Искусственное вскармливание детей первого года жизни: современные представления и проблемы

И.Я. Конь Д.м.н., профессор, руководитель лаборатории детского питания Института питания РАМН, Москва

URL

Положение о том, что материнское молоко является идеальной пищей для младенцев, не вызывает в настоящее время сомнений ни у врачей, ни у населения. Тем не менее распространенность естественного вскармливания находится в настоящее время на недопустимо низком уровне (не более 30% от общего числа детей первого года жизни уже в 3-месячном возрасте [1]. В связи с этим большая часть российских младенцев лишена материнского молока и вынужденно находится на искусственном вскармливании. Исходя из этого, перед практическими врачами - педиатрами и перед специалистами, работающими в области педиатрии и детского питания, стоят две основные задачи: во-первых, уделять максимальное внимание поддержке грудного вскармливания и обеспечению полноценной лактации у матерей; во-вторых, добиваться максимальной эффективности искусственного вскармливания, обеспечивающей адекватный рост и развитие и устойчивость детей к действию неблагоприятных внешних факторов.

Следует подчеркнуть, что благодаря интенсивным научным исследованиям и огромным достижениям мировой индустрии детского питания возможности и подходы к искусственному вскармливанию детей в настоящее время существенно отличаются от тех подходов, что имели место еще несколько десятилетий назад. Это связано, в первую очередь. со значительным прогрессом в создании заменителей женского молока и их максимальном приближении (адаптации) к его составу и свойствам. Во-вторых, это объясняется наличием в настоящее время чрезвычайно широкого ассортимента различных продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска.

Не имея возможности в рамках краткой публикации остановиться на всех аспектах организации искусственного вскармливания, рассмотрим основной вопрос организации искусственного вскармливания - проблему заменителей женского молока. Необходимо при этом сразу же подчеркнуть условность этого термина, т.к. "заменить" женское молоко невозможно - его свойства уникальны. Тем не менее при отсутствии у матерей молока врач вынужден искать ему "замену", и речь, следовательно может идти лишь о том, чтобы эта "замена" в наибольшей степени соответствовала физиологическим потребностям младенца. Именно поэтому были проведены многочисленные исследования, направленные на адаптацию состава и свойств коровьего молока - как наиболее близкого материнскому молоку "чужеродного" продукта - к составу и свойствам женского молока.

Итогом указанных исследований явились создание и промышленный выпуск широкого спектра различных молочных смесей. Современная классификация заменителей женского молока представлена на схеме 1 [1, 2].

Схена 1.

Как видно из схемы, заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные "заменители" в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их лучшую атакуемость пищеварительными ферментами и вследствие этого более высокую степень переваривания и усвоения.

В заменителях этого класса оптимизирован также состав жирового компонента - молочный жир полностью или частично заменяют на смесь растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, рапсового, кокосового, пальмового и др.), которые подбирают так, чтобы обеспечить максимальное приближение жирнокислотного состава молочных смесей к жирнокислотному составу женского молока. Эта замена необходима, поскольку жир коровьего молока содержит иную комбинацию жирных кислот, чем жир женского молока, - в нем выше содержание насыщенных жирных кислот, но ниже уровень ПНЖК w-6 (линолевая) и w-3 семейств (линоленовая, декозогексаеновая и эйкозопентаеновые кислоты) [3]. Вместе с тем остается спорной проблема сохранения в составе заменителей женского молока части молочного жира [4]. Такой подход является, по-видимому, более рациональным, поскольку, сохраняя в адаптированной молочной смеси коровий молочный жир, мы улучшаем органолептические свойства продукта и обеспечиваем наличие в его составе небольших количеств холестерина, поступление которого сдерживает (по механизму "обратной связи") эндогенный синтез этого стероида, хотя и ведет к повышению его уровня в крови.

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что часть лактозы не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidus, под влиянием которой она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

Вместе с тем в ряде случаев в состав смесей включают также декстрин-мальтозу, которая всасывается медленнее, чем лактоза, вызывая более постепенное нарастание гликемии. Вследствие этого чувство голода возникает у детей позднее, что способствует более спокойному поведению детей между кормлениями и обеспечивает возможность удлинения интервалов между ними.

Спорным остается вопрос о возможности включения в состав смесей крахмала. Панкреатическая амилаза, являющаяся основным ферментом расщепления крахмала, достигает значимой активности не ранее 3-4-го мес жизни [5]. Вследствие этого крахмал не рекомендуется вводить в рацион ранее этого срока. В то же время в ряде исследований была выявлена возможность переваривания крахмала при участии другого фермента - глюкоамилазы, выделяемой клетками слизистой кишечника, активность которого достаточно высока уже у новорожденных детей [5]. Это позволяет понять причину хорошей переносимости детьми первых месяцев жизни смесей, содержащих крахмал, которые проходили клиническую апробацию в нашей лаборатории ("Семилко", Нестле, Германия; "Беби", Нестле, Германия и др.), а также многолетний успешный опыт использования заменителей женского молока, содержащих небольшие количества крупы или муки в России ("Малыш") и Швеции.

