1. ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА
1. ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ПСОРИАЗА
Маринина Г.Н., Маринин В.С.
Глава 1 книги: Лечение псориаза.- 4-е изд., перераб.- Харьков: "Спектр", 2000.- 104 с.
Полный текст - на сайте авторов: www.magnipsor.narod.ru
Псориаз - хронический дерматоз неясной этиологии с очень сложным патогенезом и рецидивирующим течением. Преобладает точка зрения, что это системное заболевание организма мультифакториальной природы с участием генетических и средовых факторов.
Изучению этиологии и патогенеза псориаза уделяется большое внимание, так как от этого зависит выбор правильной тактики лечения. Существует много теорий причин и механизмов развития этого дерматоза.
1.1. ПАРАЗИТАРНАЯ И ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИИ
Являются наиболее древними. Многие исследователи долго и упорно искали возбудителя псориаза. Еще более 100 лет назад сообщалось (Ланг, 1879) об открытии паразитарного "гриба", являющегося возбудителем дерматоза. Однако проверочные исследования, проведенные другими авторами, не подтвердили этих сообщений.
Существуют наблюдения, свидетельствующие о несомненном влиянии различных инфекционных заболеваний на возникновение и течение псориаза. Действительно, наибольшее количество больных псориазом поступало в стационар в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, когда наблюдается более частая заболеваемость ангинами, катаром ВДП, гриппом. Особенно часто псориазу сопутствовал хронический тонзиллит - у 89,9%, что значительно выше средних показателей. Высказывается мысль, что острые инфекционные заболевания влияют на течение дерматоза, ослабляя иммунитет на некоторых уровнях (обратимым и необратимым образом) и изменяя состояние вегетативной нервной системы больного
1.2. ВИРУСНАЯ ТЕОРИЯ
Занимает особое место ввиду того, что после десятилетий относительного забвения она снова привлекает все большее число сторонников. Еще в начале века (Серковски, 1913) сообщалось об открытии фильтрующегося вируса - возбудителя псориаза. В дальнейшем было опубликовано гигантское количество работ, опровергающих вирусную этиологию псориаза. Например, показано (А.Я.Прокопчук, 1954), что "элементарные тельца", расцениваемые как вирусы, имеются и у здоровых людей и являются продуктами клеточного распада. Для подтверждения вирусной природы псориаза необходимы прежде всего изолирование и идентификация вируса, а этого сделать пока никому не удалось. И хотя вновь появились сообщения шведских исследователей, которые сфотографировали под электронным микроскопом искомый вирус, среда для обитания его в пробирке так и не подобрана. Речь идет о так называемом ретровирусе, который передается врожденным путем. Таким образом, вирусное происхождение дерматоза не доказано, но соответствующая рабочая гипотеза должна разрабатываться.
1.3. НЕЙРОГЕННАЯ ТЕОРИЯ
Связана с именем основоположника отечественной дерматологии А.Г.Полотебнова, который впервые (1886) обратил внимание на роль функциональных нарушений нервной системы в развитии дерматоза. Появился целый ряд сообщений о возникновении псориаза после психических и физических травм, контузий, ожогов. Нейрогенные влияния на возникновение и течение псориаза подтверждаются и терапевтическим эффектом при применении медикаментозных средств, направленных на нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы у больных.
Однако существуют взгляды, согласно которым функциональные нарушения со стороны нервной системы у больных псориазом трактуются как вторичные, являющиеся следствием дерматоза. Нервно-психический механизм хотя и объясняет некоторые особенности развития заболевания, в целом оставляет много сомнений. Ясно одно - у больных псориазом часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы и они не могут не оказывать влияния на течение дерматоза, в частности, на его рецидивы.
1.4. ЭНДОКРИННАЯ ТЕОРИЯ
Берет свое начало от наблюдений А. Г. Полотебнова (1886), описавшего возникновение и обострение псориаза в период менструаций. О связи псориаза с функциональным состоянием половых желез впоследствии сообщали многие авторы. Известно также, что дерматоз может возникнуть во время грудного вскармливания, исчезнуть при следующей беременности, а затем снова появиться во время лактации.
Несмотря на большой фактический материал, не представляется возможным выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в патогенезе псориаза. Наличие у больных этим дерматозом различных эндокринопатий еще не позволяет утверждать, что они являются непосредственной причиной возникновения псориаза хотя бы потому, что подобные расстройства наблюдаются и при других заболеваниях, этиология которых установлена достоверно.
1.5. ОБМЕННАЯ ТЕОРИЯ
Возникла на почве многолетних и многочисленных наблюдений, свидетельствующих о том, что при псориазе отмечается целый ряд нарушений обмена веществ. Уже давно отмечена несколько пониженная температура тела у больных, что является показателем замедленного обмена веществ. Впоследствии были обнаружены изменения со стороны белкового и липидного обменов. В последнем случае это позволяет некоторым авторам рассматривать псориаз как своеобразный липоидоз кожи или "холестериновый диатез", так как содержание общих липидов и холестерина у больных повышено. Это повышение является первичным и способствует начальным проявлениям дерматоза.
