Транспортировка новорожденных

URL

Для перевода больных пациентов из лечебных учреждений региона при реанимационно-консультативных центрах новорожденных (РКЦН), развернутых на базе центров 5 уровня создаются транспортные бригады.

Количество таких бригад определяется числом консультированрых больных и длительностью транспортировки. В условиях регионального центра одна бригада необходима при числе консультированных больных равном, в среднем, 450-500 и радиусом транспортировки 200-250 км. Кроме того, играет роль число ЛУ низкого уровня, т.к. при большом их количестве нагрузка на бригаду увеличивается.

Новорожденные дети должны переводиться в специализированные центры (даже не реанимационные) только силами транспортной бригады!

Транспортировка автотранспортом осуществляется в радиусе 200-250 км. Для транспортировки на более дальние расстояния используется авиатранспорт.

I. ВЫЕЗДНАЯ БРИГАДА

Обычно реанимационно-консультативная бригада для новорожденных (РКБН) состоит из врача-реаниматолога, специализированного по неонатологии и фельдшера (медицинской сестры). Последняя должна быть знакома с особенностями работы в условиях транспортировки, ей следует владеть навыками и знаниями по реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При необходимости в состав бригады включаются врачи других специальностей (хирурги, невропатологи и др.).

Для транспортировки детей нереанимационного профиля, но из группы высокого риска (напр. недоношенные) могут создаваться сестринские бригады. Обязательным условием при этом является специальная квалификация этих сестер, причем одна из нмх должна владеть знаниями и навыками по реанимации новорожденных в полном объеме.

Перечень обязательного и желательного оборудования и медикаментов представлен в приожении.

II. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРЕГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

Осуществляется врачами РКЦН на основании тяжести состояния, возможностей лечебного учреждения по оказанию им помощи и динамики их состояния,

III. ПРЕДТРАНСПОРТНАЯ ПОДГОТОВКА

А. При осмотре больного на месте должны быть уточнены данные АНАМНЕЗА и произведена ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ больного. Оценивается функция жизненно важных органов, причем основное внимание уделяется не данным, позволяющим установить точный диагноз, а способности пациента безопасно перенести транспортировку.

Б. ГЕМОДИНАМИКА. Диагностика заключается в определении ЧСС, по возможности измеряется АД (или определяется на каких сосудах определяется пульс), определяется симптом "белого пятна", гематокрит. При наличии гиповолемии, тяжелой анемии, острой сердечной недостаточности начинается их коррекция до компенсированной стадии. По окончании предтранспортной подготовки определяется объем лечебных мероприятий, необходимых во время транспортировки:

продолжение коррекции гиповолемии, инотропная поддержка.

В. ОКСИГЕНАЦИЯ И ВЕНТИЛЯЦИЯ. Диагностика: частота, биомеханика дыхания, характер одышки, цианоз, SaO2, при возможности - газы крови, характер респираторной терапии. На основании этих данных определяется наличие, степень и тип ОДН и производится выбор варианта респираторной терапии. С учетом прогноза динамики состояния больного, условий транспортировки избирается тот вид респираторной терапии, который не будет изменяться в процессе транспортировки. Во время предтранспортной подготовки следует ликвидировать гипоксию и тяжелую гиперкапнию, если они имелись.

Если необходима ИВЛ, то желательно проводить ее еще в больнице тем аппаратом ИВЛ. который будет использован при транспортировке.

Г. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Следует определить содержание сахара крови и при наличии гипогликемии ее устранить.

Д. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ БАЛАНС. Следует измерить кожную и ректальную темрературу. Если ребенок переохлажден, начинайте согревание с температуры, которая превышает температуру передней поверхности живота не более чам на 1,5 градуса. Если во время согревания произойдет апноэ, то следует перевести пациента на ИВЛ. При ректальной температуре 35 С и менее перевод на ИВЛ обязателен! Оптимальным является согревание ребенка в кювезе или с использованием открытой реанимационной системы. Кювез и реанимационный столик должны быть предварительно подогреты. Возможно использование для согревания грелок, но они не должны иметь прямого контакта с кожей.

Особое внимание следует уделять температурному и жидкостному балансу у новорожденных с гастрощизисом м менинго-миелоцеле. В этом случае на повреждение накладывается сухая или влажная стерильная повязка, которая накрывается герметичной стерильной пластиковой пленкой (или фольгой).

Е. ДЕКОМПЛЕССИЯ И ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА. Если у ребенка имеется патология желудочно-кишечного тракта (в том числе и динамическая непроходимость), он дышит под постоянным положительным давлением через носовые канюли или маску, при диафрагмальной грыже или если имеются какие-либо другие факторы, предрасполагающие к аспирации, то ему должен быть введен назо- или орогастральный зонд большого диаметра для декомпрессии желудка. Зонд должен оставаться на месте и в процессе транспортировки.

Ж. НАЛИЧИЕ ИЛИ ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНФЕКЦИЮ. У таких новорожденных желательно взять все посевы еще до транспортировки или сразу же после поступления в специализированный центр. Этим пациентам, а также детям с катетерами в сосудах, следует до транспортировки ввести бактерицидные антибиотики.

Е. ОБЩЕНИЕ С РОДСТВЕННИКАМИ. Обязательно поговорите с родителями и покажите им ребенка перед транспортировкой.

