Акушерство и гинекология - Хдамидийная инфекция: клинические аспекты
Хдамидийная инфекция: клинические аспекты
Л.А. Устюжанина
Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва
URL
Урогенитальный хламидиоз относится к одному из четырех наиболее распространенных видов инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): трихомониаз, хламидиоз, гонорея и сифилис). Можно сказать, что хламидийная инфекция имеет глобальное распространение, значительный удельный вес среди “негонококковых заболеваний” урогенитального тракта и превышает по распространенности гонорею в 2-3 раза [1, 2]. За последнее десятилетие значительно расширились возможности диагностики этой инфекции (от домашних тестов до молекулярно-биологических методов диагностики), и, что особенно важно, современные информативные методы лабораторной диагностики стали доступными не только в крупных городах, но и в районных медицинских центрах и поликлиниках. Однако раннее начало половой жизни, более свободные сексуальные отношения, недостаток знаний о возможных осложнениях, случайные половые связи- эти и многие другие факторы ставят проблемы ИППП в ряд наиболее важных для сохранения репродуктивного здоровья пациентов. Медико-социальную значимость этого заболевания подчеркивает тот факт тем, что с 1994 г. хламидиоз включен в ряд инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету. В целом, по данным литературы, частота выявления хламидий у гинекологических больных составляет 23-40% [3-5].
В настоящее время известны четыре вида хламидий: Chlamydia pecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis. Последняя группа наиболее важна, так как встречается только у человека, а серотипы D-K Chlamydia trachomatis обусловливают заболевание, заражение которым происходит при половом контакте, а также внутриутробным путем. Интерес к этиологии заболевания возник достаточно давно: впервые внутриклеточные включения хламидий наблюдали в пораженных клетках при трахоме глаз Halberstadter и Prowazek в 1907 г., а морфологию и цикл внутриклеточного развития описали S.Bedson и J.Bland в 1932 г.; в 1953 г. А.А. Авакяну удалось обнаружить хламидийные тельца не только внутри клеток, но и в межклеточных пространствах, несколько позже было установлено, что развитие тельца-включения занимает 48 ч. [6]. Благодаря работе многих исследователей стало известно, что хламидии являются неподвижными бактериями, существующими как внутриклеточные микроорганизмы в эукариотных клетках, так как они не способны самостоятельно синтезировать АТФ, ГТФ и ряд ферментных систем, получая необходимое из клеток хозяина. Цикл размножения возбудителя связан с двумя формами: внутриклеточной - ретикулярные тельца и внеклеточной - элементарные тельца. Последние в большей степени ответственны за передачу инфекции между сексуальными партнерами. Для практического врача понимание особенностей морфологии и цикла развития возбудителя представляется важным, потому что с этими вопросами связан характер течения заболевания, клиники и, безусловно, лечебная тактика: выбор препарата, длительность курса лечения, контроль излеченности.
Первичным очагом поражения у женщин, как правило, является слизистая шейки матки и мочеиспускательного канала (как известно, хламидии обладают высокой тропностью к цилиндрическому эпителию). Хламидийное поражение нижних отделов урогенитального тракта, не имея специфических проявлений, может протекать малосимптомно, что способствует развитию восходящей хламидийной инфекции. При восходящей инфекции у женщин поражается слизистая оболочка полости матки, маточных труб, не исключено поражение яичников, и как следствие, возникают такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, перинатальная заболеваемость. При трубно-перитонеальном бесплодии выявление Chlamydia trachomatis составляет около 42-49% [3, 7].
Клиницисты сталкиваются с проблемой асимптомного характера заболевания, и нередко хламидийная инфекция выявляется у пациентов, не имеющих жалоб. Вместе с тем в случае острого течения воспалительного процесса больные могут предъявлять жалобы на отечность в области половых органов, обильные выделения из половых путей, иногда на дизурические расстройства: болезненное и частое мочеиспускание. Наиболее выражены признаки инфекции у женщин при поражениях органов малого таза: при эндометрите возникают боли внизу живота, в крестцово-поясничной области, повышение температуры тела, возможно нарушение менструальной функции. Важно учитывать акушерский анамнез: отсутствие беременности, наличие самопроизвольных абортов или внематочной беременности в анамнезе женщины достаточно для предположения о наличии урогенитальной инфекции. Кроме того, при более детальном сборе анамнеза женщины указывают на перенесенные в прошлом венерические заболевания или случаи самолечения при наличии выделений из половых путей или абдоминальных болей.
