Тотальная внутривенная анестезия на основе Пропофола (Дипривана) в педиатрической анестезиологии

А.У. Лекманов, Е.М. Розанов

Научный Центр Здоровья Детей РАМН, Институт педиатрии, Москва

URL

У детей пропофол был впервые применен в 1985 году [1], однако статей и монографий по применению этого анестетика у детей насчитывается не более 400. В России применению Дипривана у детей посвящены единичные работы.

При использовании внутривенных анестетических агентов в педиатрической анестезиологии как в виде болюсов, так и в виде постоянной инфузии надо обязательно учитывать особенности фармакокинетики детского организма [5]. Это больший объем центральной камеры и более быстрый клиренс, по сравнению со взрослыми пациентами. Метаболические возможности даже у детей до года очень высоки в связи с относительно высокой фракцией сердечного выброса, перфузирующего печень. Вместе с тем, у новорожденных, особенно недоношенных, надо учитывать возможность незрелости печеночных энзимов и возможность нарушения клиренса внутривенных агентов.

Фармакокинетика пропофола у детей, особенно у детей моложе 3 лет значительно отличается от более старших детей и взрослых. Так клнренс пропофола у детей 1-3 лет на 20-55% выше, чем у более старших и взрослых [6]. По данным I. Murat [7] системный клиренс пропофола у детей от 1 года до 3 лет равен 0,048-0,049 л/кг/мин, у более старших детей 0,031-0,034 л/кг/мин и 0,03 л/кг/мин у взрослых. Это может быть связано с более высоким печеночным кровотоком у детей этой группы. Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80% выше, чем у детей более старшей возрастной группы (0,95-1,03 и 0,52-0,72 л/кг соответственно) и почти в три раза больше, чем у взрослых (0,35 л/кг). В связи с этим у детей 1-3 лет плазменная концентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчете на вес и, следовательно, индукционная доза и скорость ннфузии должны быть выше, чем у более старших детей, а у них - выше, чем у взрослых [6].

При использовании у детей пропофол вызывает быструю и гладкую индукцию, причем в зависимости от дозы присутствует в той или иной степени кардио-респираторный эффект в виде снижения артериального давления и урежения дыхания, иногда - апноэ. Вместе с тем, дозы для индукции анестезии и для ее поддержания варьируют в зависимости от возраста и способа индукции (индукционная доза составляет от 2 до 5 мг/кг веса) [8].

В связи с этим на начальном этапе(с 1994 года) использования пропофола (Дипривана) у себя в клинике мы титровали начальные и поддерживающие дозы Дипривана с помощью электро-энцефалографии (ЭЭГ). На основании ЭЭГ можно безошибочно оценить гипнотический уровень анестезии и избежать возможности поверхностного наркоза или передозировки гипнотического компонента. Отметим, что слишком поверхностный уровень анестезии, по нашему мнению, так же вреден, как и передозировка препарата!

При мониторинге ЭЭГ следует отметить несколько особенностей. Прежде всего, мы считаем фиксацию электродов при ЭЭГ "темень-затылок" основной для исследования гипнотического компонента анестезии в детской анестезиологии. Кроме того, наш опыт показал, что сочетание волн частотой 1-3 Гц (амплитуда больше 60 мкВ) и веретенообразных волн частотой 7-14 Гц (амплитуда 15-50 мкВ) - это именно тот уровень сна, который соответствует так называемой "стадии оптимального ритма". Эта стадия обеспечивает адекватный гипнотический уровень для поддержания анестезии при хирургических манипуляциях.

К настоящему моменту мы имеем опыт применения Дипривана при различных манипуляциях и оперативных вмешательствах у более чем 400 детей в возрасте от 3 мес до 15 лет.

В своей работе мы использовали Диприван для анестезии при проведении таких манипуляций, как бронхоскопии, бронхографии, пункционные биопсии печени и спленопортографии в возрасте от 3 до 15 лет. Существенно, что при всех этих исследованиях были использованы мышечные релаксанты (Листенон или Мивакрон), Важно отметить, что при данных исследованиях использование ингаляционной анестезии не оправдано в связи с теми обстоятельствами, что в ходе манипуляций происходит отключение ИВЛ (для бронхоскопической санации при бронхоскопии, введения и последующего отсасывания контрастного вещества при бронхографии) и, следовательно, прерывание подачи ингаляционного анестетика. Кроме того, все равно при таких манипуляциях необоходимо производить пункцию вены для введения мышечного релаксанта и удобно использовать ТВА.

Для премедикации у большинства детей за 30 мин до исследования внутримышечно вводили атропин 0,01- 0,02 мг/кг и 1% димедрол 0,1 мл/год жизни.

Оптимальная, по клиническим данным и на основании ЭЭГ (стадия оптимального ритма) индукционная доза Дипривана составила 3,2+/-0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет. Приблизительно через 15-30 сек после начала введения препарата у всех пациентов возникало учащенное дыхания, которое затем у большинства переходило в апноэ, практически сразу исчезало сознание. У 80% детей отмечались спонтанные движения. Затем вводили мышечный релаксант и интубировали трахею. Ни у одного пациента в момент интубации не отмечено кашлевых движений, смыкания голосовых связок и спонтанных движений конечностей.

В период поддержания анестезии индукционной дозы было обычно достаточно для проведения исследования, но у приблизительно 20% детей, в связи с продленным исследованием, на 5 минуте на основании ЭЭГ болюсно вводили дополнительную дозу Дипривана (70-80 % индукционной дозы) и половинную индукционную дозу сукцинилхолина.

С началом появления самостоятельного дыхания (обычно на 6-й минуте от последнего внутривенного введения) больных экстубировали и проводили вспомогательное дыхание мешком наркозного аппарата до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. От момента единичных движений диафрагмы до восстановления самостоятельного дыхания с полноценным кашлевым рефлексом (около 5 мин) пациенты находились в состоянии дремоты, могли произносить нечленораздельные звуки, отмечались непроизвольные мышечные движения.

Начиная с 10-й минуты от последнего болюса Дипривана более 50% детей могли выполнить команду "открыть глаза", "покашлять", "сплюнуть слюну". Отмечена гиперсаливация. На 15-й минуте 90 % детей мо-гли отвечать на простые вопросы и были ориентированы во времени и пространстве. Из них треть пациентов правильно выполняли пальценосовую пробу. На 20-й минуте 100 % детей, согласно оценке по шкале Стеворда, имели 6 баллов (полное постнаркотическое восстановление).

На 25-й минуте от последнего болюса Дипривана все пациенты могли отвечать на сложные (соразмерно возрасту) вопросы, были ориентированы во времени и пространстве и даже могли поделиться своими впечатлениями. Некоторые больные выражали желание встать, двигаться самостоятельно, хотя ощущали мышечную слабость. Ни один больной не ощущал себя во время вмешательства (интубация - экстубация). Через 40-60 мин после отдыха в палате больным разрешалось ходить, хотя многие отмечали способность свободно и комфортно двигаться значительно раньше.

Из побочных явлений восстановительного периода отмечены жалобы у 20% пациентов на мышечную слабость, которая исчезала через несколько часов. Почти все дети после бронхоскопического исследования отмечали першение в горле и сильный кашель, что связано с бронхологическими манипуляциями. На головную боль в течение первых суток пожаловалось 5%, тошнота и рвота отмечалась очень редко (менее 3%).

При исследовании параметров гемодинамики после индукции на 2 минуте артериальное давление систолическое (АДc) и диастолическое (АДд) находилось на исходных значениях, начиная с 3 минуты эти показатели возрастали. Максимальное увеличение АДс было на 28% от исходного и АДд - на 34% от исходного.

Следует особо отметить, что при выполнении бронхоскопических исследований мы отметили выраженную тахикардию - частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивалась в среднем на 53% от исходных величин. В связи с этим мы изменили схему премедикации: при выполнении бронхоскопий: к атропину и димедролу добавляли внутримышечное введение фентанила в дозе 1 мкг/кг.

При исследовании этой группы детей индукция и поддержание анестезии были аналогичными. Существенных отличий (психоэмоциональных, гемодинамических, а также ЭЭГ) после премедикации отмечено не было. Дозы Дипривана также не изменились.

