КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ “Логест” - контрацептив нового поколения

В.В. Яглов

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

www.consilium-medicum.com/media/gynecology/00_02/52.shtml

   В последние годы в связи со значительной распространенностью медицинских абортов и высокими показателями материнской и младенческой смертности все большее значение придается сохранению репродуктивного здоровья женщин.
   Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психосоциальных отношениях в семье [1]. Очевидно, что использование безопасных и надежных методов контрацепции способствует реализации права женщины на репродуктивный выбор, позволяя предотвратить аборт и связанные с ним осложнения.
   К сожалению, нет универсальных способов предохранения от беременности, одинаково приемлемых для всех женщин. Наличие в анамнезе тех или иных соматических и гинекологических заболеваний, особенности сексуального и репродуктивного поведения женщин и некоторые другие факторы требуют индивидуального подхода к выбору метода контрацепции у каждой конкретной пациентки. В этой связи очевидна актуальность работы по повышению приемлемости различных контрацептивов.
   Все большую популярность среди практикующих врачей и их пациенток приобретает гормональная контрацепция. Сегодня во всем мире гормональные препараты принимают более 150 млн женщин, а в нашей стране за последние 10 лет их использование возросло более чем в 5 раз. Общепризнано, что гормональная контрацепция является одним из самых эффективных методов предохранения от непланируемой беременности [2].
   В интересах женщин фармацевтические компании и фирмы постоянно совершенствуют свои препараты, способствуя дальнейшему развитию контрацептивной технологии. Исследования направлены в основном на :
   • снижение дозировок эстрогенов и гестагенов при сохранении максимального контрацептивного эффекта,
   • создание более селективных прогестагенов нового поколения,
   • разработку новых схем применения контрацептивов.
   С 60-х годов, с момента появления первых комбинированных оральных контрацептивов (КОК), дозировка эстрогенного компонента уменьшилась более чем в 7, а гестагенного компонента - более чем в 130 раз. В настоящее время значительное распространение получили препараты III поколения, к которым относятся контрацептивы, разработанные в начале 80-х годов и содержащие левоноргестрел или его производные. К ним относится и гестоден, являющийся активным гестагеном и содержащийся в КОК “Фемоден” и “Логест”, производимых фирмой “Шеринг” (Германия), которые отличаются друг от друга только концентрацией эстрогенного компонента. Снижение в полтора раза содержания этинилэстрадиола в сочетании с высокоселективным гестоденом привело к уменьшению побочных реакций и способствовало повышению приемлемости и широкому распространению “Логеста”.
   Таким образом, “Логест” является современным микродозированным комбинированным гестаген-эстрогенным оральным контрацептивом. В календарной упаковке препарата 21 драже, каждое из которых содержит 0,02 мг этинилэстрадиола и 0,075 мг гестодена. Такое соотношение (20/75) компонентов обеспечивает высокую контрацептивную надежность и позволяет снизить частоту побочных реакций.
   Прием препарата начинают в 1-й день цикла (1-й день менструации), используя драже из ячейки, промаркированной соответствующим днем недели. Драже, не разжевывая, запивают небольшим количеством воды. Время приема не играет роли, но последующий прием следует производить в один и тот же выбранный час. В течение 21 дня принимают по 1 драже ежедневно, затем на 7 дней делают перерыв, во время которого наступает менструальноподобное кровотечение. Прием следующей упаковки “Логеста” начинают на 8-й день.
   При приеме внутрь всасывание компонентов “Логеста” происходит в верхних отделах тонкой кишки. Максимальная концентрация в плазме крови наблюдается уже через 0,5-1,3 ч. В дальнейшем происходит двухфазное снижение уровня препарата с периодом полувыведения 0,3 и 22 ч для гестодена и 1-3 и 24 ч для этинилэстрадиола. Ежедневное применение препарата не сопровождается заметной кумуляцией активных веществ и их метаболитов. После поступления в кровь основная часть гестодена и этинилэстрадиола связывается с альбумином и глобулином плазмы, что обусловливает их длительный эффект [3]. В отличие от других гестагенов III поколения (норгестимат и дезогестрел) гестоден не подвергается метаболизму при первичном прохождении через печень, и его биодоступность составляет 100%. Иными словами, весь принимаемый гестоден достигает системного кровообращения, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно - зависимости от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенности питания, время суток, психоэмоциональное состояние и др.). В дальнейшем гестоден полностью метаболизируется в печени с образованием практически неактивных метаболитов, которые выводятся главным образом почками и в малой степени - через кишечник. Этинилэстрадиол выделяется через почки (40%), печень и кишечник (60%) [3].
