Фармакология - Обоснованность применения мупироцина в формулярах антибактериальной терапии и профилактики нозокомиальной инфекции в онкологической клинике
С. Д. Митрохин, С. А. Сергеев, А. Н. Махсон
Городская клиническая онкологическая больница № 62, Москва
Введение
Инфекции - одна из
основных причин заболеваемости и летальности больных в
онкологической клинике. Поэтому рациональная
антибактериальная терапия и профилактика (АБТП) играют
основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией
(ВБИ) и заключаются в целенаправленном назначении
адекватных режимов и доз препаратов.
До недавнего времени основной
причиной возникновения инфекции у онкологических больных
являлись грамотрицательные бактерии, в частности
псевдомонады, кишечная палочка, клебсиеллы и др. В
настоящее время причиной более 65% инфекций в онкологии
являются грамположительные бактерии. При этом отмечается
неуклонный рост числа метициллинрезистентных штаммов
золотистого стафилококка (MRSA) и коагулазоотрицательных
стафилококков (КОС). Эти бактерии, как
правило, обладают лекарственной устойчивостью ко многим
антибактериальным препаратам, за исключением
гликопептидных антибиотиков [1, 2].
Таблица 1. Наличие
носительства золотистого стафилококка у пациентов
изучаемых групп
| Группа | Носительство | Процент носителей от общего числа |
| Сравнения |
Нет |
Нет |
| Опытная 1 |
Нет |
Нет |
| Опытная 2 |
Нет |
Нет |
Таблица 2. Показатели удельного веса отдельных микроорганизмов в пуле ведущей госпитальной микрофлоры стационара
|
Период времени |
Микроорганизмы |
Удельный вес в пуле ведущей микрофлоры, % |
|
Больные с бронхолегочной фпатологией |
||
| II квартал 1999 г. | Зеленящие стрептококки |
19,2 |
| Грибы рода Кандида |
17,0 |
|
| Пневмококки |
12,8 | |
| Золотистый стафилококк |
10,6 | |
| Синегнойная палочка |
6,4 | |
| Энтерококки |
4,3 | |
| I квартал 2000 г. | Зеленящие стрептококки |
19,2 |
| Грибы рода Кандида |
19,0 |
|
| Энтерококки |
15,4 |
|
| Золотистый стафилококк |
15,0 | |
| Синегнойная палочка |
7,7 | |
| Бактерии рода Цитробактер | 5,0 | |
| II квартал 2000 г. | Зеленящие стрептококки |
14,9 |
| Грибы рода Кандида |
12,8 | |
| Энтерококки |
12,5 | |
| Золотистый стафилококк |
12,0 | |
| Синегнойная палочка |
8,5 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
4,5 | |
|
Больные с патологией ЛОР-органов | ||
| II квартал 1999 г. | Золотистый стафилококк |
29,4 |
| Синегнойная палочка |
13,7 | |
| Зеленящие стрептококки |
9,8 | |
| Грибы рода Кандида |
7,8 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
7,0 | |
| Бактерии рода Протей |
5,9 | |
| I квартал 2000 г. | Золотистый стафилококк |
17,5 |
| Грибы рода Кандида |
8,5 | |
| Синегнойная палочка |
7,5 | |
| Зеленящие стрептококки |
7,0 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
6,8 | |
| Бактерии рода Протей |
5,9 | |
| II квартал 2000 г. | Синегнойная палочка |
22,0 |
| Грибы рода Кандида |
17,1 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
12,2 | |
| Бактерии рода Протей |
12,0 | |
| Золотистый стафилококк |
9,8 | |
| Энтерококки |
5,3 | |
Таблица 3. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с бронхолегочной патологией
| Число больных |
Клинический материал |
Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк | Золотистый стафилококк | ||||
| мокрота | БАЛ* | плевральная жидкость | мазки из раны и сегмента катетера | монокультуры | ассоциации | ||
|
10 |
5 (50%) |
4 (40%) |
1 (10%) |
10 (100%) |
9 (90%) |
1 |
3 |
| * БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж. | |||||||
Таблица 4. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов
| Число больных | Клинический материал | Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк | Золотистый стафилококк | ||||
| слизистая трахеи | слизистая ротоглотки | мазки из раны катетера | мазки из раны и сегмента и сегмента и трахеосто мической трубки | монокультуры | ассоциации | ||
|
20 |
12 (60%) |
8 (40%) |
10 (50%) |
10 (50%) |
16 (80%) |
--- |
3 |
Таблица 5. Сравнительная антимикробная активность мупироцина in vitro
