Антигипертензивная эффективность бета-блокаторов при гестозах у беременных с различными типами центральной гемодинамики

М.М.Шехтман, Т.Б.Елохина, С.Б.Петрова, М.Ю.Соколова

Центр Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, В.И.Кулаков), Москва

URL

   Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия при беременности является ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности [1]. Своевременная и адекватная гипотензив-ная терапия при гипертензивных осложнениях у беременных -наиболее реальный способ профилактики перинатальных осложнений у матери, плода и новорожденного. Однако, несмотря на значительное количество эффективных гипотензивных препаратов, не у всех больных удается достаточно стабильно корригировать артериальное давление (АД). Возможно, такое положение связано с несколькими причинами. Во-первых, относительно небольшое количество хорошо переносимых и простых в применении антигипертензивных препаратов, разрешенных к применению во время беременности. Кроме того, за последние годы возросла сочетанная патология, когда артериальная гипертензия сочетается с другими факторами риска (сахарный диабет, ожирение, гормональные, липидные, гемостазиологические и другие нарушения). Это в свою очередь ставит врача перед задачей: назначать те гипотензивные препараты, которые не вступали бы в нежелательные фармакологические взаимодействия с лекарственными средствами из других групп и сами были бы метаболически нейтральны. Помимо того, они не должны провоцировать активацию контррегуляторных процессов, таких как тахикардия, компенсаторная гиперволемия и др. [2].
   В последние годы для вазоактивной терапии при беременности, протекающей с гипертензивными осложнениями, чаще применяют р-блокаторы (лабетолол, атенолол, пиндолол, окспренол и др.) [3, 4]. В частности, атенолол соперничает по популярности с метилдопа и клофелином при назначении пациенткам с артериальной гипертензией с ранних сроков беременности. Существенно лучших результатов по сравнению с метилдопа - эталонного препарата при лечении гипертензивных состояний у беременных - удалось достигнуть при назначении (3-блокаторов [5]. Так, при коротком курсе лечения атенололом перинатальные потери снизились в 5 раз по сравнению с применением метилдопа. Однако атенолол уменьшает сердечный выброс, а это считается неблагоприятным фактором для беременных, имеющих сниженные плацентарную перфузию и/или мозговой кровоток, которыми обычно сопровождаются тяжелые формы гестоза (Г) [6-8].
   Целью настоящей работы явилась оценка гипотензивного эффекта атенолола при лечении Г в III триместре у беременных с различными типами кардиодинамики.

Материал и методы исследования
   В исследование включили 36 женщин 19-41 года (средний возраст 21,1 ± 3,5 лет) в сроке беременности от 32 до 38 нед с ГI и II степени (21 и 15 наблюдений соответственно). Из них 17 были первородящими (9 перво- и 8 повторнобеременных), 19 рожали повторно. Критерии исключения из исследования: острое динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, недостаточность кровообращения, брадикардия, сахарный диабет, обст-руктивные заболевания легких. Систолическое артериальное давление (САД) составило 149,4 ± 4,3 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 98,6 ± 1,4 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 85,6+3,6 ударов в минуту. В контрольную группу вошли 14 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью (средний возраст 20,2+ 4,7 лет), САД 109,9 ± 5,3 мм рт. ст., ДАД 85,2 ± 2,9 мм рт. ст, ЧСС 79,6 ± 5,1 ударов в минуту.
   Всем беременным основной группы в начале лечения проводили острую фармакологическую пробу - изучение реакции сердечно-сосудистой системы матери на разовую терапевтическую дозу атенолола (50 мг). До приема препарата, а затем через 60 и 90 мин определяли ЧСС, АД. ЭКГ и основные параметры эхокардиограм-мы (ЭхоКГ) регистрировали до и через 90 мин после приема 50 мг атенолола, а также через 5 дней после лечения. Контроль АД и ЧСС осуществляли ежедневно. Антигипертензивное действие атенолола оценивали в утренние часы до приема очередной дозы препарата, но не более чем через 26 ч после его последнего приема накануне.
   АД измеряли по Короткову на правой руке через 15 мин отдыха в положении больных сидя 3-кратно с интервалом через 2 мин, с регистрацией наименьшего значения из трех измерений. Запись ЭКГ осуществляли с помощью 3-канального электрокардиографа BIOSET-3000 на скорости 25 мм/с. Состояние кардиодинамики изучали с помощью эхокардиографии, проводимой на приборе Hewlett Packard. В процессе ЭхоКГ анализировали конечный систолический и диастолический объемы левого желудочка (КСО и КДО ЛЖ), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ), скорость укорочения циркуляторных волокон миокарда V_cf, степень укорочения внутреннего диаметра ЛЖ. Всем беременным проводили клинический и биохимический анализы крови, гемостазиограмму анализ мочи общий, ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы в день поступления и через 4-5 дней после лечения.
   Диагностику и лечение Г (помимо назначения атенолола) проводили по общепринятой методике.
   Полученные результаты статистически обрабатывали с использованием пакета прикладных программ "Statistica". Достоверность изменений на фоне лечения оценивали с применением критерия Стьюдента.

