ТЕМА: ФИБРОМИОМА МАТКИ.

Доброкачественная опухоль, которая встречается у 20% женщин. Некоторые уче-ные, что каждая вторая жещина после 40 лет имеет фибромиому матки. Опухоль обладает значительным ростом в период наличия менструальной функции и подвер-гается обратному развитию в менопаузальный период. Иногда это дает основание ждать менопаузы как излечения.
К сожалению, эта опухоль может подвергаться озлокачествлению (0.6 -1%). Пе-рерождается фибромиома в саркому так как это соединительнотканная опухоль.
Встречается в любом возрастном периоде, но чаще всего в 40-50 лет (находят развитие миомы у 65% женщин). От 30 до 40 лет также довольно часто встречают миому - 25-35%. Раньше 25 лет - единичные случаи. Не одна миома матки не по-хожа на других. Может состоять из одно узла, но чаще всего бывает множествен-ная миома матки.
Существует несколько названий матки. Термин миома матки стал преобладать над другими названиями опухоли. Миома является синонимом фибромы, фибромиомы, лейомиомы. Все зависит лишь от того в каком количестве и качестве соедини-тельнотканные и мышечные волокна.
Локализация: чаще всего множественная, чаще интрамуральная, интерстициаль-ная. Миома исходит из мышечной стенки, имеет множество узлов, количество и размер которых совершенно разнообразны. Интерстициальная локализация преобла-дает (60-70%). Беременность при миоме матки возможно (3%), однако бесплодие преобладает. При беременности с миомой идет нарушение питания плода, так как узлы не могут растягиваться и рост плода идет в сторону свободную от узлов. Самые большие проблемы при вынашивании такой беременности. При такой беремен-ности развивается слабость родовой деятельности, выполняют кесарево сечение из-за положения плода, из-за препятствия в виде узлов. В послеродовом перио-де могут быть осложнения - кровотечение. Если кровотечения нет, то в после-дующем при сокращении матки узлы ишемизируются ( так как питание идет из кап-сулы) и развивается некроз узлов, развивается эндометрит, метрофлебит. На фо-не гангрены развивается сепсис. При множественных узлах необходимо выпол-нить ампутацию матки.
Довольно часто встречаются субмукозные (подслизистые) узлы. Находятся в по-лости матки. Эти миомы могут рождаться , для чего нужно чтобы шейка раскры-лась. Отсюда клиника - кровотечение, схваткообразные боли. Субмукозные миомы на широком основании не могут рождаться, и чаще всего дают тяжелые кровотече-ния с анемизацией.
Также довольно часто встречаются субсерозные миомы. Эти миомы окружены толь-ко серозной оболочкой. Они могут быть на широком или узком (ножка) основа-нии. Может быть сочетание субсерозной и множественной интрамуральной.
Интралигаментарные узлы - более редкая локализация - узел при этой локализа-ции расположен между листками широкой связки. Узел находится в параметрии, довольно часто глубоко, лежит на сосудах, на проходящем мочеточнике, придав-ливает мочевой пузырь. Поэтому эта локализация очень коварна.
Шеечная миома матки - узлы чаще всего одиночные, и довольно часто бывают больших размеров, выполняющих и вколоченных в малый таз. Влагалищной части шейки практически не найти. Еще реже встречается миома круглой связки.

ПАТОГЕНЕЗ.
Мнение о гистогенезе сложилось в начале века - происхождение из мезенхимы сосудистой стенки - происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда и образу-ется так называемая активная зона (зачатки роста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обуславливается дисгор-мональными нарушениями. В начале возникает какая-то основная причина наруше-ний в системе гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников - яичники, что при-водит к организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаков дифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтому часть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечные волокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушений в организме , которые способствуют также росту опухоли: метаболические нарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходит метаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы: нарушение жирового обмена также способству-ют росту миомы. Воспалительные процессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла, неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе. Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количество суммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтому при миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитое желтое тело, по-этому общая суммарная величина гормонов не изменена, но все-таки недостаточ-ность второй фазы имеется. Эти нарушения периферических звеньев ответственных за репродуктивную функцию всегда имеются при миоме матки, но нарушения в цен-тральных механизмах как правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий), которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимыми волокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна, сосуди-стая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона, и получа-ется такая зависимость зародышевых зачатков от функции яичников, которая име-ет место локально. В зависимости от нарушений функций яичников происходит ло-кальное потребление гормонов этими зародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистой общей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональной области опухоли. То есть все гормоны которые выраба-тываются яичниками потребляются этой зоной.
При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация) яични-ков ( малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируют яичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):
· первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм, ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров, не имеют специфиче-ских симптомов.
· второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как правило бывает следствием местных патологических проявлений (патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства, воспалительные процессы матки , придатков). При этом варианте часто встречаемся с небольшими миома-ми, но близко к рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие, дающие много клинических проявлений.

