Кожный зуд: диагностический алгоритм

URL

Условные обозначения: ОАМ - общий анализ мочи, ОАК - общий анализ крови, ПФТ - печеночные функциональные тесты, ТГ - тиреоидные гормоны

Комментарии к алгоритму: кожный зуд

1. Зуд - это ощущение, возникающее в кожных покровах и вызывающее желание чесаться. Постоянный сильный зуд значительно снижает качество жизни пациентов, вызывая бессонницу и невротизируя больного. Зуд является наиболее частым симптомом в дерматологии; он может быть генерализованным без признаков заболеваний кожи. При отсутствии первичных кожных морфологических элементов генерализованный зуд может быть проявлением системного заболевания. Некоторые системные заболевания, такие как сахарный диабет и холестаз, могут проявляться также локализованным зудом. Однако большинство пациентов, страдающих зудом, не имеют каких-либо системных расстройств, и зуд у них, как правило, является следствием кожного заболевания.
2. Осмотр кожных покровов может выявить патологические изменения даже при отсутствии первичных морфологических элементов: на коже могут обнаруживаться вторичные морфологические элементы, например - экскориации вследствие расчесывания пациентом зудящих участков кожи. При некоторых кожных заболеваниях вообще не находят первичных морфологических элементов, например, при атопическом дерматите, который проявляется лишь ощущением зуда. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование (включающее пальпацию всех групп лимфоузлов и пальцевое ректальное исследование) могут обнаружить причину зуда; кроме того, в дифференциальной диагностике этого симптома может помочь ряд скрининговых лабораторных и инструментальных исследований, таких как общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), печеночные функциональные тесты (ПФТ), исследование уровней электролитов и тиреоидных гормонов (ТГ) крови, рентгенологическое исследование грудной клетки.
3. Генерализованный зуд изредка сопровождает сахарный диабет, поражая приблизительно 3% пациентов с этим заболеванием. Интенсивность зуда обычно не коррелирует с тяжестью диабета. Локализованный зуд гораздо чаще встречается при сахарном диабете, он может быть обусловлен вторичными грибковыми инфекциями кожи или слизистых, например, кандидозом ног.
4. Почти 8% пациентов с тиреотоксикозом тоже страдают от генерализованного зуда. Зуд прекращается после достижения в результате лечения эутиреоидного состояния. Зуд, сопровождающий гипотиреоз, вероятно, связан с сухостью кожных покровов.
5. В редких случаях зуд может быть связан с железодефицитной анемией и прекращается после эффективного лечения. Зуд также описан у 15-50% больных эритремией. При этом зуд обычно значительно усиливается при перемене температуры - пациенты часто жалуются на интенсивный зуд после принятия душа. Зуд является также одним из наиболее частых кожных проявлений лейкоза.
6. Приблизительно 6% пациентов лимфогранулематозом обращаются к врачу с интенсивным генерализованным зудом, при этом какие-либо другие симптомы, позволяющие предположить правильный диагноз, отсутствуют. Неизвестно, является ли наличие зуда плохим прогностическим признаком, однако по классификации лимфогранулематоза его присутствие является критерием подгруппы В этого заболевания. Зуд, как правило, начинается в области нижних конечностей, является постоянным и сопровождается ощущением жжения.
7. Зуд является редким неспецифическим симптомом злокачественных опухолей, чаще всего - рака поджелудочной железы и рака желудка.
   Зудом могут сопровождаться разнообразные неврологические расстройства. Диагноз устанавливается путем обследования, которое выявляет очаговую неврологическую симптоматику. Пароксизмальный зуд был описан при рассеянном склерозе. Интенсивный зуд в области ноздрей связывают с опухолями лобных долей головного мозга. Парестетическая боль в спине характеризуется зудом, локализованным в области спины медиальнее левой лопатки. Парестетическая боль в спине, по-видимому, является одной из форм периферической нейропатии.
   Необъяснимый интенсивный зуд может встречаться у людей старше 70 лет в отсутствии ксеродермии и эмоциональных перегрузок.
8. Часто сопровождается генерализованным зудом холестаз. При этом зуд может предшествовать появлению других симптомов и признаков холестаза. Сначала зуд может быть локализованным, поражая только области ладоней, стоп и участки кожи, подверженные трению или давлению (например, одеждой); зуд значительно усиливается в ночное время. Хотя в патогенезе холестатического зуда основная роль отводится накоплению желчных кислот в коже, содержание желчных кислот в крови не всегда коррелирует с наличием или отсутствием зуда или с его тяжестью. Зуд, сопровождающий доброкачественную холестатическую желтуху беременных, наиболее выражен в третьем триместре беременности и прекращается после родов. Женщины, перенесшие холестатическую желтуху во время беременности, имеют высокий риск развития желтухи и зуда при применении оральных контрацептивов в дальнейшем. Первичный билиарный цирроз - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся прогрессирующей деструкцией мелких внутрипеченочных желчных протоков. Эта деструкция, по-видимому, является следствием аутоиммунного процесса. Заболевание поражает преимущественно женщин. Зуд обычно является первым проявлением заболевания; диагноз на этой стадии устанавливается при обнаружении увеличения печени во время физикального обследования и по отклонениям ПФТ в биохимическом анализе крови. Как и при холестазе беременных, зуд может развиться при первичном билиарном циррозе и во время беременности, но в отличие от холестаза беременных он не прекращается после родов.
9. Хроническая почечная недостаточность - наиболее частое системное заболевание, вызывающее зуд. По приблизительным оценкам, зуд отмечают почти 90% пациентов, которые страдают хронической почечной недостаточностью и которым проводится гемодиализ. Почти 50% таких пациентов больше всего страдают от зуда во время или непосредственно после сеанса гемодиализа. Причина зуда при почечной недостаточности не ясна; считают, что он связан со вторичным гиперпаратиреозом или с повышением в крови концентраций фосфора и магния. При снижении сывороточного уровня фосфора наблюдается тенденция к уменьшению зуда.

Литература:

1. P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorythmic approach. 2nd ed. p. 166-67.
2. В создании алгоритма использовался материал из: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.