Результаты исследования
      Исходные гемодинамические параметры, выявляемые при проведении ЭхоКГ, у беременных при Г в целом не имели статистически значимых различий с таковыми у здоровых беременных. Вместе с тем в основной группе обследуемых показатели ЭхоКГ варьировали в широких пределах, что возможно объяснить различными типами гемодинамики у беременных с Г, вследствие чего беременные были разделены на 3 подгруппы (табл. 1). Гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся увеличением КДО, повышением УО и ФВ по сравнению с контрольной группой, был отмечен у 13 пациенток. В этой подгруппе беременных диагностировался Г средней степени тяжести длительностью течения от 2 до 4 нед, который в 37% случаев сопровождался задержкой внутриутробного развития плода (ЗВРП), в 3196 - изменениями гемостазиограммы. Гипоки-нетический тип кровообращения, особенностью которого было снижение УО, ФВ,V_cf по сравнению с контрольной группой, был определен у 11 беременных. У них выявлен длительно вялотекущий Г, причем у 78% этих беременных отмечена ЗВРП, в 56% случаев - выраженная гиперкоагуляция. Эукинетический тип кровообращения имели 12 женщин. Г в этой подгруппе лишь в 17% сопровождался ЗВРП, изменений на гемостазиограмме не отмечено.
   Связи между степенью повышения АД и типом гемодинамики мы не выявили.
  Анализ изменений уровня АД при проведении фармакологической пробы показал, что все больные имели гипотензивный ответ на назначение атенолола. У всех беременных уровень САД снизился на 10-25 мм рт. ст., а ДАД - на 10-15 мм рт. ст. в одинаковые сроки - через 60 мин после приема атенолола и это снижение сохранялось через 90 мин. Показатели гемодинамики при проведении фармакологической пробы приведены в табл. 1.
   Наиболее существенные позитивные изменения насосной и сократительной функции сердца получены у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения. Наблюдаемое при этом достоверное уменьшение УО и ФВ происходило в результате снижения КДО, что косвенно свидетельствует о снижении общего периферического сопротивления сосудов. При этом средние уровни АД были достоверно ниже исходных -124,4±4,5/84,6±1,8 мм рт. ст. против 149,3±15,9/97,7±3,6 мм рт. ст. (/Х0,05). Средний уровень САД снизился на 25 мм рт. ст., ДАД - на 12 мм рт. ст. ЧСС уменьшилась незначительно клинически, но статистически достоверно - с 85,9±5,7 до 79,1±2,9 ударов в минуту (р<0,05).
   При эукинетическом типе гемодинамики средний уровень САД под влиянием атенолола уменьшился (недостоверно) на 17 мм рт. ст.: с 148,5±8,7 до 131,3±2,5 мм рт. ст. (?>0,05). Средний уровень ДАД уменьшился на 16 мм рт. ст.: с 95,4±2,9 до 79,4±3,0 мм рт. ст. (р<0,05). ЧСС достоверно снизилась клинически и статистически с 81,2±3,3 до 70±4,3 ударов в минуту p<0,05). Данные ЭхоКГ в большинстве случаев не изменялись, отмечена лишь некоторая тенденция к уменьшению УО и ФВ.
   В ходе фармакологической пробы у беременных с гипокине-тическим типом кровообращения отмечена лишь тенденция к снижению среднего уровня АД - от 142,8± 10,7/96,1 ±3,8 мм рт. ст. до 134,1±3,2/90±1,3 мм рт. ст. (р>0,05). ЧСС уменьшилась с 80,7±4,1 до 68,1±2,0 (р<0,05). При ЭхоКГ выявлено снижение (недостоверное) УО в результате снижения КДО, У 4 беременных отмечены головокружение, слабость в течение первого часа после приема атенолола.
   Изменения показателей гемодинамики при проведении фармакологической пробы представлены в табл. 2.
   Биоэлектрическая активность миокарда по данным ЭКГ через 90 мин после приема атенолола не менялась (изучали вариабельность сердечного ритма, нарушение ритма и проводимости).
   Полная коррекция АД (САД<130 мм рт, ст., ДАД<90 мм рт, ет.) у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения отмечена на фоне приема 50 мг атенолола со 2-3-го дня лечения. При этом ни у кого из беременных не возникали посту” ральные или другие нежелательные реакции, У беременных с эукинетическим типом кровообращения потребовалось 25-37,5 мг атенолола для достижения отличного гипотенэиш-ного эффекта с полной нормализацией АД со 2-го дня лечения, При гипокинетическом типе кровообращения i течение первых 2 дней отсутстювала нормализация АД, что требовало назначения дополнительно инфуэионной терапии, У 7 беремен-ных а этой подгруппе п связи с жалобами на головную боль, головокружение, утомляемость, слабость атенолол был заменен на коринфар, что дало нормализацию АД на 2-й день и позволило отменить инфуэионную терапию.
Таблица 1. Основные показатели гемодинамики у беременных с Г и физиологической беременностью (М±m)