| Антибиотики |
Микроорганизмы | ||||||||
|
Золотистый стафилококк |
КОС |
стрептококки, в том числе пневмококк | |||||||
|
Количество штаммов микроорганизма | |||||||||
|
12 |
11 |
27 | |||||||
| S,% | I,% | R,% | S,% | I,% | R,% | S,% | I,% | R,% | |
| Пенициллин |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
82 |
14 |
4 |
| Ампициллин |
5 |
2 |
93 |
28 |
- |
72 |
47 |
32 |
21 |
| Амоксициллин/клавуланат |
33 |
- |
67 |
75 |
- |
25 |
80 |
16 |
4 |
| Оксациллин |
28 |
- |
72 |
66 |
10 |
34 |
- |
- |
- |
| Цефазолин |
13 |
- |
87 |
42 |
- |
58 |
44 |
50 |
6 |
| Цефуроксим |
31 |
- |
69 |
60 |
- |
40 |
77 |
20 |
3 |
| Эритромицин |
15 |
- |
85 |
22 |
12 |
66 |
58 |
8 |
34 |
| Клиндамицин |
16 |
- |
84 |
32 |
6 |
62 |
69 |
4 |
27 |
| Ко-тримоксазол |
38 |
- |
62 |
33 |
- |
67 |
32 |
8 |
60 |
| Ванкомицин |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
| Мупироцин |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
Как показали
исследования, проведенные американскими врачами, лечение
пациентов с инфекцией, обусловленной MRSA, обходится на
6-10% дороже, чем лечение пациентов со стафилококковой
инфекцией, вызываемой метициллинчувствительными штаммами
золотистого стафилококка (MSSA), и составляет 27 700 и
31 400 дол. США соответственно. Указанная разница в цене
не была связана с большей вирулентностью MRSA, а
объяснялась высокой стоимостью ванкомицина и изоляции
пациента (если ее использовали). Летальность пациентов
при инфекциях, вызванных MRSA, была в
2,5 раза больше, чем при инфекциях, вызванных MSSA (21,2
и 7,5% соответственно). Был сделан вывод о необходимости
проведения мероприятий, направленных на снижение
внутрибольничной MRSA-инфекции, что в свою очередь ведет
к снижению связанных с ней экономических потерь и
процента летальности среди больных [3].
С этих позиций совершенствование
АБТП ВБИ стафилококковой этиологии - актуальное и
необходимое мероприятие. Одним из способов
совершенствования является разработка и внедрение в
практику работы врачей-клиницистов алгоритмов
(формуляров, протоколов) рациональной АБТП. В их основу
положен принцип разделения АБТП на два вида: начальную
(эмпирическую) и целенаправленную (этиотропную) [4].
Целью данной работы
явилось изучение возможности применения наряду с
системными антибиотиками и антибиотика местного
применения - мупироцина (бактробана) в алгоритмах
рациональной АБТП ВБИ, разработанных и применяющихся в
нашем стационаре. Этот препарат, по данным литературы,
обладает выраженной активностью (in vitro и
in vivo) в отношении как грамотрицательной, так и
грамположительной флоры, в том числе MRSA
[5-7].
Материал и
методы
Были
сформированы три группы пациентов, стратифицированные по
полу, возрасту, локализации основного заболевания и
объему проводимых лечебных манипуляций и процедур.
Группа сравнения (10
человек) состояла из больных с бронхолегочной
патологией. В эту группу были включены пациенты, которым
на этапе послеоперационного лечения был поставлен
центральный венозный катетер (ЦВК).
Опытная группа 1 (10
человек) состояла из больных с патологией ЛОР-органов. В
нее были включены пациенты, которым в послеоперационном
периоде для обеспечения венозного доступа также был
поставлен ЦВК. Опытная группа 2 (10 человек) состояла из
больных с той же патологией, но у которых, кроме ЦВК,
имелась трахеостома.
В группе сравнения проводили обычную
системную предоперационную профилактику ВБИ и ее лечение
согласно протоколу АБТП. В опытных группах 1и 2 протокол
АБТП ВБИ был модифицирован добавлением мупироцина.
Больным этих групп проводили предварительное (за 24 ч до
операции) нанесение препарата на операционное поле, а в
дальнейшем осуществляли обработку кожи в месте
постановки катетера. В опытной группе 2 дополнительно
мупироцином обрабатывали кожу вокруг трахеостомы и часть
трахеостомической канюли, соприкасающуюся с раной.
Все больные находились
под наблюдением от этапа предоперационной подготовки и
до выписки домой.
Бактериологическое исследование клинического материала
проводили согласно действующим нормативам [8].
