Псориаз

С.М.Федоров - д.м.н., профессор

URL

Про псориаз говорят, что это одно из проклятий рода человеческого. Псориаз – хроническое наследственное заболевание кожи с многообразными клиническими проявлениями. В развитых странах псориазом страдает 1,5–2% населения. Это заболевание редко встречается у эскимосов, японцев и уроженцев Западной Африки, крайне редко – у североамериканских и южноамериканских индейцев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание может начаться в любом возрасте.
   Хотя у многих пациентов отсутствует семейный анамнез псориаза, фактор наследственности - один из наиболее значимых в развитии псориатической болезни. Тип наследования, вероятно, является полигенным. У больных часто обнаруживают HLA класса I: HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-Cw6. Если болен один из родителей, риск псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают отец и мать – 41%.
   Ведущая роль в патогенезе псориатической болезни принадлежит генетически обусловленному нарушению кератинизации, вызванному гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов.
   Хотя псориаз может начаться в любом возрасте, имеются два возрастных пика, когда наиболее вероятен дебют заболевания. Первый – в подростковом возрасте и у молодых людей (от 16 до 25 лет), и второй – у людей немолодого возраста (от 50 до 60 лет). В зависимости от возраста, в котором началось заболевание, псориаз делят на 2 типа. К первому относят пациентов, заболевших в молодом возрасте. Отмечено, что у лиц этой группы чаще прослеживается наследственный характер заболевания, высыпания носят более распространенный характер, в большем проценте случаев присоединяется поражение суставов. У лиц второй группы отмечают более благоприятное течение заболевания.   

Клиническая картина
   Чаще всего встречается так называемый вульгарный, или обыкновенный, псориаз. Он характеризуется высыпаниями плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровой кожи папул, с четкими границами, розово-красного цвета, округлых очертаний, склонных к слиянию в бляшки. Поверхность элементов сыпи покрыта мелкими, легко спадающими при соскабливании серебристо-белыми чешуйками. Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметров до величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольно регрессировать бесследно по прошествии недель, месяцев или лет.
   Наиболее частая локализация высыпаний – на локтях, коленях, голенях, ягодицах, коже волосистой части головы и участках локальной травмы (феномен Кебнера). При псориазе часто можно наблюдать поражение ногтей, причем иногда изолированное. Различают три формы псориатического поражения ногтей: гипертрофическая, дистрофическая и атрофическая.
   В течении псориаза различают 3 стадии: стадия прогрессирования, стационарная и стадия регресса. Для первой стадии характерно появление новых элементов, их рост и слияние в крупные бляшки (см. рис. 1 миниатласа, с. 162). Высыпания в этой стадии покрыты чешуйками не полностью – по периферии остается зона, свободная от чешуек, свидетельствующая о росте элементов. Во второй стадии новых высыпаний обычно не отмечают, элементы покрыты чешуйками полностью, что свидетельствует о прекращении их роста (см. рис. 2 миниатласа, с. 162). В конце этой стадии при боковом освещении вокруг элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободок Воронова). В стадии регресса гиперемия и инфильтрация уменьшаются, элементы истончаются, освобождаются от чешуек и постепенно полностью разрешаются, оставляя участки временной гиперпигментации.
   Реже вульгарного псориаза встречается более тяжело протекающая форма – экссудативный псориаз. В результате пропитывания экссудатом псориатические элементы оказываются покрытыми серовато-желтыми корко-чешуйками. В редких случаях при этой форме псориаза экссудация настолько выражена, что на коже появляются полостные элементы (см. рис. 3 миниатласа, с. 162). Высыпания сопровождаются зудом и могут покрываться гнойно-геморрагическими корками. Экссудативный псориаз иногда носит распространенный характер и может сочетаться с другими формами (например, с псориатическим артритом). У ряда больных явления экссудации носят преходящий характер и после их разрешения псориатический процесс приобретает типичные черты.
   Псориатическая эритродермия – самая тяжелая форма псориатической болезни. Чаще всего она развивается в результате нерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза. Этому способствуют интенсивная инсоляция, использование препаратов дегтя в прогрессирующей стадии болезни, нерациональное использование метотрексата или стероидных гормонов и др. Спровоцировать эритродермию могут и нервно-эмоциональные переживания.
   При псориатической эритродермии в результате слияния крупных бляшек в сплошные диффузные очаги поражения в процесс вовлекается весь кожный покров или его обширные участки (частичная эритродермия - см. рис. 4 миниатласа, с. 162). Кожа гиперемирована, инфильтрирована. Шелушение ярко выражено, чешуйки могут быть как типичные для псориаза, мелкие, серебристо-белые, так и пластинчатые, крупнопластинчатые. Кожа лица у таких больных стянута, нижние веки эктропированы. Лимфатические узлы, как правило, увеличены. Больные предъявляют жалобы на озноб, чувство стянутости кожи, зуд и жжение.
   По данным разных авторов, у 30–70% больных псориазом в процесс вовлекаются суставы (псориатическая артропатия или артропатический псориаз). Течение псориатической артропатии, степень ее тяжести часто определяют прогноз заболевания. Наиболее частый вариант псориатического артрита – асимметричный олигоартрит. В начале в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и/или стоп, тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы, затем, без определенной последовательности – крупные суставы конечностей и туловища. Артралгия усиливается при движении и характеризуется различной интенсивностью: боль может быть слабой, быстро проходящей, а может быть интенсивной, не прекращающейся. Болезненность отмечается не только в суставах, но и в мышцах. В области пораженных суставов отмечают отечность, эритему, повышение температуры тканей, ограничение подвижности. При синовиально-костной форме поражения имеется костно-суставная деструкция, для нее характерны ярко выраженные явления остеопороза. Костные изменения необратимы. При неблагоприятном течении процесс приводит к выраженной деформации, контрактурам, анкилозам. Тяжелое течение псориатического артрита сопровождается общими явлениями: температурной реакцией, недомоганием, головной болью и др.
   Все чаще встречаются пустулезные формы псориаза, также характеризующиеся тяжелым течением: ладонно-подошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера), генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) и пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.
   Как проявления системности процесса при псориазе можно видеть явления нефропатии, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы.
   Объективным показателем течения процесса является PASI – индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальный индекс PASI – 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются цифрами: 0–10, 10–50, 50 и более соответственно.   

