Азитромицин в лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей

Е.В. Андрющенко, А.Е. Сахарова, М.Г. Гончарова, Б.С. , Каганов

Кафедра детских болезней ММА им И.М.

URL

Проблема эффективности и безопасности антибактериальной терапии, в том числе при инфекциях верхних дыхательных путей у детей, до настоящего времени не утратила своей актуальности, несмотря на все расширяющийся спектр антимикробных препаратов, имеющихся в распоряжении врача. Во многом это обусловлено изменениями в этиологической структуре инфекционно-воспалительного процесса в слизистой оболочке респираторного тракта. Так, наряду с широко известными возбудителями, такими как b-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк и гемофильная палочка, в последние годы появились сообщения об этиологической роли внутриклеточных микроорганизмов (Mycoplasma pneumoniae) и грамотрицательных кокков - Moraxella catarrhalis [1-4].
   Эти данные явились причиной пересмотра взглядов клиницистов на препараты первого ряда в лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей.
   До недавнего времени бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины, вводимые парентерально на протяжении 7 - 10 дней, рассматривались как препараты выбора. Однако было показано, что в 20-30% случаев такая терапия является недостаточно эффективной, даже при соблюдении всех требований режима введения [5].
   Внедрение в повседневную клиническую практику принципа минимальной достаточности в лечении бактериальных инфекций у детей позволяет отказаться от инъекционных препаратов за счет применения высокоэффективных пероральных антибиотиков [6].
   В этой связи закономерен интерес клиницистов к группе новых полусинтетических макролидов и, в частности, к азитромицину, являющемуся единственным представителем подгруппы макролидных антибиотиков - азалидов.
   Механизм действия азитромицина обусловлен влиянием на функцию бактериальных рибосом, а спектр его антимикробной активности охватывает всех основных бактериальных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей (b-гемолитический стрептококк группы А, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae). Эффект антибактериальной терапии определяется возможностью создания в очаге воспаления терапевтической, по отношению к возбудителю, концентрации препарата. Достоинствами азитромицина являются его высокая биодоступность и быстрое проникновение в ткани. Отличительной особенностью фармакокинетики азитромицина является его способность накапливаться в инфицированных тканях и сохраняться в очаге воспаления на протяжении 5-7 дней после приема последней дозы. Известно, что период полувыведения препарата из ткани миндалин составляет 3,2 дня [7-10].
   Уникальные фармакокинетические свойства азитромицина позволили разработать короткие курсы лечения инфекций респираторного тракта - прием препарата 1 раз в сутки в течение 3 дней. Первые результаты такой терапии оказались обнадеживающими, ее эффективность была сопоставима с таковой традиционной терапии антибиотиками пенициллинового ряда или оральными цефалоспоринами в течение 7 - 10 дней [11, 12].
   Цель данного исследования заключалась в оценке эффективности и безопасности короткого трехдневного курса лечения азитромицином инфекционного поражения верхних дыхательных путей у детей.    

Материалы и методы исследования

   Под нашим наблюдением находилось 36 детей в возрасте от 4 до 14 лет с инфекциями верхних дыхательных путей: у 10 был диагностирован тонзиллофарингит, у 11 - средний отит и у 15-риносинусит. Диагноз устанавливался на основании анализа анамнестических данных, объективного осмотра с выявлением общих признаков болезни (лихорадка, проявления интоксикации, сонливость, головная боль, рвота), а также учета симптомов локального статуса в зависимости от уровня поражения верхних дыхательных путей. Амбулаторно обследовано 13 пациентов, 23 ребенка наблюдались в условиях ЛОР-отделения клиники детских болезней ММА им. И.М. Сеченова. Все дети были организованными и посещали детский сад или школу, а 50% из них относились к категории часто болеющих. У 2/3 больных в анамнезе имелись указания на атопическую аллергию.
   Всем детям проводили клинический анализ крови и мочи, по показаниям - рентгенографию органов грудной клетки, придаточных полостей носа и носоглотки, определяли уровень аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, билирубина, креатинина и мочевины.
   При наличии патологического материала, пригодного для бактериологического исследования (отделяемое из уха, аспират из гайморовой полости - всего 13 наблюдений), последнее проводили в соответствии с разработанной в нашей клинике авторской методикой [13], основные этапы которой заключались в следующем:
   - начало исследования в среднем через 30 мин после получения материала;
   - проведение микроскопии мазков, окрашенных по Граму;
   - посев материала на плотные селективные питательные среды;
   - определение чувствительности микроорганизмов к азитромицину методом диффузии в агар с помощью стандартных дисков.
   Азитромицин (препарат сумамед фирмы Плива, Хорватия) назначался перорально в виде таблеток или суспензии из расчета 10 мг/кг в сутки. Больные принимали препарат 1 раз в день через 2 ч после еды в течение трех дней. Оценку результатов терапии проводили на 3 - 4-й и 10 - 11-й дни от начала лечения. Клиническая оценка эффективности основывалась на динамике местных и общих симптомов заболевания, признаков воспаления в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ). Результат расценивали как клиническое выздоровление в том случае, если купировались все исходные патологические симптомы и нормализовались показатели клинического анализа крови, при этом отсутствие патологических выделений из уха или гайморовой полости после лечения трактовали как эрадикацию возбудителя. Как улучшение расценивали частичную положительную динамику клинико-лабораторных показателей; если клинико-лабораторные симптомы сохранялись или усиливались, говорили об отсутствии эффекта.
   Критериями исключения из исследования являлись: повышенная чувствительность к антибиотикам пенициллинового ряда и макролидам, предшествующая (в течение ближайших 7 дней) антибиотикотерапия, тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением процессов всасывания.