Исходные записи ЭЭГ, а также записи, проведенные через 25-30 мин после премедикации, в группах существенно не отличались.

Параметры гемодинамики после включения в премедикацию фентанила существенно отличались в этой группе детей: значимо ниже были цифры АДс (на 10%) и АДц (на 17%) в среднем на 5-й минуте после индукции, а показатели ЧСС оставались стабильными в ходе всего бронхологического исследования.

Отметим также, что в наших исследованиях при введении Дипривана в периферическую вену в группе с премедикацией без фентанила 31,7 % детей отмечали умеренную болезненность по ходу вены, в группе с фентанилом - 10% детей. По данным ряда авторов, болезненность при введении Дипривана значительно уменьшается при добавлении в Диприван 1% лигнокаина в сочетании 20:1. Использование фентанила перед введением Диприрвана также уменьшает частоту инъекционной боли.

Следовательно, Диприван в рекомендуемых нами (на основании ЭЭГ) болюсных дозах 3-4 мг/кг может использоваться для анестезии при таких манипуляциях, как бронхоскопии и бронхографии. Чем меньше ребенок, тем доза болюса должна быть больше, но не более 4 мг/кг. Для проведения длительного исследования (более 4 мин) необходимо повторить болюс Дипривана. Отмечены отличный гипнотический эффект Дипривана, хорошая управляемость анестезией, отсутствие гипотензии после болюсного введения, быстрое пробуждение и восстановление после наркоза, отсутствие осложнений, низкий процент жалоб на тошноту, головные боли в первые сутки, отсутствие воспоминаний о неприятных ощущениях в ходе исследования (боли, галлюцинаций и т.д.), быстрое исчезновение посленаркозной атаксии, сонливости. При использовании фентанила в дозе 1 мкг/кг при премедикации, качество анестезии Диприваном не ухудшается. При этом уменьшается болезненность по ходу вены при введении Дипривана и отмечается отсутствие выраженной реакции гемодинамики (тахикардия и гипертензия) в ответ на лечебно-диагностические манипуляции в трахее и бронхах у детей.

При абдоминальных и урологических оперативных вмешательствах (средняя продолжительность операций составляла 135+/-26 мин) мы использовали Диприван у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет (ASA I-III)

На начальном этапе Диприван использовали как компонент общей анестезии у детей в возрасте от 3 до 12 лет, оперированных в условиях ТВА (Диприван и фентанил).

Премедикация - атропин 0,01 мг/кг, диазепам 0,2 мг/кг. После премедикации у этой группы детей параметры гемодинамики и ЭЭГ не отличались от нормы. Через 30-40 мин после премедикации дети выглядели спокойными, отмечали желание спать. На ЭЭГ наблюдалось ослабление альфа-ритма с элементами активации (низкоамплитудная активность, частотой >14Гц), что свидетельствует о более выраженном седативном эффекте после премедикации по сравнению с предыдущей группой.

Индукцию осуществляли внутривенным болю-сным введением Дипривана и 10 мкг/кг фентанила. После болюса атракуриума (0,5 мг/кг) проводили интубацию трахеи. ИВЛ кислородо-воздушной смесью (FiOz-0,5). Поддержание анестезин с помощью постоянной инфузии Дипривана и болюсного введения фентанила.

Доза Дипривана в ходе индукции и поддержания анестезии в обеих группах была предварительно рассчитана по программе "IVA-SIM" для взрослых и титровалась на основании электроэнцефалографии (ЭЭГ) до фазы сна. Диприван в течении индукции и поддержания анестезии вводили в дозах для поддержания стадии оптимального ритма по картине ЭЭГ.

При болюсном введении Дипривана в периферическую вену ни один из пациентов не жаловался на болезненность по ходу вены, что связано с добавлением лидокаина в эмульсию Дипривана. Приблизительно через 15-30 сек после начала введения Дипривана у всех пациентов исчезало сознание, наблюдалось тахипноэ, которое в 80% случаев переходило в апноэ и требовало ИВЛ мешком наркозного аппарата. Отмечены спонтанные движения конечностей у большинства пациентов, но они не вызывали трудностей и заканчивались самостоятельно через 10-50 сек. Оптимальная доза Дипривана на основании ЭЭГ (стадия медленной 1-3 Гц высокоамплитудной активности) составила 3,3+/-0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+/-0,3 мг/кг у детей моложе 6 лет. Интубация трахеи не вызывала трудностей.