Определение чувствительности выделенных штаммов
грамположительных микроорганизмов к пенициллину,
ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину,
цефазолину, цефуроксиму, эритромицину, клиндамицину,
ко-тримоксазолу, ванкомицину и мупироцину проводили
диско-диффузионным методом согласно стандартам NCCLS
(США). Были использованы диски с указанными выше
антибиотиками и среда Мюллер-Хинтон фирмы "Sanofi
Pasteur" (Франция).
Интерпретацию полученных результатов
чувствительности для всех антибиотиков, кроме
мупироцина, осуществляли по критериям NCCLS.
Чувствительность к мупироцину оценивали по критериям,
рекомендованным фирмой-производителем ("СмитКляйн
Бичем").
Результаты
Учитывая
высокую частоту интраназального носительства золотистого
стафилококка у различных контингентов, на этапе
предоперационной подготовки у больных всех трех групп мы
провели предварительное бактериологическое исследование
на носительство золотистого стафилококка. Результаты
обследования представлены в табл. 1.
Таким образом, среди отобранных нами
больных во всех трех группах мы не выявили носителей
золотистого стафилококка.
Для подтверждения вывода о том, что
уровень MRSA-инфекции зависит в первую очередь от
рациональной АБТП, было проведено сравнительное изучение
микробной флоры, полученной от различных контингентов
больных в первом полугодии 2000 г., а также в
аналогичном периоде предыдущего года.
Результаты представлены в табл. 2.
В табл. 3 представлены
полученные нами результаты проводимой АБТП ВБИ у больных
с бронхолегочной патологией.
В табл. 4 представлены полученные
нами результаты проводимой АБТП (с включением в формуляр
мупироцина) ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов.
В табл. 5 представлены
данные об активности мупироцина (in vitro) в сравнении с
10 антибиотиками в отношение штаммов грамположительных
кокков, выделенных от больных с ВБИ.
Статистическая выборка
грамположительной кокковой флоры составила 50 штаммов
бактерий. Такое относительно небольшое число штаммов
объясняется ограниченным количеством дисков с
мупироцином, имевшимся в нашем
распоряжении.
Обсуждение
Как видно из приведенных данных табл. 2, состав
ведущей госпитальной флоры, выделяемой от больных с
выбранной нами патологией, за анализируемый период был
приблизительно одинаков. Среди выделенных госпитальных
штаммов бактерий преобладали
грамположительные:
- зеленящие стрептококки, пневмококки, золотистый стафилококк и энтерококки - у больных с бронхолегочной патологией;
- золотистый стафилококк и зеленящие стрептококки - у больных с патологией ЛОР-органов.
Принадлежность выделенных штаммов золотистого
стафилококка к госпитальной флоре стационара косвенно
подтверждалось тем, что около 70% из них являлись MRSA и
множественноустойчивыми к антибиотикам.
После модификации алгоритма
рациональной АБТП ВБИ у пациентов с патологией
ЛОР-органов состав выделяемых от них микроорганизмов уже
отличался от такового у больных, которым проводили АТБП
по стандартному алгоритму. Лидирующей флорой за этот
период остались/стали:
- зеленящие стрептококки, энтерококки и золотистый стафилококк - больные с бронхолегочной патологией;
- синегнойная палочка, бактерии родов Клебсиелла, Протей и энтерококки - больные с патологией ЛОР-органов.
Таким
образом, видно, что включение мупироцина в алгоритм АБТП
ВБИ привело к тому, что грамположительная кокковая флора
утратила свои лидирующие позиции и на первое место вышли
грамотрицательные бактерии, госпитальные штаммы которых
оказались устойчивы к мупироцину.
Анализ данных табл. 3
показывает, что при проведении АБТП ВБИ по стандартному
алгоритму, количество положительных высевов от больных с
бронхолегочной патологией за изучаемый период составило
90%. В 40% случаев высевался золотистый стафилококк.
Причем культуры высевались как из одного
образца (мазок из раны, сегмента катетера), так и из
двух образцов и более одновременно. Монокультуры были
характерны для одиночных образцов клинического
материала. Ассоциации чаще встречались при
бактериологическом исследовании парных образцов,
например, мокрота и мазок из раны или катетера,
что расценивалось нами как ВБИ смешанной этиологии.
Анализ данных табл. 4
показывает, что при проведении АБТП по модифицированному
алгоритму, количество положительных высевов от больных с
патологией ЛОР-органов составило 80%. Только в 15%
случаев высевался золотистый стафилококк, как правило,
MRSA. За изучаемый период монокультур получено не было.
Все штаммы стафилококка были высеяны из двух образцов и
более одновременно, что расценивалось как ВБИ смешанной
этиологии.
Во всех
указанных случаях АБТП ВБИ проводили по стандартному
алгоритму с обязательным назначением ванкомицин.
АБТП ВБИ также
проводили по стандартному алгоритму с включением в него
ванкомицина.