В научно-поликлиническом отделении НЦ АГ и П РАМН нами были обследованы 122 женщины с заболеваниями шейки матки при хламидийной инфекции. Возраст женщин варьировал от 17 до 49 лет, средний возраст составил 27,6 года. Анализ результатов анамнестических данных показал, что у 91% больных отмечалась высокая частота перенесенных ранее гинекологических заболеваний воспалительного генеза, кроме того 9,8% женщин, т.е. каждая десятая, ранее перенесли гонорею, трихомониаз.
Ретроспективный анализ позволил выявить по данным анамнеза различные перенесенные ранее экстрагенитальные заболевания, при этом основную долю среди них (55,8%) составили урологические заболевания. Особо следует обратить внимание на то, что при более детальном опросе пациентки отметили нередко возникающее болезненное и частое мочеиспускание, но полагали, что периодический прием тех или иных средств, купирующих эти симптомы, будет достаточным. Согласно результатам нашего обследования, у каждой 4-й пациентки при детальном обследовании уролога выявлены заболевания мочевыводящих путей (острый и хронический цистит, хронический пиелонефрит и др.).
По данным некоторых исследователей, частота инфицирования хламидиями выше у женщин, использующих оральные контрацептивы [8, 9]. Наши данные свидетельствуют о том, что использование оральных контрацептивов у наблюдавшихся женщин было весьма незначительным - 9%, в то время как 45,9% использовали ритмический метод, спринцевание, прерванный половой акт и 27% пациенток не предохранялись от беременности. Таким образом, большинство пациенток использовали малоэффективные методы контрацепции, не способные защитить от заболеваний, передаваемых половым путем.
Безусловно, данные анамнеза могут лишь указывать на возможное инфицирование хламидиями, а первостепенное значение имеют методы лабораторной диагностики. К методам лабораторной диагностики относятся следующие: цитологический, культуральный, серодиагностика, ДНК-специфические методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, но из всех методов особое внимание привлекают культуральный метод и полимеразная цепная реакция, прежде всего ввиду высокой чувствительности и специфичности. В настоящее время весьма целесообразно использование двух различных методов диагностики для более точной верификации Сhlamydia trachomatis и обоснованности последующих лечебных мероприятий.
Метод посева материала в желточный мешок куриного эмбриона или на пересеваемых клеточных культурах McCoy, Hela, CОЦ, разработанный в 1977 г. и до настоящего времени применяется достаточно широко с использованием разработанных культуральных сред. Кроме того, возможности этого метода диагностики позволяют не только выявить возбудителя, но и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам [6, 10].
Доступность и информативность метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) диагностики также хорошо известны: разрешающая чувствительность ПЦР при анализе мочи у женщин составляет 88%, лигазной цепной реакции - 92%. На современном этапе развитие молекулярной биологии и биотехнологических процессов привело к созданию относительно новых методов диагностики инфекций, основанных на выявлении специфических нуклеотидных последовательностей. Приоритет ДНК-специфических методов диагностики обусловлен высокой и контролируемой специфичностью, высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и персистирующие латентные инфекции [1, 4]. Дальнейшее совершенствование методики для снижения ложноположительных результатов позволит значительно увеличить диагностическую ценность метода.
Расширение и совершенствование диагностических возможностей идентификации Chlamydia trachomatis, увеличение числа обследованных пациентов ставят перед фармакологами и клиницистами задачу разработки новых препаратов, рациональных схем терапии с целью повышения эффективности лечения хламидиоза, использование имеющихся антибактериальных препаратов в сочетании с лекарственными средствами других групп (иммуностимуляторы, протеолитические ферменты, витамины и т.д.), физиотерапевтическими процедурами.
Подчеркивая важность комплексной патогенетической терапии хламидийной инфекции, необходимо отметить, что основой этиотропной терапии являются антибактериальные препараты, действующие на возбудителя заболевания. Особенность возбудителя инфекции - Chlamydia trachomatis - состоит во внутриклеточном паразитировании и уникальном цикле развития. Цикл развития хламидий включает две различные по морфологии и биологическим свойствам формы существования микроорганизма: ретикулярное тельце - внутриклеточная форма, обеспечивающая репродукцию возбудителя, и элементарное тельце - высокоинфекционная форма, адаптированная к существованию вне клетки. В связи с этим антибактериальные средства должны отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой активностью в отношении хламидий;
- достаточно легко проникать внутрь клетки, в которой локализуются хламидии;
- создавать в клетке концентрацию, подавляющую размножение возбудителя;
- длительно сохранять эффективную концентрацию в тканях, так как цикл размножения хламидий длится около 48 ч, а чувствительностью к антибиотикам обладают только ретикулярные тельца;
- иметь низкую токсичность и минимальные побочные реакции.
