Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Артериальная гипертония у пожилых

По данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертония встречается у 30-50% людей старше 60 лет. Примерно у трети пожилых больных артериальной гипертонией наблюдается изолированное повышение систолического АД. Как у более молодых больных, старческая гипертония является основным фактором риска инсульта и сердечной недостаточности, а также ИБС, почечной недостаточности и атеросклероза периферических сосудов. Повышение систолического АД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, чем повышение диастолического АД.

Результаты ряда крупных исследований, проведенных в 60-80-х гг. показали, что антигипертензивная терапия снижает риск осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией в возрасте моложе 60 лет. Однако целесообразность активного лечения больных более пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. В частности, представлялось мало вероятным, что благоприятные эффекты антигипертензивной терапии успеют проявиться у пожилых больных. Кроме того, высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще встречаться побочные эффекты антигипертензивных средств.

Однако в 1985-1992 гг. были проведены 5 многоцентровых исследований, которые заставили изменить отношение к лечению артериальной гипертонии у пожилых больных. В эти исследования в целом было включено 12 483 больных пожилого возраста (в среднем от 69 до 76 лет), а длительность лечения варьировала от 2,1 до 5,8 лет. Все исследования были рандомизированными, 4 проводились слепым методом. В 4 исследованиях изучались результаты лечения (в основном диуретиками и b-адреноблокаторами) больных систоло-диастолической гипертонией, в 1 – изолированной систолической гипертонией. В контрольных группах у больных, не получавших антигипертензивные средства, было отмечено значительное снижение как систолического (на 9-18 мм рт.ст.), так и диастолического (на 6-10 мм рт.ст.) АД. Тем не менее антигипертензивная терапия привела к дополнительному снижению АД (на 11-22 и 4-10 мм рт.ст. соответственно по сравнению с контролем). В целом у больных основных групп было отмечено снижение частоты инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ИБС на 15%. Следует отметить, что профилактический эффект лечения был выше при более тяжелом течении артериальной гипертонии.

Представляет интерес сравнение результатов антигипертензивной терапии легкой гипертонии у больных моложе 60 лет и артериальной гипертонии у пожилых пациентов. В пожилом возрасте терапия оказалась в несколько раз эффективнее и позволяла предупредить значительно большее число осложнений, чем у более молодых больных с легкой гипертонией.

Очень важное значение имеют результаты исследования SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program – программа систолической гипертонии у пожилых). В него было включено 4736 больных в возрасте старше 60 лет (в среднем 72 года), страдавших изолированной систолической гипертонией (систолическое АД 160-219 мм рт.ст., диастолическое АД < 90 мм рт.ст.). В течение 4,5 лет больным проводили терапию плацебо или тиазидным диуретиком в низкой дозе (хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя к последнему атенолол при необходимости. Активная терапия привела к снижению частоты инсультов на 37%, инфаркта миокарда на 25%, всех сердечно-сосудистых осложнений на 32%. Отмечено также недостоверное снижение общей сердечно-сосудистой смертности и коронарной смертности. Таким образом, была подтверждена целесообразность лечения не только систоло-диастолической, но и изолированной систолической гипертонии.

Одним из основных факторов, сдерживающих назначение антигипертензивных препаратов больным пожилого возраста, является опасение побочных эффектов. Однако на самом деле их риск не так велик. В среднем активное лечение было прекращено из-за побочных реакций в 3,6% случаев, а прием плацебо – в 1,7%. Тем не менее при лечении больных пожилого возраста следует соблюдать особую осторожность (особенно в самом начале терапии) и при подборе препарата осматривать пациентов чаще, чем более молодых людей.

До каких цифр снижать АД у пожилых больных артериальной гипертонией? По мнению экспертов Национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного АД, систолическое АД в пожилом возрасте следует снижать на 20 мм рт.ст., если исходно оно находилось в пределах от 160 до 180 мм рт.ст., и до < 160 мм рт.ст., если исходное систолическое АД превышало 180 мм рт.ст. Хотя некоторые исследователи высказывали опасения по поводу возможного повышения смертности больных старческой гипертонией в случае резкого снижения диастолического АД, этот факт не был подтвержден в исследовании SHEP, о чем уже говорилось выше.

Какой препарат выбрать для лечения старческой гипертонии? У больных пожилого возраста артериальная гипертония характеризуется низкой активностью ренина плазмы, снижением растяжимости стенки артерий и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Теоретически в таких условиях максимального эффекта позволят добиться диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, хотя фактически в контролируемых исследованиях b-адреноблокаторы не уступали диуретикам. Для большинства больных старческой гипертонией средством выбора считают диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость у пожилых людей. Фактически во всех крупных исследованиях диуретики применяли в низких дозах (12,5- 25 мг гидрохлортиазида), что позволяет свести до минимума их неблагоприятное влияние на обмен веществ. Антагонисты кальция увеличивают податливость стенок артерий, которая с возрастом снижается в результате атеросклероза и дегенеративных изменений. В ряде небольших исследований продемонстрирована их особая эффективность у больных старческой гипертонией, хотя благоприятное влияние на смертность пока не подтверждено. Ингибиторы АПФ могут рассматриваться как средства выбора, если артериальная гипертония в пожилом возрасте сочетается с нарушением систолической функции левого желудочка (снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%) и сахарным диабетом. Применение других препаратов (в частности центрального действия) обычно не рекомендуется, так как они не имеют каких-либо преимуществ.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Артериальная гипертония у пожилых

По данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертония встречается у 30-50% людей старше 60 лет. Примерно у трети пожилых больных артериальной гипертонией наблюдается изолированное повышение систолического АД. Как у более молодых больных, старческая гипертония является основным фактором риска инсульта и сердечной недостаточности, а также ИБС, почечной недостаточности и атеросклероза периферических сосудов. Повышение систолического АД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, чем повышение диастолического АД.