Таким
образом, включение в алгоритм АБТП ВБИ для больных с
патологией ЛОР-органов антибиотика местного применения
мупироцина позволило нам более чем в 2,5 раза уменьшить
число случаев назначения системного антибиотика
ванкомицина по сравнению с аналогичным алгоритмом АБТП
ВБИ для больных с бронхолегочной патологией (40 и 15%
соответственно).
Анализ частоты выделения штаммов золотистого
стафилококка от больных с патологией ЛОР-органов по
месяцам II квартала 2000 г. показал выраженную
положительную динамику ее снижения: в апреле, мае и июне
2000 г выделено соответственно 2, 1, и 0 штаммов
S.aureus. Во II
квартале 2000 г. S.aureus составил 6,7% среди всех
выделенных микроорганизмов.
Получив хороший клинический эффект от
применения в алгоритме АБТП ВБИ мупироцина, мы провели
изучение его активности (in vitro) в сравнении с другими
антибиотиками (табл. 5).
Как видно из представленных данных,
мупироцин по своей эффективности (in vitro) в отношении
грамположительных кокков, в том числе MRSA, сопоставим с
ванкомицином и превосходит другие
антибиотики.
Заключение
Проведенное нами изучение обоснованности применения
мупироцима (бактробана) в формулярах АБТП ВБИ показало
его хорошую клиническую и микробиологическую
эффективность как в отношении штаммов золотистого
стафилококка, в том числе MRSA, так и штаммов других
грамположительных микроорганизмов - КОС и стрептококков
( в том числе, пневмококков).
Это особенно важно при профилактике и
лечении нозокомиальной инфекции, вызванной MRSA, который
к тому же, как правило, и является
множественноустойчивым к антибиотикам. В этом случае
альтернативы гликопептидам среди других групп
антибактериальных препаратов нет. В нашем стационаре
профилактику и эмпирическое лечение нозокомиальной
инфекции, вызываемой КОС, оправдано можно проводить тем
же мупироцином, защищенными аминопенициллинами и
цефалоспоринами II генерации. При стрептококковых
госпитальных инфекциях в нашем случае можно ожидать
хороший эффект от применения мупироцина, природных
пенициллинов, цефалоспоринов II генерации и
линкозаминов.
Полученные результаты позволили нам обосновано включить
мупироцин в формуляры рациональной АБТП ВБИ, применяемые
в стационаре, что должно значительно уменьшить число
случаев применения ванкомицина и других дорогостоящих
антибактериальных препаратов.
Таким образом, модифицировав
формуляры АБТП ВБИ, мы ожидаем не только хороший
клинический эффект от профилактики и лечения ВБИ, но и
значительное уменьшение экономических затрат,
необходимых для лечения пациентов с нозокомиальной
инфекцией. Для подтверждения приводим следующие расчеты.
Десятидневный курс лечения ванкомицином MRSA-инфекции у
1 больного в среднем обходится стационару в 7500 руб.,
аналогичный курс лечения MSSA-инфекции, КОС-инфекции или
стрептококковой инфекции защищенными аминопенициллинами
или цефалоспоринами II генерации - в 3990 и 2010 руб.
соответственно. Курс профилактики мупироцином ВБИ,
вызванной грамположительной кокковой флорой (кроме
энтерококков), обойдется стационару в 150-300
руб.
Литература
1.
Этиологическая структура и чувствительность к
антибиотикам основных возбудителей инфекционных
осложнений в онкологической клинике. Под ред. Дмитриевой
Н.В.-М., 1999.
2.
Duckword G. Revised guidelines for the control of
epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus //
J Hosp Infect 1990; 16(4): 351-77.
3. Рубин Р. Дж.,
Харрингтон К.А., Пун А. с соавт. Экономические потери
связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus
// Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия.
2000; 2(2): 47-56.
4. Белобородова Н .В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В.
Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для
врачей.-М., 1999.
5. Богданович Т.М., Страчунский Л.С. Мупироцин:
уникальный антибиотик для местного применения // Клин.
микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1(1):
57-65.
6. Hill R.L.R., Casewell M.W.
Reduction in colonization of central venous cannulae by
mupirocin // J Hosp Infect 1991; 19 (Supp.B): 47-57.
7. Thodis E.,
Bhaskaran S., Pasadakis P. et al. Decrease in
Staphylococcus aureus exit-site infections
and
peritonitis in CAPD patients by local application of
mupirocin ointment at the catheter exit site // Perit
Dial Int 1998; 18(3): 261-70.
8. Об унификации микробиологических
(бактериологических) методов исследования, применяемых в
клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР
№535 от 22.04.1985.