   Контрацептивный эффект “Логеста” реализуется благодаря блокирующему влиянию входящих в состав препарата гестагенного и эстрогенного компонентов на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, регулирующую нормальный менструальный цикл, и прежде всего связан со способностью гестодена тормозить синтез фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофизом и, таким образом, блокировать овуляцию. Его контрацептивное действие усиливается этинилэстрадиолом, синтетическим аналогом фолликулярного гормона эстрадиола. Наряду с указанным механизмом, препятствующим созреванию способной к оплодотворению яйцеклетки, контрацептивный эффект “Логеста” также обусловлен повышением вязкости цервикальной слизи, что делает ее относительно непроходимой для сперматозоидов. Согласно данным B. Dusterberg и соавт., 1995 [4], в результате трехлетнего исследования с участием 670 женщин, охватившего более 19 000 циклов, индекс Пирла при использовании “Логеста” составил 0,07, что эквивалентно 7 беременностям на 10 000 женщин. При этом была зарегистрирована только одна беременность, которая наступила из-за нарушения режима приема препарата (погрешности пользователя), в то время как погрешность самого метода равнялась нулю. Согласно полученным результатам, Fitzdgerald и соавт. (1994) с помощью измерения параметров, характеризующих овуляцию (размеров фолликула и уровня гормонов), сделали вывод, что 100% контрацептивная эффективность “Логеста” обусловлена 100% ингибированием овуляции.
   Несмотря на небольшое содержание эстрогенного компонента в препарате, не отмечается повышения частоты ациклических кровянистых выделений [4, 5] при его использовании. В течение 3 лет применения “Логеста” частота “мажущих” кровянистых выделений снижается с 10,9% в 1-м цикле до 1,0% в 36-м, а частота прорывных кровотечений - соответственно с 7,9 до 1,6 % [4].
   Использование “Логеста” способствует увеличению числа женщин, имеющих менструальноподобное кровотечение продолжительностью от 3 до 5 дней. Так, в исследовании, охватившем 670 женщин, к концу 3-го года контрацепции продолжительность менструальноподобной реакции от 3 до 5 дней отмечалась у 94,8% пациенток (исходно - у 82,6%). В то же время процент женщин с продолжительностью менструальноподобного кровотечения 2 дня и менее снизился с 2,2 до 1,0, а процент женщин с кровотечением 6 дней и более уменьшился с 15,2 до 4,2. Что касается интенсивности кровотечений, то до 62,7 % женщин не отмечают какого-либо изменения этого показателя в течение 3-летнего периода наблюдения и только 2,3% пациенток расценивают менструальноподобные кровотечения как обильные [4].
   Известно позитивное воздействие “Логеста” на женщин с дисменореей. Через 3 года контрацепции только 1,3% женщин по сравнению с 9,3% пациенток перед началом контрацепции предъявляют жалобы подобного характера [4].
   Препарат “Логест” обладает хорошей переносимостью. Согласно наблюдениям B. Dusterberg и соавт. [4] и J. Endricat и соавт. [5], ни один из симптомов (возбудимость, тошнота, головокружение, акне, изменение либидо, депрессия), за исключением головной боли и масталгии, не превышает 4,5%. Что касается массы тела, то у 87,3% женщин она остается стабильной (±2 кг) или уменьшается [5]. Возможно, это связано с тем, что гестоден обладает некоторым антиандрогенным свойством и не оказывает анаболического воздействия. Так, к концу 3-го месяца применения "Логеста" уровень тестостерона в плазме крови уменьшается на 50% от исходного, при этом концентрация свободного тестостерона снижается до 60-70% [6].
   Одним из основных критериев безопасности КОК является вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии. Согласно результатам исследования B. Carr и соавт. [7], значительное уменьшение риска таких осложнений при использовании микродозированных КОК обусловлено как уменьшением концентрации эстрогенного компонента, так и использованием гестагенов III поколения.
   Не обнаруживается отрицательного влияния гестоденсодержащих КОК на эндометрий [8].
   “Логест” не оказывает клинически значимого влияния на обмен липидов. В исследовании К. Brill и соавт. [9], которые измеряли параметры липидного обмена через 1, 3, 6 и 13 мес, показано, что средние значения основных показателей остаются в пределах нормы. При этом соотношение холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности достоверно не изменяется на протяжении всего периода контрацепции.
   “Логест” не оказывает клинически значимого влияния на углеводный обмен. Данные, полученные в течение 6 мес контрацепции U. Gaspard и соавт. [10], B. Rubio Lotvin [11], показывают незначительное, в пределах нормы, повышение уровня инсулина в плазме крови и отсутствие клинически значимого влияния на содержание глюкозы.
   “Логест” оказывает сбалансированное влияние на гемостаз: клинически незначительное повышение уровня прокоагулянтных факторов сопровождается соответствующим усилением профибринолитической активности.
   Таким образом, микродозированный комбинированный оральный контрацептив “Логест” в силу своей эффективности, безопасности и приемлемости занимает достойное место в арсенале гормональной контрацепции и может рассматриваться как метод выбора для значительного числа фертильных женщин.    