КЛИНИКА.
Главным симптомом является кровотечение. Кровотечение связано с рядом фак-торов - с изменениями в эндометрии, с сократительной способностью матки. Из-менения в эндометрии - чаще всего это выраженные пролиферативные изменения (преобладают над секреторными). Чаще пролиферативные изменения в виде желези-стой, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Длительное отторжение, мо-заичность картины отторгнутого миометрия способствует дальнейшим кровотечени-ям, поэтому при миоме кровотечение и анемия выражены.
Чаще всего в начале циклические кровотечения дают подслизистые миомы матки - обильные мено- и метроррагии. Затем кровотечения приобретают беспорядочный характер. Интерстициальные миомы, особенно деформирующие полость приводят к значительным кровотечениям. К мажущим, ациклическим кровотечениям приведут такие формы как шеечная, перешеечная. Кровотечение связано также с нарушением сократительной способности. Кровотечения при этом длительные, циклические и затем ациклические. Кровотечения также связаны с большой площадью отторжения. Женщины как правило страдают железодефицитной анемией.
Второй симптом - болевой симптом. Разные узлы, даже небольшие узлы могут да-вать боль. Чаще всего эти боли возникают и связаны с нарушением иннервации. Нервы и сосуды проходят по капсуле, поэтому нарушения связаны с перестяжением капсулы. Боли носят изнуряющий характер. Боли могут усиливаться после менст-руации, за счет сдавления, ишемии капсулы узла. Довольно часто миома сочета-ется аденомиозом матки, при этом матка тоже увеличена в размерах за счет по-лостей выстланных эндометрием (эндометрий при неблагоприятных условиях мигри-ровал в межмышечные пространства). При этом сочетании возникают циклические боли - перед менструацией, в первые дни менструации, и заканчиваются после окончания , а затем все повторяются. Боли могут носить схваткообразный ха-рактер при рождении фиброматозного узла. Нарастающий характер боли возникает при ишемии узла. Это встречается довольно часто - вдруг появляются боли внизу живота, которые усиливаются. Одновременно может быть повышением температуры, задержка мочеиспускания, кровянистые выделения. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в одном из узлов. В узле появляются элементы некроза - узел становится серого цвета, с зонами деструкции. Это является одним зи показаний к срочному хирургическому вмешательству.
Большие миомы чаще дают сдавления нервных стволов, тазового сплетения.
Нарушение функции смежных органов - мочевой пузырь, кишечник. Даже узел , растущий из передней стенки матки и оказывающий давление на мочевой пузырь может давать разнообразную симптоматику: учащенное мочеиспускание, болезнен-ное мочеиспускание, задержка мочеиспускания. Это приводит к вторичным измене-ниях в мочевых путях - циститы, свищи и др. Большие узлы, локализующиеся на передней стенке матки, шеечная и перешеечная локализация узлов также близки к мочевому пузырю. Эти узлы часто дают задержку мочеиспускания. Такое нарушение приводит к нарушению трофики, возникают пузырно-влагалищные свищи. При ин-тралигаментарном расположении узла - сдавление мочеточника, крупных магист-ральных сосудов, нервных сплетений. Мочеточник вытягивается, истончается и во время операции может травмироваться. Такая локализация приводит к нарушению пассажа мочи. Возникает гидроуретер, гидронефроз, то есть поражение почки.
Нарушение функции кишечника - по типу запора. Так как появляются застойные явления в малом тазу, что ухудшает перистальтику кишечника, приводит к обра-зованию геморроя. Женщины с миомой матки входят в группу риска по возникнове-нию аденокарциномы матки потому что в патогенезе часты обменные нарушения (ожирение), гиперпластические процессы в эндометрии, возрастной период (ги-пертоническая болезнь и др).
Бесплодие так же проявляется часто.
Нарушения менструального цикла - по типу дисфункциональных маточных кровоте-чений.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ МИОМЫ.
Миома выявляется достаточно легко, но дифференциальная диагностика неболь-ших опухолей трудна. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную по-верхность, а опухоль имеет гладкую поверхность, четкие контуры, безболезнен-ная при исследовании, смещается вместе с шейкой матки. Другие методы позволя-ют найти общее увеличение матки.
УЗИ дает более четкую топическую информацию о локализации и размерах узлов. Можно увидеть структуру узлов (некроз, кальцификация и др).
Гистеросальпингография. Очень важный метод у женщин с бесплодием (надо про-верить проходимость маточных труб, локализацию узла).
Зондирование полости матки и цитологическое, гистологическое исследование эндометрия. Эти исследования важны для исключения рака матки. Также выполня-ется диагностическое выскабливание.
Гистероскопия - достаточно новый метод. Осматривается визуально вся полость матки в воздушной или водной среде. При гистероскопии можно сделать биопсию.
Компьютерная томография, ЯМРТ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
· опухоли придатков
· беременность маточная, внематочная
Диференцируют по данным УЗИ.
· аденомиоз матки - в основном по клиническим проявлениям, данных урографии

ТЕРАПИЯ.
· консервативное лечение
· хирургические методы
Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть по-ставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:
· субмукозная локализация
· шеечно-перешеечная локализация узла
· некроз фиброматозного узла
· большие размеры опухоли
· сочетание аденоматоза и миомы
· сочетание миомы и опущения (выпадения) матки
· сочетание миомы с раком шейки матки
· рождающиеся узлы миомы
В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пласти-ческих операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся - высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое , то делается надвлагалищная экстир-пация матки по показаниям. Старше 40 лет - два объема - надвлагалищная ампу-тация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаля-ется тело вместе с шейкой) - выполняется при изменений в шейке матки (поли-поз, дистопия и др.).
В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экс-тирпация матки) с придатками.
Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию мен-струального цикла - гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия.
Недавно появился анатогонист люлилиберина - золодекс - используется для рас-сасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению.