Современная тактика купирования лихорадки у детей

Проф. А.М.Запруднов, проф. Л.А.Харитонова, проф. К.И.Григорьев, проф. Л.Н.Мазанкова

Кафедра педиатрии с детскими инфекциями (зав. – проф. А.М.Запруднов) ФУВ РГМУ, Москва

URL

 Лихорадка – общая реакция организма, возникающая при многих заболеваниях в детском возрасте. Она развивается вследствие воздействия различных экзо- и эндогенных факторов, которые называются пирогенными. Степень повышения температуры тела у детей, как правило, соответствует дозе пирогенных агентов, которыми могут быть бактериальные токсины, вирусы, грибы, простейшие, физические, химические вещества и др. В зависимости от причины возникновения различают инфекционные и неинфекционные лихорадочные состояния. В целом лихорадка представляет собой приспособительный механизм, благодаря которому активизируются защитные силы организма. Коротко патогенез лихорадки можно представить следующим образом: пирогены, попадая в организм, вызывают образование вторичных пирогенов в виде простагландина – Е1, интерлейкина-1, специфических белковых тел, которые, действуя на центр терморегуляции гипоталамуса, поддерживают лихорадочную реакцию (рис. 1).
   Лихорадка сопровождается нарушением функций различных внутренних органов и систем, в первую очередь нервной системы, с самыми разнообразными клиническими проявлениями: слабостью, вялостью, головной болью, ощущением тяжести в голове, помрачением или потерей сознания, судорожной готовностью у детей с отягощенным преморбидным фоном и др. Вовлекаются в этот процесс и другие органы: сердце, легкие, почки. Появляются тахикардия, одышка, уменьшается диурез, увеличивается выделение азота с мочой. Таким образом, повышение температуры тела, с одной стороны, направлено на борьбу с пирогенными факторами, с другой – свидетельствует об адекватной реактивности организма на тот или иной повреждающий фактор.

Типы лихорадки
   В типичных случаях при острых инфекционных заболеваниях наиболее благоприятной формой является умеренное повышение температуры тела (до 38–39,9⁰C), тогда как отсутствие ее, субфебрилитет (37–37,9⁰C) или гиперпирексия (410С и выше) свидетельствуют о сниженной реактивности организма или тяжести заболевания. При типичном развитии лихорадочной реакции вечерняя температура тела (в 17–20 ч) превышает утреннюю (в 4–6 ч) в пределах 1°C.
   При различных болезнях лихорадочные реакции могут протекать по-разному, что находит отражение в формах температурных кривых. Существует несколько классификаций температурных кривых. В клинике обычно различают следующие типы лихорадки:
   1. Постоянная лихорадка, при которой высокая температура тела (39–40⁰С) держится днем и ночью на протяжении нескольких суток или недель. Суточные колебания температуры не превышают 1⁰С. Пример заболеваний: вирусная пневмония, псевдотуберкулез, брюшной тиф.
   2. Перемежающаяся (интермиттирующая ) лихорадка, когда суточные колебания tmax и tmin не менее 1°С, но минимальная температура тела никогда не снижается до нормальных величин. Пример: малярия.
   3. Ремиттирующая лихорадка характеризуется значительными суточными колебаниями температуры тела, но tmin достигает нормальной величины. Пример: бруцеллез, иерсиниоз, корь, инфекционный мононуклеоз и др.
   4. Септическая лихорадка проявляется высокими подъемами температуры тела (более 40°С) и ее падениями до низких цифр. Пример: легионеллез, сепсис, генерализованный токсоплазмоз и т.п.
   5. Возвратная лихорадка, при которой отмечается периодическое повышение температуры тела. Пример: лимфогранулематоз, малярия.
   6. Рецидивирующая лихорадка как вариант возвратной лихорадки при наличии болезни. Пример: недостаточно леченный остеомиелит.
   7. Волнообразная (ундулирующая) лихорадка, характеризуется плавными подъемами и падениями температуры тела, с периодами нормальных величин. Пример: бруцеллез, лейшманиоз, лимфогранулематоз, орнитоз и др.
   8. Гиперпирексия как наиболее тяжелое проявление лихорадки с повышением температуры тела выше 41,0°С встречается в основном у детей раннего возраста (до 3 лет) с поражениями ЦНС. Часто сопутствуют судороги. Пример: вирусные инфекции у больных с детским церебральным параличом, тяжелый токсикоз.
   При этом разные типы лихорадки во время болезни могут чередоваться или переходить один в другой.