Результаты и обсуждение

   Трехдневный курс лечения азитромицином в режиме его перорального применения однократно в течение суток был проведен у 36 детей, страдающих инфекциями верхних дыхательных путей.
   Результаты исследования представлены на рисунке. Клиническая оценка состояния больных на 3-4-й день лечения азитромицином показала, что у 31 ребенка лечение дало хороший результат (выздоровление), у 3 - удовлетворительный (улучшение) и у 2 больных положительных сдвигов в течении заболевания отмечено не было (1 больной с перфоративным отитом и 1 больной риносинуситом). К 10 - 11-му дню лечения у подавляющего большинства (97,3%) больных терапия дала положительные результаты.
   У больных тонзиллофарингитом до начала терапии отмечались выраженные признаки интоксикации, лихорадка с нарушением общего самочувствия, болезненность регионарных лимфоузлов. У всех больных имели место боли в горле, гиперемия и отечность небных миндалин, а у 3 из них - нагноившиеся фолликулы. У всех больных были выраженные изменения воспалительного характера в гемограмме, а у 8 больных мы отметили исходно незначительно повышенный уровень эозинофилов (до 6 - 8%). На фоне применения азитромицина во всех случаях была получена быстрая (в течение первых суток) положительная динамика в клиническом статусе с нормализацией температуры тела, что позволило уже на 3-й день лечения оценить эффект терапии как хороший. На 9 - 11-й день лечения патологических отклонений в статусе не было выявлено ни у одного больного, отмечалась полная нормализация показателей клинического анализа крови, в том числе и уровня эозинофилов. Возможно, что в данной ситуации нормализация уровня эозинофилов могла быть отражением так называемого пробиотического эффекта макролидов, обусловленного их неантибактериальным противовоспалительным действием [14, 15].
Данные бактериологического исследования пунктатов гайморовой полости у обследованных детей с риносинуситом

    У большинства детей со средним отитом был получен положительный результат лечения азитромицином: к 3 - 4-му дню терапии клинические проявления заболевания были купированы у 9 больных, у одного пациента отмечена частичная регрессия местных проявлений заболевания и у одного симптоматика сохранялась без существенных изменений. Оба пациента без положительной динамики имели перфоративную форму отита и давность заболевания у них превышала 10 дней.
Результаты применения азитромицина у 36 детей с инфекцией верхних дыхательных путей.

