Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Стабильная стенокардия

Эффективность лечения больных стабильной стенокардией определяется правильностью выбора лекарственного средства или сочетания препаратов, подбором эффективных для данного больного доз, адекватным режимом и длительностью их приема. Существуют различные подходы к выбору антиангинальных средств и объективной оценке их эффективности и безопасности. Согласно одному подходу, назначение антиангинальных средств должно основываться на особенностях течения и клиники стенокардии, в частности с учетом функционального класса больного. Это предполагает у больных второго функционального класса использовать монотерапию одним из препаратов (нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция), а при более тяжелой форме — сочетанное применение лекарств с различным механизмом действия: нитраты и b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция, нитраты в сочетании с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Обязательно учитываются переносимость больным лекарств, наличие аллергических заболеваний, отсутствующей патологии. Учитывается и предшествующий опыт лечения конкретного больного отдельными препаратами.

Другой подход основан на четких фармакодинамических критериях оценки эффективности препарата, его дозы, продолжительности действия и т.д. В особых случаях у некоторых больных проводятся фармакокинетические исследования, позволяющие выявить индивидуальные особенности всасывания и распределения препарата в организме.

В настоящее время единственным методом, позволяющим объективно оценить эффективность антиангинальных средств у больных стабильной стенокардией напряжения, является тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Наиболее чувствительным и специфичным признаком ишемии миокарда считается появление горизонтальной или косонисходящей (превышающей 1 мм на расстоянии 0,08 c от точки j) депрессии сегмента ST на ЭКГ, нередко сочетающейся с приступом стенокардии.

Повышение толерантности при пробах с дозированной физической нагрузкой на фоне лечения тем или иным препаратом или сочетанием их свидетельствует об эффективности избранного лечения.

В клинико-фармакологических исследованиях наиболее зарекомендовал себя метод парных велоэргометрий (ВЭМ) (В.И. Метелица, 1988) со ступенеобразным (каждые 3 мин) повышением мощности нагрузки на 30 Вт, регистрацией ЭКГ и оценкой состояния больного. Суть его в том, что сначала проводят велоэргометрию до приема препарата. Повторно тест проводят на высоте ожидаемого максимума действия исследуемого лекарственного препарата: для нитратов — через 1 ч, для b-адреноблокаторов и антагонистов кальция — через 2 ч после приема разовой дозы. Затем сравнивают продолжительность двух велоэргометрий до достижения идентичных изменений ЭКГ (депрессия сегмента ST, например, на 1 или 1,5 мм), либо до появления приступа стенокардии. Величина прироста продолжительности нагрузки после приема препарата (DT), равная или превышающая 2 мин, является критерием выраженного антиангинального действия исследуемого препарата (рис. 13, 14).

Аналогичный подход к оценке антиангинальных препаратов положен в основу проведения проб с физической нагрузкой на тредмиле.

При отсутствии возможности провести велоэргометрические пробы эффективность препарата можно оценить по увеличению способности больного выполнять привычную физическую нагрузку, которая вне приема препарата вызывает приступ стенокардии. Например, на максимуме действия препарата больной стал подниматься на 1-2 лестничных пролета больше, чем это наблюдалось до приема лекарства, без появления стенокардии.

Критерием эффективности лечения может быть также урежение или исчезновение приступов стенокардии на фоне лечения тем или иным препаратом или сочетанием препаратов.

Исследования ЭКГ с помощью суточного мониторирования с записью на магнитную ленту и последующей компьютерной обработкой данных позволяют выявлять у ряда больных безболевые эпизоды ишемии миокарда: депрессия сегмента ST более 1 мм различной продолжительности, выявленная при суточном мониторировании на фоне приема препарата, может служить признаком эффективности подбираемого антиангинального средства.

Кратность приема лекарственного препарата обычно определяется периодом его полувыведения. Так, при периоде полувыведения, равном 2-3 ч, препарат необходимо назначать каждые 4-6 ч, т.е. 4-6 раз в день. Однако регулярный прием лекарственного средства в течение суток не всегда обязателен. Так, у больного со стенокардией I функционального класса можно ограничиться купированием эпизодически возникающих приступов сублингвальным приемом нитроглицерина или профилактическим приемом пролонгированных нитратов “по потребности”, т.е. за 1 ч до предстоящей длительной физической нагрузки.

Лечение больных со стабильной стенокардией II и III функциональных классов следует проводить регулярным приемом одного или нескольких антиангинальных препаратов. Необходимо учитывать особенности гемодинамических показателей конкретного больного, сопутствующие заболевания и индивидуальную переносимость препарата. Например, больному с исходной брадикардией показаны нитраты; при сопутствующем повышении АД может быть назначен нифедипин; при выявлении нарушений ритма сердечных сокращений целесообразно назначать верапамил. При наличии у больного тахикардии, не обусловленной недостаточностью кровообращения, и артериальной гипертонии показаны b-адреноблокаторы.

Длительность лекарственной терапии в значительной степени определяется тяжестью проявления стенокардии. Так, при наступлении ремиссии у больных стенокардией I и II функциональных классов отпадает необходимость в приеме лекарств. У больных стенокардией III и IV функциональных классов редко удается добиться полного прекращения приступов, поэтому их лечение проводится длительно, практически постоянно, с уменьшением доз препаратов и переходом на монотерапию в периоды ремиссии, с увеличением доз и присоединением других антиангинальных средств при обострениях болезни.