• Быстро всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
• Связывается с белками плазмы в среднем на 90%.
• Метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов.
• Выводится с мочой - 90% в виде метаболитов и 10% с калом.

Фармакотерапия лихорадки
   В отличие от взрослых дети в целом хуже переносят повышение температуры тела и длительные лихорадки, поскольку у детей очень быстро развивается нарушение кислотно-щелочного равновесия, обмена веществ с развитием ацидоза или алколоза, появляются признаки сердечной, дыхательной недостаточности, судорожная готовность. А у некоторых детей (с врожденными и наследственными заболеваниями, врожденные пороки сердца, постгипоксическая энцефалопатия) судорожная готовность трансформируется в судорожный синдром. В связи с этим перед педиатрами всегда стоит вопрос не только о динамическом наблюдении детей и выяснении причин повышения температуры тела у ребенка, но и принятия экстренных мер для купирования лихорадки. С этой целью применяют самые разнообразные средства, включая физические (уксусные обертывания, обтирания спиртовыми растворами и др.) и медикаментозные (антипиретики, стероиды и др.). Однако в повседневной практике предпочтение отдается лекарственным средствам, в первую очередь нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС).
   Применение народных средств, обладающих жаропонижающим и обезболивающим эффектом, насчитывает не одно тысячелетие. Примером тому может служить отвар коры ивы, о котором писал еще Гиппократ. Отвар, как было установлено много веков спустя, содержал салициловую кислоту. Сам по себе этот факт показывает устойчивую необходимость для человека находить такие средства лечения, которые позволяют достаточно быстро смягчить или полностью устранить симптомы, существенно ухудшающие, как теперь принято говорить, качество жизни, каковыми являются лихорадка и боль.
   Со времени синтеза ацетилсалициловой кислоты прошло более 100 лет. Ацетилсалициловая кислота, выделенная в 1899 г., была в сущности первым лекарственным средством, которое оказывало не только жаропонижающее и обезболивающее, но и противовоспалительное действие. Однако только во второй половине XX века были открыты активные противовоспалительные препараты, в первую очередь кортикостероиды и близкие по активности различные классы слабых кислот, названные НПВС. В настоящее время насчитывается несколько групп НПВС (табл. 1). Однако далеко не все из них одинаково эффективны и безопасны, поэтому при лечении лихорадочных состояний у детей выбор препарата ограничивается его побочными эффектами. Это особенно актуально в связи с тем, что дети с лихорадочными состояниями лечатся в домашних условиях и родители используют антипиретики до прихода врача. Перед родителями встает вопрос: "Какой препарат выбрать?" При этом препарат должен соответствовать определенным требованиям, предъявляемым к безрецептурным средствам: он должен быть эффективным, плавно снижать температуру, быть безопасным, приятным на вкус и обладать пролонгированным действием. Кроме того, прежде чем использовать антипиретики, родители должны четко представлять себе, какие колебания температуры допустимы у здорового ребенка (табл. 2).
   Механизм действия всех жаропонижающих средств заключается в блокировании синтеза простагландинов по циклооксигеназному пути в гипоталамусе. Одновременно НПВС блокируют синтез простагландинов, выполняющих защитную функцию (простациклин, тромбоксаны), поэтому на фоне применения НПВС могут развиться тяжелые побочные эффекты: желудочно-кишечные кровотечения, бронхиальная астма, острая почечная недостаточность, изменения костномозгового кроветворения вплоть до агранулоцитоза со смертельным исходом, синдром Рея и др.
   Среди многообразия НПВС общепризнанны такие препараты, как метамизол, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, в последнее время чаще стал применяться ибупрофен. Однако не все эти НПВС в плане безопасности и эффективности равнозначны. В Российской Федерации более 20% педиатров и около 20% родителей в качестве антипиретика используют метамизол натрия. Вместе с тем, согласно материалам ВОЗ, метамизол натрия более чем в 30 странах выведен с фармацевтического рынка или его применение резко ограничено и строго контролируется. Среди них – США, Великобритания, Дания, Италия, Германия, Австралия и др. Такое решение в значительной степени основывалось на данных Международного исследования по агранулоцитозу и апластической анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study IAAAS), проведенного в 8 медицинских центрах 7 стран с 1980 по 1986 г. и показавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола. Эти исследования были подтверждены в Нидерландах в 1987–1990 гг.) и продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 г.
   Более 100 лет применяется в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловая кислота, однако развитие тяжелых осложнений после использования ее при лихорадочных состояниях у детей (синдром Рея, желудочно-кишечные кровотечения и др.) привело к необходимости поиска ниболее безопасных антипиретических средств в педиатрической практике. Материалы ВОЗ, основанные на современных данных, указывают, что препаратом выбора у детей в качестве жаропонижающего средства является парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг, суточной – до 60 мг/кг. Детские формы парацетамола в России чаще представлены в виде сиропа по 120–160 мг/5 мл и свечей по 50–150 мг и могут использоваться у детей с первых месяцев жизни. В целях правильного дозирования парацетамол в таблетированной форме по 200 и 500 мг целесообразно использовать только у детей старше 6 лет.
   Парацетамол широко применяется и на Российском рынке. Однако следует отметить, что он так же, как и другие НПВС, имеет побочные эффекты. Кроме того, следует обратить внимание, что парацетамол, в отличие от НПВС, существенно не влияет на течение самого заболевания, поскольку не обладает противовоспалительным действием. Имеются особенности и его антипиретического эффекта: парацетамол снижает температуру тела только до 37,8⁰C. Кроме того, продолжительность его действия короче, чем НПВС, поэтому при лечении тяжелых инфекционных заболеваний необходима более частая кратность приема препарата, что может привести к передозировке парацетамола. Следует также иметь в виду, что парацетамол хорошо купирует боли умеренной интенсивности, например головную боль, невралгии и т.п. Однако он не оказывает облегчающего действия на интенсивную боль или боль висцерального происхождения, связанную со спазмом гладких мышц.
   Следует также иметь в виду, что ароматические амины, в том числе фенацетин, одним из продуктов которого является парацетамол, способны вызвать повышенное образование метгемоглобина. Не исключено также развитие гемолитической анемии, дерматологических реакций.
   Препаратом второго выбора для купирования лихорадки у детей по праву может считаться ибупрофен, являющийся производным 1,2-(4-изобутилфенил) – пропионовой кислоты. С 1989 г. в США препарат применяется в качестве антипиретика у детей, начиная с 6-месячного возраста. Его жаропонижающий эффект сопоставим с таковым парацетамола. Он применяется у детей в дозе от 5 до 20 мг/кг в сутки. Начинает действовать через 30–60 мин после назначения с пиком эффективности через 2–3 ч. Разработана специальная суспензия – ибупрофен для детей. Она имеет следующие форму и состав:
   - лекарственная форма – суспензия белого цвета со вкусом и запахом цитрусовых;
   - каждые 5 мл препарата содержат 100 мг ибупрофена.
   Режим дозирования зависит от возраста ребенка (табл. 3.). Препарат хорошо и быстро всасывается из желудка, метаболизируется в печени, выводится с мочой (табл. 4). Основным механизмом действия препарата (рис. 2) является его способность подавлять синтез простагландинов, играющих немаловажную роль в патогенезе лихорадки. Ибупрофен для детей:
   - ингибирует синтез ЦОГ1 (в большей степени) и ЦОГ2 (в меньшей степени), тем самым предотвращает синтез простагландинов – медиаторов боли, температурной реакции и воспаления;