Обоснованность применения мупироцина в формулярах антибактериальной терапии и профилактики нозокомиальной инфекции в онкологической клинике
С. Д. Митрохин, С. А. Сергеев, А. Н. Махсон
Городская клиническая онкологическая больница № 62, Москва
Введение
Инфекции - одна из
основных причин заболеваемости и летальности больных в
онкологической клинике. Поэтому рациональная
антибактериальная терапия и профилактика (АБТП) играют
основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией
(ВБИ) и заключаются в целенаправленном назначении
адекватных режимов и доз препаратов.
До недавнего времени основной
причиной возникновения инфекции у онкологических больных
являлись грамотрицательные бактерии, в частности
псевдомонады, кишечная палочка, клебсиеллы и др. В
настоящее время причиной более 65% инфекций в онкологии
являются грамположительные бактерии. При этом отмечается
неуклонный рост числа метициллинрезистентных штаммов
золотистого стафилококка (MRSA) и коагулазоотрицательных
стафилококков (КОС). Эти бактерии, как
правило, обладают лекарственной устойчивостью ко многим
антибактериальным препаратам, за исключением
гликопептидных антибиотиков [1, 2].
Таблица 1. Наличие
носительства золотистого стафилококка у пациентов
изучаемых групп
| Группа | Носительство | Процент носителей от общего числа |
| Сравнения |
Нет |
Нет |
| Опытная 1 |
Нет |
Нет |
| Опытная 2 |
Нет |
Нет |
Таблица 2. Показатели удельного веса отдельных микроорганизмов в пуле ведущей госпитальной микрофлоры стационара
|
Период времени |
Микроорганизмы |
Удельный вес в пуле ведущей микрофлоры, % |
|
Больные с бронхолегочной фпатологией |
||
| II квартал 1999 г. | Зеленящие стрептококки |
19,2 |
| Грибы рода Кандида |
17,0 |
|
| Пневмококки |
12,8 | |
| Золотистый стафилококк |
10,6 | |
| Синегнойная палочка |
6,4 | |
| Энтерококки |
4,3 | |
| I квартал 2000 г. | Зеленящие стрептококки |
19,2 |
| Грибы рода Кандида |
19,0 |
|
| Энтерококки |
15,4 |
|
| Золотистый стафилококк |
15,0 | |
| Синегнойная палочка |
7,7 | |
| Бактерии рода Цитробактер | 5,0 | |
| II квартал 2000 г. | Зеленящие стрептококки |
14,9 |
| Грибы рода Кандида |
12,8 | |
| Энтерококки |
12,5 | |
| Золотистый стафилококк |
12,0 | |
| Синегнойная палочка |
8,5 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
4,5 | |
|
Больные с патологией ЛОР-органов | ||
| II квартал 1999 г. | Золотистый стафилококк |
29,4 |
| Синегнойная палочка |
13,7 | |
| Зеленящие стрептококки |
9,8 | |
| Грибы рода Кандида |
7,8 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
7,0 | |
| Бактерии рода Протей |
5,9 | |
| I квартал 2000 г. | Золотистый стафилококк |
17,5 |
| Грибы рода Кандида |
8,5 | |
| Синегнойная палочка |
7,5 | |
| Зеленящие стрептококки |
7,0 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
6,8 | |
| Бактерии рода Протей |
5,9 | |
| II квартал 2000 г. | Синегнойная палочка |
22,0 |
| Грибы рода Кандида |
17,1 | |
| Бактерии рода Клебсиелла |
12,2 | |
| Бактерии рода Протей |
12,0 | |
| Золотистый стафилококк |
9,8 | |
| Энтерококки |
5,3 | |
Таблица 3. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с бронхолегочной патологией
| Число больных |
Клинический материал |
Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк | Золотистый стафилококк | ||||
| мокрота | БАЛ* | плевральная жидкость | мазки из раны и сегмента катетера | монокультуры | ассоциации | ||
|
10 |
5 (50%) |
4 (40%) |
1 (10%) |
10 (100%) |
9 (90%) |
1 |
3 |
| * БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж. | |||||||
Таблица 4. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов
| Число больных | Клинический материал | Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк | Золотистый стафилококк | ||||
| слизистая трахеи | слизистая ротоглотки | мазки из раны катетера | мазки из раны и сегмента и сегмента и трахеосто мической трубки | монокультуры | ассоциации | ||
|
20 |
12 (60%) |
8 (40%) |
10 (50%) |
10 (50%) |
16 (80%) |
--- |
3 |
Таблица 5. Сравнительная антимикробная активность мупироцина in vitro
| Антибиотики |
Микроорганизмы | ||||||||
|
Золотистый стафилококк |
КОС |
стрептококки, в том числе пневмококк | |||||||
|
Количество штаммов микроорганизма | |||||||||
|
12 |
11 |
27 | |||||||
| S,% | I,% | R,% | S,% | I,% | R,% | S,% | I,% | R,% | |
| Пенициллин |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
82 |
14 |
4 |
| Ампициллин |
5 |
2 |
93 |
28 |
- |
72 |
47 |
32 |
21 |
| Амоксициллин/клавуланат |
33 |
- |
67 |
75 |
- |
25 |
80 |
16 |
4 |
| Оксациллин |
28 |
- |
72 |
66 |
10 |
34 |
- |
- |
- |
| Цефазолин |
13 |
- |
87 |
42 |
- |
58 |
44 |
50 |
6 |
| Цефуроксим |
31 |
- |
69 |
60 |
- |
40 |
77 |
20 |
3 |
| Эритромицин |
15 |
- |
85 |
22 |
12 |
66 |
58 |
8 |
34 |
| Клиндамицин |
16 |
- |
84 |
32 |
6 |
62 |
69 |
4 |
27 |
| Ко-тримоксазол |
38 |
- |
62 |
33 |
- |
67 |
32 |
8 |
60 |
| Ванкомицин |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
| Мупироцин |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
100 |
- |
- |
Как показали
исследования, проведенные американскими врачами, лечение
пациентов с инфекцией, обусловленной MRSA, обходится на
6-10% дороже, чем лечение пациентов со стафилококковой
инфекцией, вызываемой метициллинчувствительными штаммами
золотистого стафилококка (MSSA), и составляет 27 700 и
31 400 дол. США соответственно. Указанная разница в цене
не была связана с большей вирулентностью MRSA, а
объяснялась высокой стоимостью ванкомицина и изоляции
пациента (если ее использовали). Летальность пациентов
при инфекциях, вызванных MRSA, была в
2,5 раза больше, чем при инфекциях, вызванных MSSA (21,2
и 7,5% соответственно). Был сделан вывод о необходимости
проведения мероприятий, направленных на снижение
внутрибольничной MRSA-инфекции, что в свою очередь ведет
к снижению связанных с ней экономических потерь и
процента летальности среди больных [3].
С этих позиций совершенствование
АБТП ВБИ стафилококковой этиологии - актуальное и
необходимое мероприятие. Одним из способов
совершенствования является разработка и внедрение в
практику работы врачей-клиницистов алгоритмов
(формуляров, протоколов) рациональной АБТП. В их основу
положен принцип разделения АБТП на два вида: начальную
(эмпирическую) и целенаправленную (этиотропную) [4].
Целью данной работы
явилось изучение возможности применения наряду с
системными антибиотиками и антибиотика местного
применения - мупироцина (бактробана) в алгоритмах
рациональной АБТП ВБИ, разработанных и применяющихся в
нашем стационаре. Этот препарат, по данным литературы,
обладает выраженной активностью (in vitro и
in vivo) в отношении как грамотрицательной, так и
грамположительной флоры, в том числе MRSA
[5-7].
Материал и
методы
Были
сформированы три группы пациентов, стратифицированные по
полу, возрасту, локализации основного заболевания и
объему проводимых лечебных манипуляций и процедур.
Группа сравнения (10
человек) состояла из больных с бронхолегочной
патологией. В эту группу были включены пациенты, которым
на этапе послеоперационного лечения был поставлен
центральный венозный катетер (ЦВК).
Опытная группа 1 (10
человек) состояла из больных с патологией ЛОР-органов. В
нее были включены пациенты, которым в послеоперационном
периоде для обеспечения венозного доступа также был
поставлен ЦВК. Опытная группа 2 (10 человек) состояла из
больных с той же патологией, но у которых, кроме ЦВК,
имелась трахеостома.
В группе сравнения проводили обычную
системную предоперационную профилактику ВБИ и ее лечение
согласно протоколу АБТП. В опытных группах 1и 2 протокол
АБТП ВБИ был модифицирован добавлением мупироцина.
Больным этих групп проводили предварительное (за 24 ч до
операции) нанесение препарата на операционное поле, а в
дальнейшем осуществляли обработку кожи в месте
постановки катетера. В опытной группе 2 дополнительно
мупироцином обрабатывали кожу вокруг трахеостомы и часть
трахеостомической канюли, соприкасающуюся с раной.
Все больные находились
под наблюдением от этапа предоперационной подготовки и
до выписки домой.
Бактериологическое исследование клинического материала
проводили согласно действующим нормативам [8].