Обмен витаминов при псориазе также нарушен, что снижает адаптационные возможности организма. Содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В6, В12 - снижено в крови. Аналогичные сдвиги наблюдаются между содержаниями меди, цинка и железа.
Терапевтический эффект безжировой диеты дал основание считать псориаз эпидермальным липоидозом (А. Я. Прокопчук, 1968). Умеренное голодание, малокалорийное питание, уменьшая самоотравление организма различными продуктами обмена веществ, ставит больного в наилучшие условия при терапии. Что касается углеводного обмена при псориазе, то одни авторы считают, что значительные нарушения этого обмена лежат в основе псориаза (примерно у 25% больных имеется диабет), другие относят эти нарушения к одному из проявлений болезни. По-видимому, расстройства обменно-эндокринных процессов не говорят об их причинном значении, а представляют собой вторичные изменения, обусловленные псориатической болезнью.
1.6. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
Тесно соприкасается в настоящее время с трактовкой роли очаговой инфекции в развитии псориаза (В. А. Рахманов, 1968).
Еще в 30-е годы появились предположения о роли аллергической реактивности в патогенезе этого дерматоза. Позднее дискутировался вопрос об аллергической природе псориатических артритов, ибо изменения суставов при псориазе имеют много общего с таковыми при ревматоидном артрите. Были получены (А. И. Бизяев, 1966) данные о развитии при псориазе аутоаллергических реакций, однако дальнейшие исследования этого не подтвердили.
Г. В. Башмаков (1971) выявил хронический тонзиллит у 90% больных псориазом и сообщил, что консервативная терапия не давала особого эффекта. Однако после удаления миндалин лечение привело к регрессированию или исчезновению высыпаний у 91% больных, уменьшилось количество рецидивов и их острота, заметно нормализовались иммунологические процессы. В то же время очевидно, что рассматривать миндалины при хроническом тонзиллите только как резервуар инфекции нельзя. Взаимодействие микро- и макроорганизма значительно сложнее. Это подтверждают иммунологические исследования последних лет, в частности, посвященные роли аутоиммунной агрессии в развитии первичных псориатических очагов.
Сторонники инфекционно-аллергической теории возникновения и течения псориаза предполагают, что это заболевание представляет собой аллергическую тканевую реакцию на сложную структуру стрептококков или вирусов или на продукты их жизнедеятельности.
1.7. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТЕОРИЯ
Ведет свое начало от наблюдений Р. Уиллана (1801). В последние десятилетия уделяется большое внимание генетическим исследованиям. Штейнберг (1951) указал, что дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают в 4 раза чаще, чем дети здоровых родителей. У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдавшие и страдающие этим дерматозом. Автор приходит в выводу об ответственности не менее двух аутосомных рецессивных генов за возникновение заболевания. Вероятность заболевания ребенка псориазом в самье, в которой один ребенок уже болен, а родители здоровы, составляет 17%. При наличии псориаза у одного из родителей возможность заболевания ребенка - 25%, а при заболевании обоих родителей - до 75%. Р. Ф. Федоровская (1968) считает, что наследуется не псориаз, а изменения нейроэндокринных механизмов, сдвиги в обмене веществ, особенности строения кожи. Инфекционные, нервные психогенные и другие средовые влияния рассматриваются как разрешающие факторы на фоне наследственной предрасположенности, имеющей фундаментальное значение в проявлении заболевания. Вместе с тем следует учитывать, что псориаз вообще встречается весьма часто, и потому наличие заболевания у родителей (или других родственников) и у детей не всегда связано с генетическими факторами.
Г. Б. Беленький (1970) относит псориаз к генодерматозам и предполагает передачу его по доминантному признаку; другие исследователи настаивают на сочетании доминантного и рецессивного типов наследования. Частота семейного псориаза при среднем значении 20% колеблется в данном случае в больших пределах - от 5 до 91%. Нарушения в обмене белков, жиров, ферментов, передаваемые по наследству, показывают, что в основе возникновения чешуйчатого лишая лежат энзимопатии генетического происхождения. Причина псориаза мультифакториальна: патогенными факторами являются изменения липидного, ферментного, частично белкового и углеводного обменов, сдвиги аминокислотного метаболизма, сочетание с очагами фокальной инфекции стрептококковой или вирусной природы.
Попытки выявить хромосомные нарушения при псориазе долгое время не приносили успеха; по некоторым сообщениям (В. В. Владимиров, 1995) определена, вероятно, ответственная за развитие дерматоза хромосома. С. И. Довжанский (1973) не исключает влияния вируса на генетический аппарат клетки. В результате внедрения вируса в геном клетки нарушается код наследственной информации и создается новый геном трансформированных клеток с измененными наследственными свойствами.
