Гестоз с преимущественным поражением почек - ОПН

URL

Клиника тяжелой формы гестоза с прогрессирующим снижением темпа диуреза менее 30 мл/ч или 400 мл/сутки. Частота ОПН - 2 на 10000 беременностей, летальность 15,7% (Nzerue C.M.,1998).Как причина ОПН гестоз фигурирует в 50% случаев. Как правило, для прогрессирования олигоанурии при гестозе необходим дополнительный фактор: HELLP-синдром, кровопотеря, неадекватное обезболивание родов и оперативного родоразрешения, прогрессирование острой коагулопатии потребления, безуспешная консервативная терапия артериальной гипертензии, присоединение септического состояния (Филатов В.И.,1996, Мурадов М.К.,1997, Ventura J.E.,1997, Rodriguez Gonzalez D.,1998, Selcuk N.Y.,1998, Zuberi N.F.,1998, Nzerue C.M.,1998, Martinez de Ita A.L.,1998, Poole J.H.,1999)

Целесообразно рассмотреть подробно не собственно лечение ренальной почечной недостаточности - это удел врачей центров гемодиализа, а тактику лечащего врача при явлениях олигоанурии до перевода больной в специализированное учреждение.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ ПРИ О П Н

Сердечно-сосудистая система:

• увеличение объема внеклеточной жидкости;
• отек легких;
• артериальная гипертензия;
• периферические отеки;
• сердечные аритмии.

Метаболизм:

• гипонатрийемия;
• гипокальцийемия;
• гиперфосфатемия;
• гиперкалийемия;
• гиперурикемия;
• гипермагнийемия;
• азотемия;
• ацидоз.

Нервная система:

• сонливость;
• мышечные подергивания;
• судороги;
• кома.

Гематология:

• анемия;
• нарушение функции тромбоцитов.

Желудочно-кишечный тракт:

• тошнота;
• рвота;
• желудочно-кишечные кровотечения.

Инфекция:

• легких;
• мочевых путей;
• септицемия.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ:

Главная задача при олигоанурии на фоне тяжелой формы гестоза - устранение преренальных причин снижения клубочковой фильтрации: сосудистого спазма, гиповолемии, гемокоагуляционных расстройств. После проведения эффективной гипотензивной терапии, инфузии в объёме 600-800 мл и сниженном темпе диуреза после родоразрешения можно применять салуретики - лазикс в дозе 20-40 мг в/в для достижения темпа диуреза 50-100 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают полностью. Если темп диуреза не восстанавливается после ликвидации преренальных причин и нет ответа на введение лазикса, дозу последнего увеличивают до 200 мг и при отсутствии эффекта на этом фоне необходимо думать о ренальной форме ОПН. Необходима консультация врача центра по лечению острой почечной недостаточности, а до этого следует:

1. Ограничить прием жидкости до 600 мл в сутки + величина диуреза + потери по дренажам.
2. Пригласить консультация уролога. В случае проведения операции экстирпации матки не исключен постренальный механизм анурии, связанный с пересечением или перевязкой мочеточников.

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Эпидуральная блокада на уровне Th_Х-У111 при отсутствии коагулопатии.
2. Катетеризация центральной вены.
3. При острой гипергидратации (отек легких, отек мозга) - кон-сультация нефpолога и специалиста отделения по лечению остpой почечной недостаточности.
4. Катетеризация мочевого пузыря и мочеточников

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Обязательное:

1. Контроль диуреза.
2. Мочевина, креатинин, К, Na.
3. КЩС и газы крови.
4. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит.
5. ЦВД, ЭКГ, R-графия легких.

При возможности:

1. Осмолярность плазмы, мочи.
2. Компьютерная томография почек.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Ограничение объема жидкости до 600 мл: кристаллойды 200 мл, бикарбонат Na 200 мл + величина диуреза и другие потери жидкости, хлорид кальция 1% -200 мл.
2. Спазмолитики: но-шпа, атропин или платифиллин, баралгин, максиган, эуфиллин.
3. Мембраностабилизаторы
4. Антибиотики: роцефин 2 г/сут, лендацин, тиенам.
5. Комплекс витаминов группы В.
6. При артериальной гипертензии: дибазол 300 мг/сутки, препараты нитроглицерина, гидралазин, лабетолол.
7. Гемотрансфзия проводится при выраженнои анемии . Используется эритроцитарная масса до трех суток хранения.
8. Ретаболил 1 мл в/м.
9. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, аспирин.
10. Улучшение мозгового кровотока и метаболизма.
11. Ингибиторы протеаз: трасилол 1000000 тыс.ЕД/сут., контрикал 100 тыс. ЕД/сут., гордокс, антагозан.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ОПН:

1. Нет альвеолярного отека легких.
2. Нет нарушения сознания.
3. Нет очаговой неврологической симптоматики.
4. Не нарастают периферические отеки.
5. Соблюдается водный режим.
6. Нет кровотечения.
7. Гемодиализ: мочевина менее 20 ммоль/л, креатинин менее 0,5 ммоль/л, калий менее 5 ммоль/л, билирубин менее 40 мкмоль/л, тромбоциты более 70*10⁹.

О П Н В СТАДИИ ПОЛИУРИИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Катетеризация центральной вены.
2. Учет гидробаланса.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Контроль диуреза.
2. Мочевина, креатинин,К,Na,Cl.
3. КЩС и газы крови.
4. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит.
5. ЦВД, ЭКГ, R-графия легких.
6. Осмолярность плазмы, мочи.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Объем инфузионной терапии зависит от величины диуреза и составляет 5000-6000 мл в основном полиэлектролитных растворов (лактасол, Рингер-Локка, Гартмана).
2. Мембраностабилизаторы.
3. Антибиотики: роцефин 2-4 г/сутки, тиенам, лендацин.
4. Комплекс витаминов группы В.
5. Ретаболил 1 мл в/м.
6. Парэнтеральное питание: глюкоза 10-20% + инсулин, растворы аминокислот до 1000 мл, зондовое питание.
7. Гепарин (фрагмин) 150-200 ЕД/кг сут. подкожно.
8. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, реополиглюкин 400 мл.
9. Ингибиторы протеаз: трасилол 400 тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, гордокс, антагозан.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:

• применение лазикса до ликвидации преренальных причин олиго-анурии;
• попытка консервативного ведения ренальной формы ОПН;
• нарушение водного баланса - гипергидратация;
• применение при ренальной форме ОПН осмотических диуретиков;
• пpименение ультpафильтpации с удалением большого количества жидкости (до 4-5 л) без использования всего аpсенала консеpвативных меpопpиятий.