Определение чувствительности выделенных штаммов
грамположительных микроорганизмов к пенициллину,
ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину,
цефазолину, цефуроксиму, эритромицину, клиндамицину,
ко-тримоксазолу, ванкомицину и мупироцину проводили
диско-диффузионным методом согласно стандартам NCCLS
(США). Были использованы диски с указанными выше
антибиотиками и среда Мюллер-Хинтон фирмы "Sanofi
Pasteur" (Франция).
Интерпретацию полученных результатов
чувствительности для всех антибиотиков, кроме
мупироцина, осуществляли по критериям NCCLS.
Чувствительность к мупироцину оценивали по критериям,
рекомендованным фирмой-производителем ("СмитКляйн
Бичем").
Результаты
Учитывая
высокую частоту интраназального носительства золотистого
стафилококка у различных контингентов, на этапе
предоперационной подготовки у больных всех трех групп мы
провели предварительное бактериологическое исследование
на носительство золотистого стафилококка. Результаты
обследования представлены в табл. 1.
Таким образом, среди отобранных нами
больных во всех трех группах мы не выявили носителей
золотистого стафилококка.
Для подтверждения вывода о том, что
уровень MRSA-инфекции зависит в первую очередь от
рациональной АБТП, было проведено сравнительное изучение
микробной флоры, полученной от различных контингентов
больных в первом полугодии 2000 г., а также в
аналогичном периоде предыдущего года.
Результаты представлены в табл. 2.
В табл. 3 представлены
полученные нами результаты проводимой АБТП ВБИ у больных
с бронхолегочной патологией.
В табл. 4 представлены полученные
нами результаты проводимой АБТП (с включением в формуляр
мупироцина) ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов.
В табл. 5 представлены
данные об активности мупироцина (in vitro) в сравнении с
10 антибиотиками в отношение штаммов грамположительных
кокков, выделенных от больных с ВБИ.
Статистическая выборка
грамположительной кокковой флоры составила 50 штаммов
бактерий. Такое относительно небольшое число штаммов
объясняется ограниченным количеством дисков с
мупироцином, имевшимся в нашем
распоряжении.
Обсуждение
Как видно из приведенных данных табл. 2, состав
ведущей госпитальной флоры, выделяемой от больных с
выбранной нами патологией, за анализируемый период был
приблизительно одинаков. Среди выделенных госпитальных
штаммов бактерий преобладали
грамположительные:
- зеленящие стрептококки, пневмококки, золотистый стафилококк и энтерококки - у больных с бронхолегочной патологией;
- золотистый стафилококк и зеленящие стрептококки - у больных с патологией ЛОР-органов.
Принадлежность выделенных штаммов золотистого
стафилококка к госпитальной флоре стационара косвенно
подтверждалось тем, что около 70% из них являлись MRSA и
множественноустойчивыми к антибиотикам.
После модификации алгоритма
рациональной АБТП ВБИ у пациентов с патологией
ЛОР-органов состав выделяемых от них микроорганизмов уже
отличался от такового у больных, которым проводили АТБП
по стандартному алгоритму. Лидирующей флорой за этот
период остались/стали:
- зеленящие стрептококки, энтерококки и золотистый стафилококк - больные с бронхолегочной патологией;
- синегнойная палочка, бактерии родов Клебсиелла, Протей и энтерококки - больные с патологией ЛОР-органов.
Таким
образом, видно, что включение мупироцина в алгоритм АБТП
ВБИ привело к тому, что грамположительная кокковая флора
утратила свои лидирующие позиции и на первое место вышли
грамотрицательные бактерии, госпитальные штаммы которых
оказались устойчивы к мупироцину.
Анализ данных табл. 3
показывает, что при проведении АБТП ВБИ по стандартному
алгоритму, количество положительных высевов от больных с
бронхолегочной патологией за изучаемый период составило
90%. В 40% случаев высевался золотистый стафилококк.
Причем культуры высевались как из одного
образца (мазок из раны, сегмента катетера), так и из
двух образцов и более одновременно. Монокультуры были
характерны для одиночных образцов клинического
материала. Ассоциации чаще встречались при
бактериологическом исследовании парных образцов,
например, мокрота и мазок из раны или катетера,
что расценивалось нами как ВБИ смешанной этиологии.
Анализ данных табл. 4
показывает, что при проведении АБТП по модифицированному
алгоритму, количество положительных высевов от больных с
патологией ЛОР-органов составило 80%. Только в 15%
случаев высевался золотистый стафилококк, как правило,
MRSA. За изучаемый период монокультур получено не было.
Все штаммы стафилококка были высеяны из двух образцов и
более одновременно, что расценивалось как ВБИ смешанной
этиологии.
Во всех
указанных случаях АБТП ВБИ проводили по стандартному
алгоритму с обязательным назначением ванкомицин.