Важнейшим звеном адаптации коровьего молока к женскому является оптимизация минерального состава смесей. Она заключается, с одной стороны, в снижении в смесях по сравнению с коровьим молоком общего количества солей, а также содержания кальция, калия, натрия, которые значительно выше в коровьем, чем в женском молоке, и, наоборот, во введении в смеси ряда микроэлементов, уровень которых ниже в коровьем, чем в женском молоке. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это является одной из причин, в силу которых неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в нашей стране детям первых 6-8 мес жизни, а в США - и на протяжении всего первого года [5].

С другой стороны, как было отмечено, оптимизация минерального состава молока предусматривает дополнительное внесение в смесь ряда необходимых микроэлементов, и прежде всего железа, цинка, меди, йода, фтора, содержание которых в коровьем молоке ниже, чем в женском. Еще более важно, что в женском молоке присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах в женском молоке (например, переносчик железа - гликопротеид лактоферрин) [3, 5].

Наряду с микроэлементами в смесь вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах [6].

Помимо указанных микронутриентов, во многие смеси вносят условно эссенциальную аминокислоту - таурин, необходимую детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга; витаминоподобное соединение - карнитин, способствующий транспорту жирных кислот в митохондрии и их окислению; небольшие количества лецитина - как эмульгатора жиров смеси.

В последние годы к числу микронутриентов, обнаруженных в женском молоке и имеющих важное физиологическое значение, были отнесены нуклеотиды. которые являются, по-видимому, важными регуляторами иммунного статуса детей [7]. В связи с этим некоторые компании уже разработали молочные смеси, обогащенные этими соединениями. В России были зарегистрированы 2 адаптированные молочные смеси, обогащенные нуклеотидами - SMA Golden (Wyeth Nutritional Intern) и Симилак (Эббот Лэбораториз, США). Обе смеси прошли клиническую апробацию в нашем отделе и подтвердили свою эффективность в питании здоровых детей первого года жизни.

Мы рассмотрели состав смесей, адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам. К их числу относятся такие хорошо известные сухие молочные смеси, как Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин. Вместе с тем на схеме указана также группа казеиновых формул, к которым относятся, в частности, "Симилак" (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Голландия). Особенностью этих смесей является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в казеиновых формулах доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом в таких давно известных в России продуктах, как "Симилак", казеин подвергают специальной обработке, повышающей усвояемость казеина. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока. Это обстоятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови детей, получавших оба вида смесей [8], позволяют относить казеиновые формулы к числу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.

Следует особо подчеркнуть, что адаптированные смеси, причем как сухие, так и готовые к употреблению жидкие, производятся в настоящее время и в России. К числу жидких смесей относятся смеси АГУ-1 (пресная и кисломолочная), выпускаемые в Москве на Лианозовском заводе детского питания и являющиеся в настоящее время основой рационов московских детей первого года жизни. Обе смеси практически идентичны по своему составу, который максимально приближен к составу женского молока, в том числе и по содержанию микронутриентов, включая таурин. Однако кисломолочная смесь заквашена смесью бифидобактерий и ацидофильной палочки и вследствие этого сочетает в себе полезные для ребенка свойства адаптированной смеси и кисломолочных продуктов. Вместе с тем, учитывая кислый рН смеси, ее целесообразнее рекомендовать детям не ранее 2-3-недельного возраста, так как у новорожденных и в особенности недоношенных детей она может вызывать (или усиливать) срыгивания.

Необходимо отметить, что в соответствии с современными представлениями готовые к употреблению смеси имеют бесспорные преимущества перед сухими смесями не только потому, что их значительно легче использовать матерям (избегая процедуры восстановления сухих смесей) и при этом невозможно допустить ошибки в разведении сухих смесей, сопряженные с нарушением их состава, но и потому, что технологический процесс производства сухих смесей ведет к большим нарушениям нативности белковых молекул, чем процесс производства жидких смесей.

Наряду с жидкими смесями в России в самое последнее время на заводе в Вологде начат выпуск сухих адаптированных молочных смесей "Винни" (совместное российско-германское предприятие "Вологда-Крюгер").

В заключение следует кратко рассмотреть вопрос о частично адаптированных молочных смесях. Этот термин уже сам по себе указывает на особенности данной группы продуктов - в отличие от адаптированных смесей их состав лишь частично приближен к составу женского молока: в них снижено общее содержание белков, но поскольку основой смесей служит казеин, усвояемость которого ниже, чем белков молочной сыворотки, то это снижение (до 1,8-2,0 г/100 мл) не столь значительно, как в адаптированных смесях (1,4-1,6 г/100 мл). В состав продуктов введены растительные масла, но степень оптимизации жирнокислотного состава ниже, чем в адаптированных смесях. Частично адаптированные смеси обогащают не лактозой, а сахарозой, которая лишена многих важных свойств лактозы (в частности, ее бифидогенных свойств и способности стимулировать всасывание кальция); в них вносятся лишь часть микронутриентов, присутствующих в адаптированных смесях. Тем не менее частично адаптированные смеси также могут использоваться в питании детей первого года жизни, в особенности с учетом сложной социально-экономической обстановки в стране и более низкой стоимости этих смесей. К числу частично адаптированных смесей, выпускаемых в России и хорошо известных отечественным педиатрам, относятся сухие смеси "Малютка" и "Малыш", выпускаемые ОАО "Истра/Нутриция" на заводе в г.Истра (Московская область).