Как показывает практика, не обязательным, но желательным требованием к антибактериальному препарату является более широкий спектр действия, т.е. возможность лечения больных не только с хламидийной инфекцией, но и использование одного антибиотика при лечении смешанных урогенитальных инфекций (хламидиоз+трихомониаз, хламидиоз+микоплазмоз, хламидиоз+гонорея). Наибольшее значение в этиотропной терапии урогенитальных хламидиозов имеют антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны.
Вполне обоснованно широкое распространение в лечении хламидиоза получили антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин, метациклин, моноциклин, тетрациклин. Огромное количество работ подтвердило достаточно высокую эффективность антибиотиков этой группы; однако необходимо отметить, что за последнее время количество случаев неэффективного лечения значительно возросло, возможно из-за развития устойчивости возбудителя к антибиотику в популяции. Jones и соавт. [11] выделили штаммы Chlamydia, у которых выявляется феномен повышения устойчивости в тканевой культуре при высокой концентрации тетрациклина in vitro. Кроме того, препараты тетрациклинового ряда противопоказаны во время беременности.
По показаниям, антибиотиками, разрешенными для лечения хламидиоза у беременных и новорожденных, являются макролиды (эритромицин, вильпрафен, кларитромицин и ровамицин).
Введение в начале 80-х годов в медицинскую практику препаратов фторхинолонового ряда ознаменовало важный шаг в антибактериальной терапии. Спектр антибактериальных препаратов этого ряда, использующихся при лечении хламидийной инфекции, включает: ломефлоксацин (максаквин), ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал) и др. Например, механизм действия препарата максаквин заключается в способности блокировать бактериальный фермент ДНК-гидразу, что нарушает структуру и функции ДНК и приводит к гибели бактерии. Следует отметить, что максаквин обладает высокой активностью в отношении возбудителя микоплазмоза - Mycoplasma hominis. Эффективность лечения обусловлена и фармакокинетическими характеристиками максаквина: быстротой всасывания (биологическая доступность 95-98%), хорошим распределением, высокими концентрациями препарата в тканях (в том числе и в тканях половых желез), а также внутри клеток, низкой токсичностью. Рекомендуемый курс лечения при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей 400 мг 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, при смешанной бактериально-хламидийной инфекции 14-18 дней. Огромный интерес представляет возможность синтеза новых соединений фторхинолонового ряда, которые обладали бы еще более высокой активностью против устойчивых к имеющимся антибиотикам штаммов возбудителя.
Несмотря на достаточно широкий спектр препаратов для этиотропной терапии, необходимо отметить, что данные научных исследований, представленные в обзорах литературы отечественных и зарубежных авторов, свидетельствуют о неоднозначности выводов об их эффективности. Безусловно, наиболее перспективной является комплексная терапия, подобранная индивидуально для больной.
Литература:
1. Нурушева С.М. Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин: клинико-экспериментальное лабораторное исследование // ЗППП 1996; 4: 9-13.
2. Чеботарев В.В. Персистенция хламидий - от эксперимента к практике // Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 1998; 5: 36-42.
3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клинико-иммунологические критерии развития нарушений репродуктивной системы у женщин с генитальной хламидийной инфекцией // ЗППП 1997; 2: 18-20.
4. Douvier S., Sainte-Barbe C., Oudot c. et all. L'infection a Chlamydia trachomatis: facteurs de risques // Contracept Fertil Sex 1996; 24(5): 391-8.
5. Han Y., Coles F.B., Hipp S. Screening criteria for Chlamydia trachomatis in family planning clinics: accounting for prevalence and clients characteristics // Fam Plann Perspect 1997; 29(4): 163-6.
6. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания М. 1995; 315.
7. Медведев Б.И., Астахова Т.В. и соавт. Диагностика хламидийной инфекции у женщин с трубно-перитонеальной и трубно-эндокринной формами бесплодия // Пути развития современной гинекологии (тезисы докладов) М. 1995; 71.
8. Bontis J., Vavilis D., Panidis D. Detection of Chlamydia trachomatis in asymptomic women: relationship to history, contraception and cervicitis // Adv Contracept 1994; 10(4): 309-15.
9. Mahmoud E.A., Hamad E.E., Olsson S.E. et all. Antichlamydial activity of cervical secretion in different phases of the menstrual cycle and influence of hormonal contraceptives // Contraception 1994; 49(3): 265-74.
10. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хламидиоза // ЗППП 1995; 5: 28-34.
11. Jones R.V., Van der Pol B., Martin D.H. et all. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolates resistant to multiple antibiotics // J Infect Dis 1990; 162; 1309-15.