АБТП ВБИ также
проводили по стандартному алгоритму с включением в него
ванкомицина.
Таким
образом, включение в алгоритм АБТП ВБИ для больных с
патологией ЛОР-органов антибиотика местного применения
мупироцина позволило нам более чем в 2,5 раза уменьшить
число случаев назначения системного антибиотика
ванкомицина по сравнению с аналогичным алгоритмом АБТП
ВБИ для больных с бронхолегочной патологией (40 и 15%
соответственно).
Анализ частоты выделения штаммов золотистого
стафилококка от больных с патологией ЛОР-органов по
месяцам II квартала 2000 г. показал выраженную
положительную динамику ее снижения: в апреле, мае и июне
2000 г выделено соответственно 2, 1, и 0 штаммов
S.aureus. Во II
квартале 2000 г. S.aureus составил 6,7% среди всех
выделенных микроорганизмов.
Получив хороший клинический эффект от
применения в алгоритме АБТП ВБИ мупироцина, мы провели
изучение его активности (in vitro) в сравнении с другими
антибиотиками (табл. 5).
Как видно из представленных данных,
мупироцин по своей эффективности (in vitro) в отношении
грамположительных кокков, в том числе MRSA, сопоставим с
ванкомицином и превосходит другие
антибиотики.
Заключение
Проведенное нами изучение обоснованности применения
мупироцима (бактробана) в формулярах АБТП ВБИ показало
его хорошую клиническую и микробиологическую
эффективность как в отношении штаммов золотистого
стафилококка, в том числе MRSA, так и штаммов других
грамположительных микроорганизмов - КОС и стрептококков
( в том числе, пневмококков).
Это особенно важно при профилактике и
лечении нозокомиальной инфекции, вызванной MRSA, который
к тому же, как правило, и является
множественноустойчивым к антибиотикам. В этом случае
альтернативы гликопептидам среди других групп
антибактериальных препаратов нет. В нашем стационаре
профилактику и эмпирическое лечение нозокомиальной
инфекции, вызываемой КОС, оправдано можно проводить тем
же мупироцином, защищенными аминопенициллинами и
цефалоспоринами II генерации. При стрептококковых
госпитальных инфекциях в нашем случае можно ожидать
хороший эффект от применения мупироцина, природных
пенициллинов, цефалоспоринов II генерации и
линкозаминов.
Полученные результаты позволили нам обосновано включить
мупироцин в формуляры рациональной АБТП ВБИ, применяемые
в стационаре, что должно значительно уменьшить число
случаев применения ванкомицина и других дорогостоящих
антибактериальных препаратов.
Таким образом, модифицировав
формуляры АБТП ВБИ, мы ожидаем не только хороший
клинический эффект от профилактики и лечения ВБИ, но и
значительное уменьшение экономических затрат,
необходимых для лечения пациентов с нозокомиальной
инфекцией. Для подтверждения приводим следующие расчеты.
Десятидневный курс лечения ванкомицином MRSA-инфекции у
1 больного в среднем обходится стационару в 7500 руб.,
аналогичный курс лечения MSSA-инфекции, КОС-инфекции или
стрептококковой инфекции защищенными аминопенициллинами
или цефалоспоринами II генерации - в 3990 и 2010 руб.
соответственно. Курс профилактики мупироцином ВБИ,
вызванной грамположительной кокковой флорой (кроме
энтерококков), обойдется стационару в 150-300
руб.
Литература
1.
Этиологическая структура и чувствительность к
антибиотикам основных возбудителей инфекционных
осложнений в онкологической клинике. Под ред. Дмитриевой
Н.В.-М., 1999.
2.
Duckword G. Revised guidelines for the control of
epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus //
J Hosp Infect 1990; 16(4): 351-77.
3. Рубин Р. Дж.,
Харрингтон К.А., Пун А. с соавт. Экономические потери
связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus
// Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия.
2000; 2(2): 47-56.
4. Белобородова Н .В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В.
Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для
врачей.-М., 1999.
5. Богданович Т.М., Страчунский Л.С. Мупироцин:
уникальный антибиотик для местного применения // Клин.
микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1(1):
57-65.
6. Hill R.L.R., Casewell M.W.
Reduction in colonization of central venous cannulae by
mupirocin // J Hosp Infect 1991; 19 (Supp.B): 47-57.
7. Thodis E.,
Bhaskaran S., Pasadakis P. et al. Decrease in
Staphylococcus aureus exit-site infections
and
peritonitis in CAPD patients by local application of
mupirocin ointment at the catheter exit site // Perit
Dial Int 1998; 18(3): 261-70.
8. Об унификации микробиологических
(бактериологических) методов исследования, применяемых в
клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР
№535 от 22.04.1985.