Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции препаратом 'Марвелон'

Ф.С. Ревазова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

URL

   Предотвращение нежелательной беременности и как следствие - аборта является важным аспектом программы планирования семьи . Особенно эта тема актуальна в нашей стране, занимающей одно из первых мест по частоте абортов, в том числе и криминальных. Общеизвестно пагубное влияние абортов на репродуктивное здоровье женщины и организм в целом.
   В этой связи на первый план выходят вопросы контрацепции. В настоящее время в распоряжении акушеров-гинекологов и их пациентов имеется большой арсенал средств для предупреждения нежелательной беременности. В нашей стране наиболее популярны внутриматочная и гормональная контрацепции, соответственно 18 и 8%, по данным Минздрава РФ 1998 г.
   Популярность различных типов внутриматочных спиралей (ВМС) обусловлена их высокой эффективностью, отсутствием системного влияния на организм, быстрым восстановлением фертильности после извлечения спирали и, что немаловажно, доступностью для любых социальных групп, а также отсутствием необходимости ежедневного контроля за применением.
   Однако в связи с развитием побочных реакций и осложнений в процессе контрацепции, включающих экспульсии, нарушения менструального цикла, альгодисменорею, приемлемость данного метода несколько ограничена. Указанные осложнения наиболее часто встречаются в период адаптации к внутриматочному средству, который длится от 2 до 9 мес [1, 2].
   Нарушения менструального цикла, проявляющиеся гиперполименореей, менометроррагиями, наблюдаются у 11-24% женщин с ВМС [2, 3]. Медьсодержащие спирали повышают менструальную кровопотерю на 20-50% на протяжении первых 6-12 мес контрацепции, после чего уровень кровопотери постепенно возвращается к исходному. Также в течение первых 3-5 мес могут наблюдаться межменструальные кровянистые выделения.
   Причины нарушений менструального цикла большинство исследователей связывают с микротравмами эндометрия, изменением его фибринолитической системы и гиперпростагландинемией. На фоне ВМС в эндометрии развивается сосудистая реакция, характеризующаяся повышением васкуляризации и сосудистой проницаемостью, дегенерацией эпителиальных клеток, застоем и кровоизлияниями. Помимо этого, наблюдается активация фибринолитической системы эндометрия и периферической крови, что характеризуется активацией плазминогена, антитромбина III, снижением уровня фибриногена [4, 5].
   Боли в межменструальном периоде и во время менструаций наблюдаются в 9-11% случаев. Экспульсии и болевой синдром чаще наблюдаются у более молодых пациенток, и в 50% наблюдений экспульсии происходят либо в первые часы после введения ВМС, либо на протяжении первых 3-4 мес контрацепции [2]. Это объясняется гиперэстрогенией, гиперпростагландинемией и недостатком прогестерона во второй фазе цикла, возникающих в адаптационном периоде, приводящих к увеличению сократительной активности матки и расслаблению цервикального канала, а значит, и более легкому изгнанию ВМС.
Рисунок. Частота развития побочных реакций и осложнений в двух группах пациенток

Таблица. Частота развития побочных реакций при применении низкодозированного орального контрацептива марвелона

   Эффективным методом профилактики вышеуказанных осложнений является применение низкодозированных оральных контрацептивов за 2-3 мес до введения и в последующие 3 мес после введения ВМС - так называемый комбинированный метод контрацепции. Монофазные эстроген-гестагенные препараты помимо высокой контрацептивной эффективности обладают противовоспалительным, антипростагландиновым, иммуносупрессивным, антипролиферативным, релаксирующим и антифибринолитическим влияниями [4, 6].
   Целью настоящего исследования явилось изучение приемлемости и эффективности низкодозированного орального контрацептива марвелон для профилактики побочных реакций и осложнений внутриматочной контрацепции.   

Материал и методы исследования
   В исследовании приняли участие 60 практически здоровых женщин в возрасте от 25 до 45 лет, не имеющих противопоказаний к внутриматочной и гормональной контрацепции. Всем пациенткам был введен медьсодержащий внутриматочный контрацептив на 4-5-й дни менструального цикла.
   Перед введением ВМС всем пациенткам были проведены общеклиническое и гинекологическое исследования, расширенная кольпоскопия, бактериоскопия влагалищных мазков, ультразвуковое обследование, обследование на инфекции, передаваемые половым путем.
   Обследование и наблюдение за пациентками проводили на протяжении 1-3 менструальных циклов, предшествующих введению ВМС, и далее в динамике через 7 дней, 1,2, 3 мес после введения контрацептива.
   Все пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 женщин, использующих комбинированный метод контрацепции, т.е. за 3 мес до и в течение 3 мес после введения ВМС им назначали низкодозированный оральный контрацептив марвелон; 2-ю группу составили 30 женщин, использующих только внутриматочную контрацепцию.   