  При проведении контрольной ЭхоКГ через 5 дней после лечения атенололом было отмечено, что напраиленнееть изменений функции сердечно-сосудистой системы совпадает с реакцией при проведении фармакологической пробы, Так, в результате повторного исследования беременных нам удалось выделить лишь две подгруппы беременных: 1) с эукинетичееким типом кровообращения, 2) с гипокинетичееким типом кровообращения (беременные, получавшие коринфар, также имели эукинетический тип кровообращения), Существенных изменений на ЭКГ у беременных на фоне лечения атенололом зарегистрировано не было, У беременных с гиперкинетичееким типами кровообращения через 5 дней лечения Г с включением атенолола не быле выявлено нарушений маточно-плацентарного кровотока, У 4 беременных с гипокинетичееким типом кровообращения, принимающих а?енолол i течение 5 дней. Hi было отмечено улучшения фетоплацентарног© кревотока, У этих же беременных отмечены изменения на гемоетазиограмме, не характерные сроку беременности, По данным биохимических анализов, в процессе лечения атенололом изменений концентраций натрия, калия, мочевины, креатинина, глюкозы в плазме крови были в пределах допустимых отклонений от нормы.

Обсуждение
    В последние годы закономерно появился интерес к изменениям центральной и периферической гемодинамики матери, которые приводят к гиповолемии, нарушению микроциркуляции ма-точно-плацентарного кровотока и функции плаценты. Большинство авторов считают, что наиболее неблагоприятным в отношении течения Г и перинатальных исходов является гиподи-намический тип кровообращения [6, 8, 9]. Неоднородность типов гемодинамики при Г позволяет утверждать, что только дифференцированный подход к назначению гипотензивных средств обеспечит патогенетически обоснованную терапию. При лечении Г традиционно важное значение в основном придается экстракардиальным эффектам гипотензивных препаратов (дезагрегационное, токолитическое), в то время как их непосредственное влияние на системную гемодинамику матери часто остается без внимания [10-12]. Однако, с одной стороны, ги-потензивные препараты обладают кардиотропным эффектом, с другой - от состояния центральной гемодинамики может зависеть эффективность данного гипотензивного препарата в отношении периферического кровотока, основным бассейном которого при беременности является маточно-плацентарная — плодовая система [5].
   Представленные нами результаты, полученные в открытом исследовании, также свидетельствуют о том, что при Г изменения гемодинамики неоднородны, поэтому при назначении кардио-тропного препарата можно ожидать различных реакций со стороны центрального и периферического кровообращения матери. Изменения гемодинамики матери при лечении кардиотропным препаратом возможно прогнозировать, проводя фармакологический тест в начале лечения. Так, при проведении теста было выявлено, что существенные изменения гемодинамики происходят у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения. При дальнейшем лечении достигается быстрый и выраженный гипотензивный эффект. Беременные с эукинетическим типом кровообращения имели наиболее благоприятное течение Г. Несмотря на то, что при проведении фармакологического теста достоверных изменений гемодинамики матери выявлено не было, малыми дозами атенолола в короткие сроки удалось нормализовать АД. Уже при проведении фармакологического теста было очевидно, что при сниженных УО и ФВ у беременных с ги-покинетическим типом кровообращения назначение b-блокатора без внутренней симпатомиметической активности прогностически неблагоприятно. Это предположение подтвердилось в процессе лечения, когда отсутствие эффекта от проводимой терапии потребовало замены гипотензивного препарата на патогенетически обоснованный (коринфар).

 Выводы
  1. В комплексной терапии гестозов у беременных с гиперкинетическим типом кровообращения атенолол в суточной дозе 50 мг за 1 прием является эффективным антигипертензивным средством, что прогнозируется уже при проведении фармакологического теста, а подтверждается в процессе лечения быстрой и выраженной стабилизацией АД.
   2. У беременных с эукинетическим типом кровообращения при лечении гестозов достаточно назначение 25 мг/сут атенолола для стабильной коррекции АД. Применение атенолола у беременных с гипокинетическим типом кровообращения в комплексной терапии при гестозах нецелесообразно.
   3. Терапия атенололом не требует динамического контроля биохимического анализа крови и гемостазиограммы.