1.8. ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Итак, концепция мультифакториальной природы заболевания предусматривает развитие псориаза как результат взаимодействия некоторого числа генов и факторов окружающей среды. Генетические факторы доминируют над средовыми, о чем свидетельствуют высокие значения коэффициента наследуемости псориаза (раздел 1.7). Вместе с тем средовая компонента, играя определенную роль в возникновении дерматоза, оказывает значительное влияние на характер течения и прогноз уже развившейся болезни.
Существование провоцирующих факторов отмечают сами пациенты, нередко указывая на возможные причины возникновения или обострения у них заболевания (табл. 1).
Важнейшими пусковыми механизмами при псориазе являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение. Согласно нервно-психической концепции патогенеза чешуйчатого лишая, стрессовые ситуации инициируют каскад биохимических и иммунологических реакций, приводящих к развитию псориатического очага. Известно также, что отрицательные эмоции могут не только способствовать возникновению и обострению псориаза, но и в редких случаях вызывать регресс и даже разрешение клинических проявлений дерматоза.
Велика роль очагов фокальной инфекции (тонзиллит, холецистит, гайморит, отит, кариес, хламидиоз, трихомониаз и др.) и как источника бактерио-токсикемии. Такая инфекция сенсибилизирует организм пациента, что может привести к возникновению или обострению дерматоза. Далее, инфекции типа скарлатины, рожи и др. (стрептококковой этиологии) часто провоцируют развитие и обострение псориаза. Доказано, что инфекционный агент, вызывающий каплевидную форму псориаза, принадлежит к высоковирулентному стрептококку. У 55% больных псориазом выявлены положительные стрептококк-тесты, у 68% - выделен стрептококк из очагов хронической фокальной инфекции.
Таблица 1Провоцирующие псориаз средовые факторы (доля в общем числе случаев)
|
№ |
Провоцирующие факторы, указанные больными |
Для начала псориаза (%) |
Для обострения псориаза (%) |
| 1 | Стрессовые состояния, нервно-психические травмы | 49 | 41 |
| 2 | Инфекционные (в том числе стрептококковые) заболевания, фокальная инфекция, вакцинации | 15 | 21 |
| 3 | Физические травмы и травматизация кожи (укусы, ожоги, порезы и др.) | 14 | 12 |
| 4 | Гормональные изменения при беременности, грудном вскармливании, в подростковый и климактерический периоды | 6 | 6 |
| 5 | Переохлаждение, особенно длительное | 5 | 4 |
| 6 | Интенсивная лекарственная терапия (особенно с применением антибиотиков, фитопрепаратов и др.) | 3 | 6 |
| 7 | Злоупотребление продуктами, обостряющими псориаз (цитрусовые, шоколад и т.д.), и пищевые отравления | 3 | 4 |
| 8 | Алкогольная интоксикация | 2 | 3 |
| 9 | Длительное пребывание на солнце (инсоляция), перемена климата | 2 | 2 |
| 10 | Прочие факторы | 1 | 1 |
Что касается лекарственной агрессии, то чаще других обострение псориаза вызывали антибиотики (26%): тетрациклин, пенициллин, бициллин, левомицетин и др.; нестероидные противовоспалительные средства (15%): бутадион, ибупрофен, индометацин и др.; витамины группы В (15%): тиамина бромид (В1), пиридоксина гидрохлорид (В6), цианкобаламин (В12); бета-блокаторы (13%); делагил, различные цитостатики, вакцины, сыворотки и др.
Возникновение и обострение псориаза может вызвать употребление алкоголя. Алкогольная интоксикация также способствует генерализации процесса, возникновению осложненных форм псориаза, укорочению ремиссий. Этот дерматоз выявлен у 0,7% лиц, не употребляющих алкоголь, и у 5,3% пьющих. Пристрастие больного к алкоголю ограничивает возможности методов лечения. Неопрятность, неаккуратность, неурядицы в семье, нарушения режима лечения зачастую сводят на нет все усилия врачей.
При анализе влияния отдельных климатических факторов одни авторы выявили взаимосвязь заболеваемости псориазом с повышенной влажностью и усилением солнечной радиации, другие - с количеством выпавших осадков и относительной влажностью или с температурой и влажностью.
Первые проявления псориаза могут наблюдаться в любом возрасте - от 2-3 месяцев до глубокой старости, однако наиболее часто (около 65%) - в возрасте 21-40 лет. Замечено, что чем ранее начинается псориаз, тем более тяжело и с частыми рецидивами протекает он в дальнейшем. У пожилых людей псориаз часто сочетается с гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом, гастритами, язвенной болезнью желудка, циррозом печени, желчнокаменной болезнью, неврозом, ожирением, что заметным образом влияет на развитие псориатического процесса.