   Бактериологическому исследованию было подвергнуто отделяемое из уха у 5 пациентов: у 3 - гнойного и у 2 - слизисто-гнойного характера. Ни в одном случае нам не удалось выделить этиологически значимый возбудитель на плотной питательной среде, но у всех этих пациентов по нативной микроскопии можно было предполагать пневмококковую этиологию заболевания (количество грамположительных диплококков в капсулах было более 10 в 10 полях зрения при наличии большого количества полинуклеаров). Полученные результаты совпадают с данными литературы, указывающими на выделение пневмококка в качестве этиологически значимого возбудителя у 41% детей с отитами [16]. Неэффективность лечения азитромицином у двух больных с перфоративным отитом, несмотря на предположительно пневмококковую этиологию заболевания по данным нативной микроскопии, позволяет предположить, что у больных с длительностью заболевания 10 дней и более в возникновении и поддержании заболевания участвует микробная ассоциация, в которой один из возбудителей может быть малочувствителен к данному препарату.
   Трехдневный курс лечения азитромицином был проведен у 15 больных риносинуситом. Данные микробиологического исследования содержимого гайморовых пазух 8 больных предоставлены в таблице.
   Полученные результаты свидетельствуют о преобладании пневмококка и гемофильной палочки в этиологии заболевания и указывают на высокую диагностическую значимость метода нативной микроскопии.
   Эффективность трехдневного курса лечения азитромицином у больных с синуситами была достаточно высокой: выздоровление было достигнуто у 13 больных и улучшение - у двух. Клинические результаты согласовывались с чувствительностью микробной флоры к данному препарату. При пневмококковой этиологии заболевания и выявленной высокой чувствительности этого возбудителя к азитромицину эффект лечения во всех случаях расценивался как клиническое выздоровление, а удовлетворительный эффект отмечен у двух больных, из секрета пазух которых была выделена Н. influenzae, умеренно чувствительная к азитромицину.
   Переносимость препарата была хорошей, ни в одном случае не было зафиксировано побочного проявления антибиотикотерапии. Не было отмечено отклонений в функции печени и почек по данным биохимического исследования крови.   

Заключение

   Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности короткого трехдневного курса лечения азитромицином при инфекциях верхних дыхательных путей у детей. Подтверждены хорошая переносимость и безопасность применения данного антибиотика. Прием препарата однократно в течение дня коротким курсом является простым и легко выполнимым назначением, ни в одном случае режим антибиотикотерапии не нарушался, независимо от того, лечился больной в стационаре или амбулаторно. Мы полагаем, что у детей с перфоративным отитом при длительности заболевания более 10 дней не следует, вероятно, рассматривать азитромицин как препарат первого ряда, однако возможно его применение в тех случаях, когда имеется подтверждение высокой чувствительности выделенной микробной флоры к этому антибиотику. В то же время у детей с тонзиллофарингитом, синуситом и средним отитом при небольшой длительности заболевания азитромицин может быть рекомендован как препарат первого ряда.    

Литература:

   1. Лисин В.В., Кореняко И.Е. Респираторный микоплазмоз. М., 1988;165.
   2. Cotton EM, Strampler MJ, Cunha BA. Clin. Chest. Med. 1987;8 (3):441-53.
   3. Freijd Anders, Bygdeman Solgun, Rynnel-DAgoo Britta. The Nasopharygeal microflora of otitis-prone children, with emphasis on H. influenzae. - Acta Oto-laryngol. 1983;97 (1-2):117-26.
   4. Ginsburg M. Aerobic microbiology of upper respiratory infectious in infants and children. Pediat. Infec. Disease J 1987;6 (9):843-7.
   5. Beam TR, Gilbert DN, Kunin CM. В кн.: Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Амипресс, 1996;85.
   6. Белобородова Н.В. Оптимизация антибактериальной терапии в педиатрии: современные тендении. Русский мединский журнал 1997;5 (24):1597-1601.
   7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. "Русич", Смоленск, 1998.
   8. Тихонов В.Г. Бактериологическое, фармакокинетическое обоснование применения макролидных антибиотиков при гнойных гайморитах. Автореф. канд. дисс.. - М., 1995.
   9. Karma P., Pukander J., Pentilla M., et al.. The comparative efficacy and safety of claritromycin and amoxicillin in the treatment of outpatients with acute maxillary sinusitis. J. Antimicrob. Chemoother. 1991;27 (suppl. A):83-90.
   10. Pukander J.. Penetration of azithromycin into middle ear effusion in acute and secretory otitis media in children [abstract 199]. In: The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994.
   11. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина: результаты рандомизированного исследования. Педиатрия 1998;1.
   12. Ramazan A., Hasnain S., Khan S. An open, non-comparative ev >aluation of the efficacy and toleration of azithromycin in pediatric infections. ZITHROMAX. Icmask Poster Book. 21-23 January, 1998, Barcelona, Spain. 50-1.
   13. Сахарова А.Е. Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии у детей. Дисс... канд. мед. наук. М., 1987.
   14. Kobayashi O, Ohtani H, Nagino K, et al. Immunologic manifectation and therapeutic possibilities of macrolides in diffuse panbronchiolitis [abstract 9.07]. In: The 3 rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. London, 1996.
   15. Miyatake H, Taki F, Taniguhi, et al. Erytromycin reduces the severity of bronchial hyperresponsiveness in asthma. Chest 1991;99:670-3.
   16. Jero J, Karma P. Bacteriological findical and persistense of middle ear effusion in otitis media with effusion. Acta Oto-laryngol 1997;529:22-6.