Результаты ряда крупных исследований, проведенных в 60-80-х гг. показали, что антигипертензивная терапия снижает риск осложнений и увеличивает продолжительность жизни больных артериальной гипертонией в возрасте моложе 60 лет. Однако целесообразность активного лечения больных более пожилого возраста долгое время вызывала определенные сомнения. В частности, представлялось мало вероятным, что благоприятные эффекты антигипертензивной терапии успеют проявиться у пожилых больных. Кроме того, высказывалось опасение, что в пожилом возрасте будут чаще встречаться побочные эффекты антигипертензивных средств.

Однако в 1985-1992 гг. были проведены 5 многоцентровых исследований, которые заставили изменить отношение к лечению артериальной гипертонии у пожилых больных. В эти исследования в целом было включено 12 483 больных пожилого возраста (в среднем от 69 до 76 лет), а длительность лечения варьировала от 2,1 до 5,8 лет. Все исследования были рандомизированными, 4 проводились слепым методом. В 4 исследованиях изучались результаты лечения (в основном диуретиками и b-адреноблокаторами) больных систоло-диастолической гипертонией, в 1 – изолированной систолической гипертонией. В контрольных группах у больных, не получавших антигипертензивные средства, было отмечено значительное снижение как систолического (на 9-18 мм рт.ст.), так и диастолического (на 6-10 мм рт.ст.) АД. Тем не менее антигипертензивная терапия привела к дополнительному снижению АД (на 11-22 и 4-10 мм рт.ст. соответственно по сравнению с контролем). В целом у больных основных групп было отмечено снижение частоты инсультов на 40%, сердечно-сосудистых осложнений на 30%, осложнений ИБС на 15%. Следует отметить, что профилактический эффект лечения был выше при более тяжелом течении артериальной гипертонии.

Представляет интерес сравнение результатов антигипертензивной терапии легкой гипертонии у больных моложе 60 лет и артериальной гипертонии у пожилых пациентов. В пожилом возрасте терапия оказалась в несколько раз эффективнее и позволяла предупредить значительно большее число осложнений, чем у более молодых больных с легкой гипертонией.

Очень важное значение имеют результаты исследования SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program – программа систолической гипертонии у пожилых). В него было включено 4736 больных в возрасте старше 60 лет (в среднем 72 года), страдавших изолированной систолической гипертонией (систолическое АД 160-219 мм рт.ст., диастолическое АД < 90 мм рт.ст.). В течение 4,5 лет больным проводили терапию плацебо или тиазидным диуретиком в низкой дозе (хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя к последнему атенолол при необходимости. Активная терапия привела к снижению частоты инсультов на 37%, инфаркта миокарда на 25%, всех сердечно-сосудистых осложнений на 32%. Отмечено также недостоверное снижение общей сердечно-сосудистой смертности и коронарной смертности. Таким образом, была подтверждена целесообразность лечения не только систоло-диастолической, но и изолированной систолической гипертонии.

Одним из основных факторов, сдерживающих назначение антигипертензивных препаратов больным пожилого возраста, является опасение побочных эффектов. Однако на самом деле их риск не так велик. В среднем активное лечение было прекращено из-за побочных реакций в 3,6% случаев, а прием плацебо – в 1,7%. Тем не менее при лечении больных пожилого возраста следует соблюдать особую осторожность (особенно в самом начале терапии) и при подборе препарата осматривать пациентов чаще, чем более молодых людей.

До каких цифр снижать АД у пожилых больных артериальной гипертонией? По мнению экспертов Национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного АД, систолическое АД в пожилом возрасте следует снижать на 20 мм рт.ст., если исходно оно находилось в пределах от 160 до 180 мм рт.ст., и до < 160 мм рт.ст., если исходное систолическое АД превышало 180 мм рт.ст. Хотя некоторые исследователи высказывали опасения по поводу возможного повышения смертности больных старческой гипертонией в случае резкого снижения диастолического АД, этот факт не был подтвержден в исследовании SHEP, о чем уже говорилось выше.

Какой препарат выбрать для лечения старческой гипертонии? У больных пожилого возраста артериальная гипертония характеризуется низкой активностью ренина плазмы, снижением растяжимости стенки артерий и повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Теоретически в таких условиях максимального эффекта позволят добиться диуретики, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, хотя фактически в контролируемых исследованиях b-адреноблокаторы не уступали диуретикам. Для большинства больных старческой гипертонией средством выбора считают диуретики, учитывая их доказанную эффективность и хорошую переносимость у пожилых людей. Фактически во всех крупных исследованиях диуретики применяли в низких дозах (12,5- 25 мг гидрохлортиазида), что позволяет свести до минимума их неблагоприятное влияние на обмен веществ. Антагонисты кальция увеличивают податливость стенок артерий, которая с возрастом снижается в результате атеросклероза и дегенеративных изменений. В ряде небольших исследований продемонстрирована их особая эффективность у больных старческой гипертонией, хотя благоприятное влияние на смертность пока не подтверждено. Ингибиторы АПФ могут рассматриваться как средства выбора, если артериальная гипертония в пожилом возрасте сочетается с нарушением систолической функции левого желудочка (снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%) и сахарным диабетом. Применение других препаратов (в частности центрального действия) обычно не рекомендуется, так как они не имеют каких-либо преимуществ.