Простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников

Н.Х. Латыпова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков)

URL

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) - это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм ВГКН - нарушение синтеза кортизола.
   В практике детского гинеколога чаще всего встречается простая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы, 90% [1].
   Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап [2]. При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ВГКН ранее называли врожденным адреногенитальным синдромом [3].
   Для ВГКН характерно многообразие метаболических нарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того, каких именно кортикостероидов в организме недостаток, а каких избыток.

Клиническая картина

   В связи с тем, что вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде, ее степень может быть разной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно-мошоночных складок до полного формирования урогенитального синуса и уретры, открывающейся в тело полового члена.
   Характерным является ускоренный рост больных, начиная с 2-3 лет, наряду с этим формирование скелета происходит быстрее и к 5-7 годам костный возраст опережает календарный на 5-7 лет. К 9-12 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста костей. Конечный рост нелеченных больных составляет от 120 до 150 см. С момента закрытия зон роста костей больные дети начинают отставать от сверстников в росте, что значительно угнетает их психику. Ввиду более длительного роста плоских костей черепа и позвоночника скелет развивается непропорционально: большая голова с грубыми чертами лица, длинное туловище и относительно короткие конечности, происходит постепенное изменение пропорций тела в сторону маскулинизации.
Таблица 1. Экскреция 17-кетостероидов в норме и при ВГКН

Таблица 2. Дозы (в мг/сут, 5 дней) глюкокортикоидов при проведении пробы

   Это связано с тем, что анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает ее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическое телосложение: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитые грудные мышцы и мускулатура конечностей. Нередко таких девочек называют “маленькими геркулесами”.
   С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnae vulgaris. Характерно раннее оволосение лобка.
   Ближе к пубертатному возрасту появляется гирсутизм с характерным избыточным оволосением конечностей, тела и лица. Одновременно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовых связок. У девочек пубертатного возраста без лечения не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации.
   Существует еще так называемая “мягкая” или поздняя форма ВГКН, которая обусловлена незначительным дефицитом фермента 21-гидроксилаза.
   Для этой формы ВГКН характерна несколько иная клиническая картина заболевания. Чаще встречается гипертрихоз, а не выраженный гирсутизм, незначительное увеличение клитора, как правило, без урогенитального синуса. У девочек с ВГКН отмечается раннее оволосение лобка при недоразвитии молочных желез и позднем менархе или вторичной аменорее. В детородном возрасте, как правило, больные страдают бесплодием или невынашиванием беременности.
   Основные диагностические критерии ВГКН
   Половой хроматин - (+) положительный
   Кариотин 46 ХХ
   Тип оволосения - мужской
   Наружные гениталии - бисексуальные (различная степень маскулинизации)
   Гонады - яичники
   Внутренние гениталии - матка, трубы, влагалище
   Характер менструальной функции - первичная аменорея
   Уровень 17-кетостероидов - повышен
   Костный возраст - опережает календарный
   Рост - низкий
   Патогномоничным признаком ВГКН является увеличение концентрации в плазме крови 17-ОП (гидроксипрогестерон). Определение его в крови новорожденных радиоиммунологическим методом способствует ранней диагностике заболевания, однако в практике родовспомогательных учреждений этот метод не нашел должного распространения.
   Для подтверждения диагноза наряду с клинико-анамнестическими данными применяются следующие методы обследования: определение костного возраста (зоны роста закрываются к 10-11 годам), УЗ-исследование органов малого таза (матка меньше возрастной нормы) и определение экскреции суммарных 17-кетостероидов в суточной порции мочи, так как с первых месяцев жизни количество их в 2-3 раза выше, чем в норме (табл. 1).
   При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазоном экскреция 17-кетостероидов в суточной порции мочи снижается вдвое и больше. В этом случае проба считается положительной (табл. 2).
   В настоящее время для диагностики надпочечниковой гиперандрогении проводится проба с АКТГ [4]. Для этой пробы применяется синактен - синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенного АКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтеза из холестерина стероидных гормонов.

Проба с синактеном (аналогом АКТГ)

   Подкожно вводят в плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходное содержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмы крови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекции для определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводят подсчет индекса детерминации (D) по формуле

   Если коэффициент D меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковой гиперандрогении. При коэффициенте D > 0,069 следует считать, что гиперандрогения обусловлена нарушением функции надпочечников.
   Основным методом лечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидами с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов.
   После пробы с дексаметазоном индивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона или метипреда, учитывая уровень экскреции 17-кетостероидов в суточной порции мочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения. Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать лишь при стрессовых ситуациях, операциях и инфекционных заболеваниях.
   Пластика наружных половых органов должна проводиться в 2 этапа: ампутация клитора до 3 лет, рассечение урогенитального синуса в 10-12 лет, в периоде полового созревания.
   Литература:
   1. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Эндокринология. Под редакцией Лавина. М., 1994; 222-39.
   2. Cutler G.B., Lane L. Congenital adrenol hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J. Med. 1990; 323-1806.
   3. Bongiovanni A.M. Acguiud adrenol hyperplasia, with special reference to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase/Fertil steril 1981; 35: 599.
   4. Дзенис И.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственной недостаточности 21-гидроксилазы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.