Лечение псориаза
   Лечение псориаза проводится на основе тщательного анализа анамнеза, особенности течения заболевания у конкретного пациента и зависит от стадии процесса. Такой подход позволяет разработать индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий, направленных на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию больного. Кроме того, при выборе метода лечения необходимо учитывать распространенность процесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии, а также данные лабораторного обследования.
   При вульгарном псориазе, носящем ограниченный характер, или при наличии единичных "дежурных" бляшек часто бывает достаточно назначения наружного лечения, бальнео- и курортотерапии, соблюдения режима питания, труда и отдыха.
   Распространенные формы требуют назначения комплексного лечения в амбулаторных условиях, а в период обострения симптомов – лечения в условиях стационара. С целью продления ремиссии следует проводить курсы противорецидивной терапии (витамины, биостимуляторы, фитотерапия).

Наружное лечение
   Часто при лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем Унны, мазь Псориатен, которая кроме смягчающего действия обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств.
   Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2 до 5%), – наиболее широко применяющееся кератолитическое средство, использующееся как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение. Они также усиливают действие местных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления их адсорбции.
   Со второй стадии используют препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии.
   Несмотря на то, что препараты, содержащие деготь или угольную смолу, способствуют очищению кожи от псориатических высыпаний и при их самостоятельном применении, их иногда используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Использование этих средств ограничено из-за неприятного запаха и из-за того, что иногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражение или угревидные высыпания на коже. Угольная смола и деготь часто используются в лечебных шампунях для предотвращения или уменьшения шелушения кожи волосистой части головы (шампунь "Фридерм"). Препараты дегтя противопоказаны при экссудативном псориазе, заболеваниях почек.
   Антралин – это одно из наиболее популярных средств местного лечения псориаза во многих европейских и некоторых американских центрах. Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов форсфорилирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации. Антралин наносят на 1 ч и затем быстро смывают, при этом он проникает только в пораженную кожу, не теряя эффективности. Эта схема также эффективна, как традиционная (с нанесением на всю ночь), и по действенности сравнима с лечением местными кортикостероидами.
   Наиболее часто для лечения псориаза используют кортикостероидные мази. Сильнодействующие местные кортикостероиды действуют также быстро или быстрее, чем дегтярные препараты или антралин, но намного удобнее в повседневном использовании для больных, так как не имеют запаха, не вызывают раздражения кожи и появления пятен на коже и одежде.
   Нерациональная терапия местными кортикостероидами может вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта) и привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии (в пустулезную форму, псориатическую эритродермию).
   Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегающую пленку, но за счет усиления местных и системных побочных эффектов. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что может быть нарушена связь между эффективностью какого-либо местного кортикостероидного препарата и его местными или системными побочными эффектами. При псориазе предпочтение отдается комбинированным кремам и мазям, содержащим помимо стероидных гормонов салициловую кислоту ("Белосалик", "Дипросалик", "Лоринден А"), деготь ("Локакортен Тар", "Лоринден Т"). На участках с наиболее нежным эпидермисом и у детей рекомендуется использование негалогенизированных кортикостероидов (мазь, содержащая метилпреднизолона ацепонат).
   Из нестероидных наружных лечебных средств наиболее часто при псориазе используется мазь, в состав которой входит кальципотриол – производное витамина D для местного применения. Это аналог витамина D3, который оказывает минимальное влияние на кальциевый обмен. Эффективность мази с кальципотриолом у пациентов с бляшечным псориазом подобна таковой кортикостероидной мази слабой или средней силы действия, такой как 0,1% бетаметазон валерат. Мазь бесцветна и не пачкает одежду, но иногда ее применение вызывает раздражение кожи лица.

