерватив не хочет использовать партнер, крем и свечи увеличивают влагалищную секрецию, и это вызывает дискомфорт во время coitus и др.). В такой ситуации может быть предложена контрацептивная пленка жинофильм.
   Жинофильм - мягкая прозрачная пленка размером 5х5 см и весом всего 0,254 г, что в 12 раз меньше спермицидов, выпускаемых в виде свечей. Высвобождение действующего начала - нонксилона-9 у жинофильма происходит менее чем за 30 с при периоде действия 2 ч. Жинофильм, растворяясь во влагалище, не высвобождает воду, поэтому не увеличивает объем влагалищного секрета, обладает бактерицидным действием и невидим. Это дает возможность женщине самостоятельно принимать решение об использовании спермицида, не нарушая при этом ощущений во время полового акта и нормальной микрофлоры влагалища.
   Таким образом, сопутствующее воспаление в строме шейки матки играет большую роль в развитии патологического процесса на шейке матки, определяет возможности диагностики и терапии заболеваний шейки матки. Точность диагностики и эффективность лечения зависит во многом от своевременно проведенной адекватной противовоспалительной терапии.   

Литература:
   1. Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова, М.: Медицина, 1995.
   2. Патология шейки матки, влагалища и вульвы / под ред. В.Н.Прилепской, 1999.   
   3. Патология влагалища, шейки матки и вульвы / под ред. В.И.Краснопольского, 1997.
   4. Intergrated Colposcopy Second edition Malcolm Anderson, 1996.
   5. Vaginal Ecosystem M.Vignali, 1995.