Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии урогенитального хламидиоза в III триместре беременности

О. Р. Асцатурова, О. А. Остроумов, Т. Ю. Гурская, А. П. Никонов

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова (дир. – проф. Н. М. Побединский )

URL

    Значительный интерес исследователей к проблеме лечения урогенитального хламидиоза во время беременности обусловлен относительно высокой частотой хламидийной инфекции у беременных — 3,4 – 21%, а также возможной передачей инфекции плоду с последующим возникновением различных, часто достаточно тяжелых осложнений [1, 2]. Инфицирование новорожденных происходит в 60–70% случаев, в основном интранатально. При этом у 25–50% инфицированных детей в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, у 10–20% на 1–3-м месяце жизни – хламидийная пневмония [3]. Кроме того, урогенитальный хламидиоз может быть причиной развития преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и рождения детей с низкой массой тела [4].
   Учитывая изложенное, целесообразность терапии урогенитального хламидиоза во время беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных значительно ограничен, поскольку многие из них могут вызывать тератогенный эффект или оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие [5]. В рекомендуемую схему входит эритромицин, не обладающий неблагоприятным влиянием на плод. Эффективность эритромицина достаточно высока (83–95%), однако большое количество побочных эффектов в значительной степени ограничивает его применение [6–8]. Поэтому поиск новых, более приемлемых схем лечения хламидийной инфекции во время беременности весьма актуален. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование другого антибиотика группы макролидов – азитромицина. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном использовании у беременных однократного приема азитромицина, являющегося высокоэффективным, хорошо переносимым и безопасным методом лечения хламидийной инфекции [6]. Однако сравнительной оценки эффективности и переносимости эритромицина и азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза во время беременности до настоящего времени не проводилось.

Материал и методы исследования
   В настоящем открытом проспективном исследовании сравнительная эффективность применения азитромицина и эритромицина изучена у 49 пациенток с урогенитальным хламидиозом в 28–39 нед беременности.
   Диагностику урогенитального хламидиоза проводили методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами, используя диагностический набор "Хламоноскрин" (“Ниармедик”, Россия). Материалом для исследования являлись соскобы эпителиальных клеток цервикального и уретрального канала, взятые с помощью урогенитальных зондов. Полученные образцы тонким слоем наносили на поверхность 8-миллиметровой лунки предметного стекла, подсушивали на воздухе и фиксировали ацетоном. После этого препарат обрабатывали раствором меченных флюоресцеинизотиоционатом моноклональных мышиных антител, специфичных к липополисахаридному антигену хламидий, и помещали во влажную камеру на 15–20 мин при t 37⁰С. Затем препарат 3 раза промывали фосфатно-солевым буферным раствором (рН 7,2–7,4), подсушивали, наносили каплю забуференного глицерина, накрывали покровным стеклом и исследовали под люминесцентным микроскопом с иммерсией. Результат считали положительным, если в мазке при наличии 15–20 эпителиальных клеток определяли не менее 10 ярко-зеленых элементарных (в виде точки) или ретикулярных (в виде овала) телец хламидий, четко выделявшихся на красном фоне контрастно окрашенных клеток или на темном фоне препарата. Результат считали отрицательным, если в мазке не выявлялись хламидийные тельца при наличии не менее 15–20 эпителиальных клеток. В случае обнаружения менее 10 телец хламидий и/или малого количества эпителиальных клеток в мазке исследование повторяли, чтобы устранить сомнения в правильности взятия клинического материала и его оценки.
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика беременных с урогенитальным хламидиозом при сравнении эффективности различных методов лечения

Таблица 2. Сравнение терапевтической эффективности и переносимости азитромицина и эритромицина при лечении урогенитального хламидиоза у беременных

   Азитромицин (сумамед) назначали внутрь в однократной дозе 1 г 28 беременным (1-я группа), 21 пациентка получала эритромицин внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней (2-я группа).
   Основные демографические и клинические показатели обследованных беременных представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, обе группы были сопоставимы по возрастному составу, социальному положению, характеру сопутствующих заболеваний и сроку беременности.
    Пациенткам было рекомендовано провести обследование и лечение полового партнера, а также воздержаться от половых контактов до получения результатов контрольного обследования и не использовать любые другие местные или системные лекарственные средства. Кроме того, всех беременных просили отмечать появление на фоне антибактериальной терапии таких состояний, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе, потеря аппетита и др.
    Контрольное исследование для установления излеченности проводилось методом ПИФ через 3 нед после окончания лечения.
   При статистической обработке полученных данных использовали t-критерий, c² и метод Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при c² > 3,8; р<0,05.