IV. ТРАНСПОРТИРОВКА

Перед транспортировкой все новорожденные заворачиваются в одеяло из полиэтиленовой пленки или фольгу. Все катетеры и трубки надежно фиксируются, проверяется стабильность работы мониторов. Во время транспортировки показана инфузия глюкозы в дозе 4-6мг/кг/мин и более, если у пациента не было гипогликемии и как минимум 8 мг/кг/мин, если она была. Уровень сахара крови при транспортировке контролируется индикаторными полосками и поддерживается на уровне 3-6 ммоль/л. По показаниям проводится инфузия и других инфузионных сред.

Требования к ИВЛ при транспортировке менее жесткие, чем в отделении реанимации, но при времени в пути, превышающем 1,5-2 часа, очень желательно увлажнение и согревание газовой смеси. Ларингоскоп, интубационные трубки, дыхательный мешок и резервный источник кислорода должны быть легко доступны.

В пути следует контролировать частоту дыхания, ЧСС, тепературу тела, при возможности - АД, проводить электрокардиоскопию и пульсовую оксиметрию. Эти данные заносятся в карту транспортировки. Кроме того в карту транспортировки заносятся параметры ИВЛ (или FiO2 при оксигенотерапии) и другие лечебные мероприятия.

В неонатальный центр ребенок должен доставляться в транспортном инкубаторе, на фоне адекватной его состоянию респираторной и медикаментозной терапии.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ТРАНСПОРТИРОВКИ осуществляется на основании анализа карты транспортировки. При использовании в работе РКЦН формализованных информационных бланков или медицинских экспертных систем, имеющих индекс тяжести состояния, следует оценивать состояние ребенка по данным системам до- и после транспортировки.

ОСОБЕННОСТИ ТРАНСПОРТИРОВКИ СРЕДСТВАМИ САНАВИАЦИИ. В связи с тем, что в России нет самолетов и вертолетов, оборудованных как санитарные, кювезы, респираторы, мониторы и инфузионные помпы должны иметь автономное питание. Следует учитывать эффект дисбаризма (снижения парциального давления газов с увеличением высоты в негерметичных воздушных судах) и увеличивать концентрацию кислорода в полете. В связи с тем, что на высоте происходит увеличение объема свободного газа, находящегося в полостях, следует обязательно проводить декомпрессию желудка путем постоянного его зондирования.

V. КРИТЕРИИ ТРАНСПОРТАБЕЛЬНОСТИ

• При шоке 2-й и 3-й стадии ребенок считается нетранспортабельным.
• Кроме того ограничения к транспортировке могут возникнуть тогда, когда во время ее нельзя обеспечить адекватную тяжести состояния необходимую для больного терапию.
• Существует понятие "нецелесообразность транспортировки". К этой категории относятся пациенты с множественными пороками развития (не менее 4-х), не подлежащими хирургической коррекции, а также новорожденные в коме 3-й степени без положительной неврологическиой динамики в течение 72 часов.

АППАРАТУРА, ОБОРУДОВАНИЕ И МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ТРАНСПОРТНОЙ НЕОНАТAЛЬНОЙ БРИГАДЫ

ОБОРУДОВАНИЕ

• Транспортный инкубатор
• Кардиореспираторный монитор
• Монитор А/Д
• Отсос
• Термометр с кожным датчиком
• Оксигенмонитор
• Инфузионный насос
• Ларингоскоп
• Пульсоксиметр
• Ингалятор
• Кислородные магистрали
• Баллоны с О2 и воздухом
• Светильник
• Стетоскоп

РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

• Катетеры для отсасывания
• Баллончик для отсасывания
• Желудочные зонды
• Пупочные катетеры
• Плевральные дренажи
• Катетеры Де Ли
• Трехходовые краны
• Адаптер для катетера под"слепую" иглу
• Игла для вен головы Venflon
• Магистрали для инфузионного насоса
• Шарики со спиртом
• Шарики для обработки кожи
• Йодоперон (шарики и раствор)
• Пупочные лигатуры Шовный материал, иглы Скальпель
• Полоски для определения сахара в крови
• Капилляры
• Питательные среды (аэробные и анаэробные)
• Шприцы Иглы для щприцов
• Гемостатическая губка
• Электроды для мониторв
• Фильтры для систем
• Флакон со стерильной водой
• Бактериостатический раствор
• Эндотрахеальные трубки
• Батарейки Лампочки для ларингоскопа
• Y- коннектор
• Кислородные магистрали
• Памперсы Пеленки
• Набор для катетеризации пупочной вены
• Пластиковый мешок
• вены
• Маски
• Дыхательный мешок

МЕДИКАМЕНТЫ

• Р-р альбумина 5%
• Атропин
• Р-р глюконата кальция 10%
• Гепарин
• Р-р глюкозы 5%
• Лазикс
• Р-р глюкозы 10%
• Фентанил
• Р-р 0,9% NaCl
• Павулон (ардуан)
• Р-р бикарбоната натрия 4 %
• Диазепам
• Гентамицин
• Оксибутират натрия
• Ампициллин
• Дексаметазон
• Допамин
• Гидрокортизон
• Добутамин
• Сурфактант
• Адреналин 1:10000