В самое последнее время нами совместно с заводом были разработаны более современные варианты этих смесей, одна из которых выпускается под названием "Малютка-Истринская" и которая в отличие от прежней "Малютки" является инстантной - т.е. не требует для своего приготовления кипячения. Достоинством смеси "Малютка-Истринская" является также исключение из нее сахарозы и ее замена на лактозу. В обеих смесях оптимизировано содержание витаминов, минеральных солей и микроэлементов.

Мы рассмотрели данные о заменителях женского молока промышленного выпуска. Вместе с тем определенный вклад в удовлетворение потребностей детей первого года жизни в специализированных продуктах детского питания вносят молочные кухни, в особенности в сельской местности. К сожалению, неудовлетворительная техническая оснащенность многих действующих кухонь не позволяет им выпускать современные адаптированные смеси, и их ассортимент во многих случаях включает только детское молоко, кефир и творог. В связи с этим следует еще раз подчеркнуть, что неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. В самом крайнем случае при невозможности использования в питании младенцев современных адаптированных или частично адаптированных смесей лучше вернуться к прежней практике применения В-смесей, т.е. разведении молока и кефира, оказывающих менее неблагоприятное действие на организм младенцев, чем цельные молочные продукты. В этом случае безусловно необходимо дополнительное включение в рацион поливитаминов и более раннее введение прикорма. Указанные рекомендации несомненно носят "авральный" характер и могут рассматриваться лишь как крайний и временный вариант организации искусственного вскармливания детей первого года жизни. В частности, по-видимому, в ближайшее время будет найдена возможность поставок на молочные кухни сухих адаптированных или частично адаптированных смесей (в крупной фасовке), которые будут восстанавливаться на кухнях и распределяться среди детей первого года жизни.

И, наконец, хотелось бы очень кратко остановиться на практических рекомендациях по выбору заменителя женского молока для конкретного ребенка из того большого их спектра, который был рассмотрен в статье.

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать:

- возраст ребенка - в первые 2-3 нед жизни ребенку предпочтительнее назначать пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. При этом наиболее целесообразным является равное их соотношение в рационе;

- степень адаптированности смеси - чем меньше возраст ребенка, тем больше он нуждается в максимально адаптированных смесях; ребенку до 5-6 мес ни в коем случае не следует назначать "последующие смеси", кефир и другие неадаптированные кисломолочные смеси, цельное коровье молоко;

- индивидуальную переносимость смеси.

Следует подчеркнуть, однако, что ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой, что крайне затрудняет для практического врача выбор наиболее оптимальной молочной смеси именно для данного ребенка. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Более того, ряд детей дает аллергическую реакцию на адаптированные смеси, обогащенные сывороточными белками, но хорошо переносит менее адаптированные смеси, изготовленные на основе цельного коровьего молока, не обогащенного сывороточными белками. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказе от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при условии ясных представлений врача об его ингредиентном и химическом составе.

Принципы создания искусственных заменителей женского молока на основе коровьего молока

1. Снижение общего содержания белка
2. Повышение уровня общего жира и углеводов
3. Коррекция белкового и аминокислотного состава (обогащение сывороточными белками, цестеином и др)
4. Оптимизация жирнокислотного состава
5. Оптимизация углеводного состава
6. Снижение уровня кальция, калия, натрия
7. Обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов
8. Обогащение бифидогенными и защитными факторами
9. Обогащение таурином,карнитином, инозитом, полинуклеотидами и другими биологически активными соединениями

Литература:

1. Конь И.Я. // Российский педиатрический журнал. 1999; 2: 45-8.
2. Конь И.Я. // Детский доктор. 1999; 3: 42.
3. Handbook of milk composition, ed by Jensek. Acad Press., 1995; 910.
4. Bergstrom E, Hennel G. Annales Nestle. 1997; 55: 43.
5. Fomon SL. Nutrition of normal infants. Mosby, 1993: 410.
6. Commision directive 96/4EC. Official J of Eur Commun. 1996; 1: 49/12.
7. Pikering L, Granoff D, et al. Pediatric Res. 1995; 37: 131A.
8. Goedhart A, Bindels J. Nutr Res Rew. 1994; 7: 1-23.

Индекс лекарственных препаратов

Питательная смесь для грудных детей: СМА (Вает-Ледерле)