Системное лечение
   В лечении псориаза широко используются витамины группы B (B₁, B₂, B₆, B₁₂), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины A, E, PP.
   Энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.) назначают с целью дезинтоксикации организма. Особенно показано их назначение больным псориазом с сопутствующей патологией ЖКТ. Параллельно с использованием сорбента, во время или после еды, рекомендуется назначение препаратов, облегчающих процесс пищеварения (ферменты, гепатопротекторы).
   Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза. Они оказывают гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез.
   Сочетание псориаза с пищевой, лекарственной аллергией или атопическими состояниями, а также зуд и жжение в очагах поражения являются показаниями к применению антигистаминных препаратов.
   Ангиотрофические средства (ксантинола никотинат, производные ксантина и др.) широко применяются при псоризае, так как, стимулируя микроциркуляцию в очагах поражения, ускоряют разрешение очагов.
   Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) являются важным вспомогательным средством для лечения больных псориазом, у которых в психосоматическом статусе присутствуют элементы астении и невротизации. Желательно, чтобы коррекция этих состояний проводилась при участии психоневролога.
   Назначение цитостатических препаратов (метотрексата) показано пациентам с тяжелыми и атипичными формами заболевания.
   Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Предполагаемым механизмом действия этого препарата является блокада синтеза ДНК, подавление пролиферативной активности клеток.
   Перед назначением метотрексата необходимо тщательное обследование пациента с целью выявления противопоказаний.
   В настоящее время для лечения тяжелых форм псориаза используется препарат циклоспорин A, который является альтернативным средством для лечения упорных форм псориаза, когда обычная терапия не эффективна или ее проведение не является возможным. Циклоспорин A – иммунодепрессивный препарат, подавляющий развитие реакций клеточного типа, а также зависимое от T-лимфоцитов образование антител. Механизм лечебного действия сандиммуна при псориазе остается окончательно невыясненным.
   Одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых форм псориаза является использование синтетических ретиноидов наружно в виде мазей и внутрь в виде капсул (ацитретин). Препарат является синтетическим ароматическим аналогом ретиноивой кислоты и вызывает процессы обновления, нормализации дифференцировки и кератинизации клеток кожи при псориазе. Обладает кератолитическим и противовоспалительным действием. Действие синтетических ретиноидов при псориазе является симптоматическим. Противопоказаниями к назначению синтетических ретиноидов являются острые и хронические заболевания печени и почек, беременность (препарат обладает тератогенным действием) и др.
   Единственным показанием для назначения системной кортикостероидной терапии при псориазе является тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования этих препаратов объясняются большим числом побочных эффектов и риском трансформации псориаза средней тяжести в более тяжелые формы.
   Осложнение течения псориаза артритом требует ряда дополнительных лечебных и профилактических мер. Одним из направлений, позволяющих облегчить состояние этих пациентов, является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, диклофенака, пироксикама и др.). Другое перспективное направление – использование альфакальцидола, синтетического аналога активной формы витамина D. Препарат усиливает абсорбцию фосфора и кальция в кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровень паратгормона. Лечение альфакальцидолом проводится под строгим контролем уровня кальция крови.

Физиотерапия
   Ультрафиолетовое облучение в эритемных и субэритемных дозах, обладающее слабым цитостатическим и антимитотическим эффектом, используется для лечения больных псориазом в стационарной стадии и в стадии регресса. Так как мощные паракератотические наслоения при псориазе являются преградой для УФ-излучения, важным условием эффективности процедур является их удаление с помощью вышеперечисленных кератолитических средств. При лечении УФ-лучами необходимо помнить, что передозировка УФ-облучения может вызвать тяжелое обострение заболевания.
   В основу метода фотохимиотерапии (PUVA-терапии) положена способность некоторых производных фурокумаринов под влиянием УФ-лучей длинноволнового спектра вступать в фотохимическую реакцию с молекулами-мишенями и прежде всего с пирамидиновыми основаниями ядерной ДНК. Фотосенсибилизаторы при применении этого метода могут использоваться как наружно в виде мазей, так и внутрь. Противопоказаниями к PUVA-терапии являются все общие заболевания и бластоматозные процессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность, сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечным лучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии.
   Метод Re-PUVA-терапии (методика, сочетающая использование фотохимиотерапии и прием синтетических ретиноидов внутрь) существенно снижает вероятность возникновения побочных эффектов. Этот способ позволяет снизить как курсовую дозу неотигазона, так и количество сеансов PUVA-терапии.
   При псориатическом артрите вне обострения на область пораженных суставов и паравертебральную область сегментарной зоны назначают ультразвук. Используются в лечении псориаза также динамометрия, магнитотерапия, УВЧ-терапия, фонофорез с гидрокортизоном на длительно существующие бляшки, криотерапия, иглорефлексотерапия и др.
   Значительно повышает результативность лечения, усиливает реабилитационные возможности больных псориазом использование курортных методов лечения. В условиях курорта лечебный эффект обусловлен комплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнеоклиматических и других процедур. Курс курортотерапии рекомендуется проводить в период стабилизации и регресса псориаза, а также в межрецидивный период с целью продления ремиссии.