   Литература:
   1. Адамян Л.В., Фролова О.Г., Аскольская С.И., Рябинкина И.Н. Использование критерия “Качество жизни” для оценки эффективности медицинской помощи населению. Вестн. акушера-гинеколога. 1998; 1: 30-3.
   2. Прилепская В.Н. Гормональная контрацепция. М., “Медпресс”, 215.
   3. Контрацептивы и гормональные средства. Schering.1995; 16-20.
   4. Dusterberg B et al. Proceeding of the 15 World Congress on Fertility and Sterility, Montpellier, France, 1995. Parthenon Publishing, Carnforth, UK.
   5. Endricat J et al. A Twelve-Month Comparative Clinical Investigation of two low-dose oral contraceptives containing 20mg Ethinilestradiol/ 75 mg Gestodene and 20mg Ethinilestradiol/150 mg Desogestrel, with to Efficacy, Cycle Control and Tolerance. Contraception. 1995; 52: 229-35.
   6. Heuner A, Kuhnz W, Heger-Mahn D. et al. A single-dose and 3-month clinical -pharmacokinetic study with a new combination jral contraceptive. Advan.Contraception. 1995; 11(3): 207-25.
   7. Carr BR, Ory IN, Dallas TX. Estrogen and progestin components of oral contraceptives: relationship to vascular disease. Contraception. 1997; 55(5): 267-72.
   8. Rabe T, Leppien G, Fossman WG et al. A study of the influence of a gestoden -containing triphasic oral contraceptive on endometrial morphology. Eur.-J-Cjntracept-Reprod-Health-Care.-1997; 2(3)Sept.: 193-203.
   9. Brill K et al. Presented at the 15th World Congress on Fertility and Sterility, Montpellier, France,1995, Abstract.
   10. Gaspard U et al. Presented at the 15th World Congress on Fertility and Sterility, Montpellier, France,1995, Abstract.
   11. Rubio Lotvin B.Oral contraceptives and carbohydrate metabolism (Anticoncepcion hormonal oral y metabolismo de los hidratos de carbono). Ginecol-Obstet-Mex. 1995; 64, Iss.May: 198-213.