Результаты исследования
   Контрольное обследование после проведенной этиотропной терапии показало отсутствие хламидийного антигена у 27 (96,4%) из 28 беременных 1-й группы и у 18 (90,0%) из 20 обследованных 2-й группы (р>0,05) (табл. 2). Лечение оказалось неэффективным у 1 пациентки, принимавшей азитромицин, и у 2 беременных, которые получали эритромицин. Им была проведена дополнительная терапия: пациентке из 1-й группы – в послеродовом периоде доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), а беременным 2-й группы — азитромицином в однократной дозе 1 г с положительным результатом.
   При анализе побочных явлений отмечено, что из 28 пациенток 1-й группы только 1 (3,6%) указала на появление чувства тяжести в желудке после приема азитромицина. В то время как во 2-й группе побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались достоверно чаще – у 7 (33,3%) беременных (р<0,005); в том числе тошнота – у 4, чувство тяжести в желудке – у 2, боли в животе и диарея – у 1. Причем в последнем случае побочные явления были настолько выраженными, что потребовали отмены эритромицина и назначения через некоторое время однократной дозы азитромицина, поэтому при анализе эффективности лечения эта пациентка была исключена из 2-й группы. Кроме того, другой беременной из-за выраженной тошноты во время приема эритромицина схема терапии была изменена: разовая доза препарата уменьшена до 250 мг, а длительность курса лечения увеличена до 14 дней.
   Таким образом, полученные данные указывают на сравнимую, достаточно высокую терапевтическую эффективность азитромицина и эритромицина. В то же время в отношении приемлемости лечения однократный прием азитромицина, удобный в применении и не вызывающий серьезных побочных явлений, обладает существенными преимуществами перед схемой с многократным длительным использованием эритромицина.

Обсуждение
   Согласно опубликованным результатам, терапия эритромицином остается достаточно эффективной – 83-95%. Тем не менее большинство авторов отмечают, что выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а также высокая курсовая доза и необходимость многократного приема (4 раза в день по 500 мг) снижают приемлемость этого метода лечения [6, 7]. Поэтому в настоящее время обсуждается возможность применения во время беременности других антибактериальных препаратов. Так, согласно рекомендациям американского Центра по профилактике и контролю за заболеваниями, альтернативным препаратом, применяемым в лечении урогенитального хламидиоза у беременных, является амоксициллин [9]. Однако, несмотря на приводимые относительно высокие показатели излечения амоксициллином – 82–94%, нельзя забывать, что in vitro пенициллины оказывают неполный ингибирующий эффект по отношению к Chlamydia trachomatis [8].
   Сравнительно недавно появились данные об успешном использовании у беременных с хламидийной инфекцией азитромицина. Но пока эти работы единичны и носят характер предварительных сообщений [6]. Существенным преимуществом азитромицина являются возможность однократного приема 1 г препарата с высокой эффективностью – 96–99% и небольшая частота побочных эффектов [10, 11].
   При проведенном нами сравнении применения азитромицина и эритромицина у беременных с урогенитальным хламидиозом оба препарата оказались высокоэффективными, и частота излечения составила 96,4 и 90,0% соответственно, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований [7, 10, 11]. В то же время полученная информация о переносимости лечения однозначно свидетельствовала в пользу терапии азитромицином: частота побочных эффектов при его назначении была минимальной – 3,6% по сравнению с 33,3% у беременных, принимавших эритромицин. Кроме того, во время приема азитромицина побочные эффекты были незначительными (чувство тяжести в желудке у 1 пациентки), тогда как на фоне многократного применения эритромицина они оказались гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что в 2 случаях привело к отмене препарата или изменению схемы лечения.
   Таким образом, сочетание высокой терапевтической эффективности с хорошей переносимостью позволяет в настоящее время рекомендовать азитромицин как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза в III триместре беременности.   
   Литература:
   1. Koroku M., Kumamoto Y., Hirose T., Nishimura M. et al. Epidemiologic study of Chlamydia trachomatis infection in pregnant women. Sex Transm Dis 1994; 21(6): 329-31.
   2. Ryan G.M., Abdella J.N., McNeeley S.G. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. Amer J Obstet Gynecol 1990; 162: 34-9.
   3. Mardh P.-A., Helin I., Bobeck S. Colonization of pregnant and puerperal women and neonates with Chlamydia trachomatis. Brit J vener Dis 1980; 56: 90-100.
   4. Carey J.C., Yafe S.J., Catz C. The vaginal infections and prematurity study: an overview. Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 809-20.
   5. Sweet R.L., Gibbs R.S. Chlamydial infections. In: Infectious diseases of the female genital tract. Williams & Wilkins, Baltimore, USA 1995; 87-102.
   6. Bush M.R., Rosa C. Azithromycin in the treatment of cervical Chlamydial Infection during pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84(1): 61-3.
   7. Magat A.N., Alger L.S., Nagey D.A., Hatch V. et al. Double-blind randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Obstet Gynecol 1993; 81(5, pt.1): 745-9.
   8. Toomey K.E., Barnes R.C. Treatment of Chlamydia trachomatis genital infection. Rev Infect Dis 1990; 170(1): 242-6.
   9. Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 28: 61-3.
   10. Ridway G.L. Azithromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int. J. STD&AIDS. 1996; 7(Suppl.1): 5-8.
   11. Weber J.T., Johnson R.E. New treatments for Chlamydia trachomatis genital infection. Clin Infect Dis 1995; 20(Suppl. 1): 66-71.