   - ингибирование данного фермента происходит как локально, в очаге воспаления, так и на уровне ЦНС.
   Однако до недавнего времени ибупрофен мало использовался в педиатрической практике как жаропонижающее средство. В литературе имеются единичные сообщения об эффективности и безопасности, фармакокинетике и фармакодинамике ибупрофена как антипиретика в детском возрасте. Между тем, проведенные нами сравнения ибупрофена с парацетамолом или ацетаминофеном (термин, общепринятый в англоязычной литературе) свидетельствуют о многих преимуществах производного пропионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг по сравнению с аналогичной дозой ацетаминофена обеспечивается значительное снижение температуры тела через более короткое время после приема, достигается более максимальное снижение температуры тела и отмечается более длительный жаропонижающий эффект. В связи с этим ибупрофен может быть использован при тяжелых лихорадочных состояниях, когда для достижения эффекта необходимо увеличить кратность и дозу применения парацетамола.
   Ибупрофен давно привлекает внимание различных специалистов в связи с его хорошей переносимостью и отсутствием поражения органов пищеварения даже при длительном применении. Особого внимания заслуживает безопасность детского ибупрофена как антипиретика, поскольку препарат рекомендуется как средство выбора у лихорадящих больных с инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, оториноларингологическими заболеваниями и др.
   Проведенные широкомасштабные исследования (наблюдения) более чем у 84 тыс. лихорадящих больных детей, а также собственные данные показали эффективность и безопасность ибупрофена как антипиретика. У детей отсутствовали такие побочные эффекты, как анафилаксия, развитие почечной недостаточности и желудочно-кишечных кровотечений – столь серьезные и жизненно угрожаемые состояний в детском возрасте.
   Итак, детский ибупрофен, относящийся к безрецептурным лекарственным средствам, представляет собой препарат выбора среди прочих антипиретиков. Ибупрофен для детей – суспензия, специально разработанная для применения у детей с 6 мес. Препарат обеспечивает быстрое, эффективное и длительное снижение температуры тела у лихорадящих больных, включая лихорадку после иммунизации.
   Ибупрофен для детей имеет следующие показания:
   - Лихорадка различного генеза, в том числе и постиммунизационная.
   - Боль и лихорадка при прорезывании зубов.
   - Головная боль.
   - Боль в ушах.
   - Боли и воспаления при травмах.
   - ОРВИ и грипп.
   Наряду с хорошей эффективностью он может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ухудшить течение бронхиальной астмы. Однако при сравнении безопасности амбулаторного применения парацетамола и ибупрофена их побочные эффекты значимо не отличаются.
   Ибупрофен может быть антипиретиком второго ряда для контроля лихорадки у детей и применяться в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Однако без контроля врача ибупрофен можно применять только с 6 мес.
   Таким образом, следует помнить, что жаропонижающую терапию не следует назначать автоматически всем детям с повышенной температурой тела. Антипиретики нецелесообразно использовать для "курсового" лечения. Жаропонижающий препарат в дополнительной дозе может быть назначен при повторном подъеме температуры до уровня, требующего медикаментозной коррекции. Из множества жаропонижающих препаратов, доступных для родителей в аптеках, предпочтение следует отдавать тем, которые обладают наименьшим риском тяжелых осложнений. Одним из таких препаратов является детский ибупрофен. Ибупрофен обладает практически эквивалентной парацетамолу анальгетической и антипиретической активностью и объективно безопасен в отношении развития побочных эффектов. Его использование наряду с парацетамолом обеспечивает выбор лекарственных средств для купирования лихорадки и дает возможность применения специальных детских форм у детей начиная с 6-месячного возраста.