Результаты исследования
   В 1-й группе затруднения при введении ВМС наблюдали у 1 (3,3%) пациентки, во 2-й группе - у 3 (10%) пациенток, что потребовало местной анестезии (см. рис.). Умеренные боли, которые спонтанно прекратились в течение нескольких дней, отмечали у 6 (20%) и 16 (53,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. В дальнейшем на протяжении 2-3 мес контрацепции только 2 (6,6%) женщины из 1-й группы предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота во время менструаций, когда как во 2-й группе - 6 (20%) пациенток. По причине стойкого болевого синдрома 2 (6,6%) пациенткам 2-й группы ВМС была удалена.
   У 6 (20%) и 19 (63,3%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно в течение первых 4-8 дней после введения ВМС отмечены скудные кровянистые выделения. При анализе характера менструаций у 3 (10%) пациенток 1-й группы и 22 (73,3%) пациенток 2-й группы на протяжении первых 2 менструаций после введения ВМС выявлена гиперполименорея. В дальнейшем ни у одной пациентки 1-й группы не было жалоб на обильные менструации, тогда как во 2-й группе у 14 (46,6%) пациенток они отмечены на протяжении 2-4 менструальных циклов.
   Межменструальные кровянистые выделения на протяжении первых 3 мес контрацепции в 1-й группе отмечали 5 (16,6%) и во 2-й группе - 9 (30%) пациенток. По причине обильных менструаций 1 (3,3%) пациентке 2-й группы ВМС была удалена.
   У 2 (6,6%) пациенток 2-й группы в течение первых 3 мес контрацепции произошла экспульсия ВМС. В 1-й группе данного осложнения не наблюдали.
   Отдельно необходимо отметить побочные реакции, наблюдавшиеся у пациенток 1-й группы на фоне приема марвелона: у 3 (10%) женщин отмечалась тошнота, у 5 (16,6%) - нагрубание молочных желез, 4 (13,3%) женщины жаловались на мажущие кровянистые выделения в середине цикла (см. табл.). Данные жалобы наблюдались на протяжении первых 3-4 мес контрацепции, были обусловлены эстрогенным компонентом марвелона, и помимо этого, их частота соответствовала общепопуляционным показателям. Данные жалобы не требовали дополнительного лечения и не явились причиной отказа от контрацепции.
   В процессе наблюдения ни у одной пациентки обеих групп беременность не наступила.   

Обсуждение
   На основании полученных данных можно сделать вывод, что прием марвелона до и на протяжении 3 мес после введения ВМС позволяет облегчить адаптационный период на фоне внутриматочной контрацепции и тем самым снизить процент осложнений. Это, по-видимому, объясняется антипростагландиновым, противовоспалительным, иммуносупрессивным действиями оральных контрацептивов.
   В процессе внутриматочной контрацепции повышаются содержание простагландинов F2а, сократительная активность миометрия, активируется фибринолитическая система, увеличивается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Учитывая разнонаправленность действия двух методов контрацепции, оправдано применение комбинированного метода контрацепции [1, 4].
   Гормональные контрацептивы являются ингибиторами функции простагландинов, вследствие чего снижается тонус и сократительная активность миометрия. Этим же определяется лечебный эффект оральных контрацептивов при гиперполименорее - уменьшение уровня простагландинов изменяет коагуляционную активность крови. Сгущение цервикальной слизи препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки, и тем самым повышаются ее барьерные свойства в отношении восходящей инфекции [1, 7].
   Использование ВМС с одновременным кратковременным приемом низкодозированных гормональных контрацептивов не оказывает выраженного влияния на систему гемостаза, гуморальный иммунитет, временно блокирует гипоталамо-гипофизарную систему и создает оптимальные условия для введения внутриматочной спирали [4, 8].   

Вывод
   Применение низкодозированного орального контрацептива марвелон на фоне введения ВМС является патогенетически обоснованным, повышает эффективность и приемлемость внутриматочной контрацепции, снижает число осложнений и побочных реакций.   

Литература:
   1. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция. медпресс. М., 2000 г.
   2. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений внутриматочной контрацепции. Автореф. дисс. …канд. Мед. наук. Иваново, 1995 г.
   3. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочная контрацепция как фактор риска. Акуш. и гин. 1994; 5:18-21.
   4. Межевитинова Е.А. Приемлемость и эффективность современных методов контрацепции у молодых нерожавших женщин. - Автореф. дисс. …канд. мед. наук - 1994 г.
   5. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. - Сотис, СПб, 2000 г.
   6. Прилепская В.Н. Контрацепция (от репродуктивного возраста до пременопаузы). Акуш. и гин. 1997; 5: 56-60.
   7. Гормональная контрацепция. - Под ред. Прилепской В.Н. М., МЕДпресс, 1998.
   8. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская С.И. Контрацепция у молодых нерожавших женщин. - Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1993