Клиническая фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL

Стабильная стенокардия

Эффективность лечения больных стабильной стенокардией определяется правильностью выбора лекарственного средства или сочетания препаратов, подбором эффективных для данного больного доз, адекватным режимом и длительностью их приема. Существуют различные подходы к выбору антиангинальных средств и объективной оценке их эффективности и безопасности. Согласно одному подходу, назначение антиангинальных средств должно основываться на особенностях течения и клиники стенокардии, в частности с учетом функционального класса больного. Это предполагает у больных второго функционального класса использовать монотерапию одним из препаратов (нитратов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция), а при более тяжелой форме — сочетанное применение лекарств с различным механизмом действия: нитраты и b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция, нитраты в сочетании с b-адреноблокаторами и антагонистами кальция.

Обязательно учитываются переносимость больным лекарств, наличие аллергических заболеваний, отсутствующей патологии. Учитывается и предшествующий опыт лечения конкретного больного отдельными препаратами.

Другой подход основан на четких фармакодинамических критериях оценки эффективности препарата, его дозы, продолжительности действия и т.д. В особых случаях у некоторых больных проводятся фармакокинетические исследования, позволяющие выявить индивидуальные особенности всасывания и распределения препарата в организме.

В настоящее время единственным методом, позволяющим объективно оценить эффективность антиангинальных средств у больных стабильной стенокардией напряжения, является тест с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре. Наиболее чувствительным и специфичным признаком ишемии миокарда считается появление горизонтальной или косонисходящей (превышающей 1 мм на расстоянии 0,08 c от точки j) депрессии сегмента ST на ЭКГ, нередко сочетающейся с приступом стенокардии.

Повышение толерантности при пробах с дозированной физической нагрузкой на фоне лечения тем или иным препаратом или сочетанием их свидетельствует об эффективности избранного лечения.

В клинико-фармакологических исследованиях наиболее зарекомендовал себя метод парных велоэргометрий (ВЭМ) (В.И. Метелица, 1988) со ступенеобразным (каждые 3 мин) повышением мощности нагрузки на 30 Вт, регистрацией ЭКГ и оценкой состояния больного. Суть его в том, что сначала проводят велоэргометрию до приема препарата. Повторно тест проводят на высоте ожидаемого максимума действия исследуемого лекарственного препарата: для нитратов — через 1 ч, для b-адреноблокаторов и антагонистов кальция — через 2 ч после приема разовой дозы. Затем сравнивают продолжительность двух велоэргометрий до достижения идентичных изменений ЭКГ (депрессия сегмента ST, например, на 1 или 1,5 мм), либо до появления приступа стенокардии. Величина прироста продолжительности нагрузки после приема препарата (DT), равная или превышающая 2 мин, является критерием выраженного антиангинального действия исследуемого препарата (рис. 13, 14).

Аналогичный подход к оценке антиангинальных препаратов положен в основу проведения проб с физической нагрузкой на тредмиле.

При отсутствии возможности провести велоэргометрические пробы эффективность препарата можно оценить по увеличению способности больного выполнять привычную физическую нагрузку, которая вне приема препарата вызывает приступ стенокардии. Например, на максимуме действия препарата больной стал подниматься на 1-2 лестничных пролета больше, чем это наблюдалось до приема лекарства, без появления стенокардии.

Критерием эффективности лечения может быть также урежение или исчезновение приступов стенокардии на фоне лечения тем или иным препаратом или сочетанием препаратов.

Исследования ЭКГ с помощью суточного мониторирования с записью на магнитную ленту и последующей компьютерной обработкой данных позволяют выявлять у ряда больных безболевые эпизоды ишемии миокарда: депрессия сегмента ST более 1 мм различной продолжительности, выявленная при суточном мониторировании на фоне приема препарата, может служить признаком эффективности подбираемого антиангинального средства.

Кратность приема лекарственного препарата обычно определяется периодом его полувыведения. Так, при периоде полувыведения, равном 2-3 ч, препарат необходимо назначать каждые 4-6 ч, т.е. 4-6 раз в день. Однако регулярный прием лекарственного средства в течение суток не всегда обязателен. Так, у больного со стенокардией I функционального класса можно ограничиться купированием эпизодически возникающих приступов сублингвальным приемом нитроглицерина или профилактическим приемом пролонгированных нитратов “по потребности”, т.е. за 1 ч до предстоящей длительной физической нагрузки.

Лечение больных со стабильной стенокардией II и III функциональных классов следует проводить регулярным приемом одного или нескольких антиангинальных препаратов. Необходимо учитывать особенности гемодинамических показателей конкретного больного, сопутствующие заболевания и индивидуальную переносимость препарата. Например, больному с исходной брадикардией показаны нитраты; при сопутствующем повышении АД может быть назначен нифедипин; при выявлении нарушений ритма сердечных сокращений целесообразно назначать верапамил. При наличии у больного тахикардии, не обусловленной недостаточностью кровообращения, и артериальной гипертонии показаны b-адреноблокаторы.

Длительность лекарственной терапии в значительной степени определяется тяжестью проявления стенокардии. Так, при наступлении ремиссии у больных стенокардией I и II функциональных классов отпадает необходимость в приеме лекарств. У больных стенокардией III и IV функциональных классов редко удается добиться полного прекращения приступов, поэтому их лечение проводится длительно, практически постоянно, с уменьшением доз препаратов и переходом на монотерапию в периоды ремиссии, с увеличением доз и присоединением других антиангинальных средств при обострениях болезни.