При исследовании показателей гемодинамики отмечено значимое снижение АДс и АДд после индукции максимально на 4 минуте, причем у 70% пациентов АДс с 3 по 5 минуту снижалось на величину от 10 до 23% от исходного, что может быть опасным у пациентов с гиповолемией и гипотензией. ЧСС после индукции незначительно уменьшалась, но оставалась выше исходных значений. Интубация трахеи существенно не повлияла на гемодинамические параметры, что свидетельствует о достаточном уровне анестезии.

В ходе поддержания анестезии на основании ЭЭГ была определена оптимальная схема инфузии Дипривана, которая обеспечивала стабильную ЭЭГ волновую картину (сочетание волн частотой 1-3 Гц и веретенообразных волн частотой 7-14 Гц). Инфузионная доза Дипривана не имела существенных возрастных отличий и составляла: в первые 10 мин - 12 мг/кг/ч, последующие 10 мин - 10 мг/кг/ч, далее - 8 мг/кг/ч до конца операции. Болюсное введение фентанила на основании данных гемодинамики не оказывало влияния на ЭЭГ активнось мозга. В ходе поддержания анестезии АДс и АДд существенно не отличались от исходных данных. ЧСС в течение первого часа анестезии была в среднем на 10-15% выше исходных показателей и далее существенно не отличалась от исходных величин.

Период выхода из анестезии характеризовался коротким восстановительным периодом. У 80% пациентов самостоятельное дыхание появлялось уже во время наложения швов на кожу, у остальных в первые 5 мин после наложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течение первых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. На 10 минуте треть детей выполняли команду открыть глаза. К 20-й минуте 80%, а к 30 мин все пациенты были в сознании. Через 40-90 мин наступало полное (с учетом травматичности хирургического вмешательства) психоэмоциональное и моторное восстановление. Весь послеоперационный период протекал гладко. Ни у одного ребенка не было тошноты, рвоты, головной боли в первые сутки после операции.

Таким образом, наряду с несомненными достоинствами ТВА на основе Дипривана и фентанила, нами отмечен и ряд недостатков (артериальная гипотензия в первые 10 минут после индукции, достаточно высокий расход Дипривана). Учитывая это, было решено использовать кетамин при ТВА Диприваном и фентанилом. Этой группе детей в возрасте от 3 мес до 6 лет премедикация включала в себя атропин 0,01 мг/кг, диазепам 0,2 мг/кг и кетамин 6-8 мг/кг в/м. В среднем через 5 мин после внутримышечного введения атропина, диазепама и кетамина у детей наступало бессознательное или ступорозное состояние. На ЭЭГ после введения кетамина в обеих группах в подавляющем большинстве случаев устанавливался смешанный ритм с преобладанием волн частотой 4-7 Гц.

При индукции (как и у пациентов предыдущей группы использовали вместе с Диприваном в/в введение фентанила 10 мкг/кг) доза Дипривана подбиралась на основании ЭЭГ и составила 2,1+/-0,1 мг/кг у детей старше 5 лет, 2,3+/-0,2 мг/кг у детей от 3 до 5 лет и 2,4+/-0,1 мг/кг у детей до 3-х лет (значимо ниже, чем у детей без использования кетамина). Интубация трахеи не представляла трудностей. Ни у одного пациента в момент интубации не отмечено кашлевых движений, смыкания голосовых связок и спонтанных движений конечностей.

По данным гемодинамики в течение 10 минут после индукции АДс и АДд в среднем снижались до исходных значений. ЧСС после индукции незначительно понижалась, но оставалась выше исходной. Следовательно, при сравнении гемодинамических показателей после индукции в группах без и с использованием кетамина отмечено, что в группе с использованием кетамина не происходит выраженного снижения АД в первые 10 мин после индукции.

Поддержание анестезии осуществляли инфузией Дипривана (ее начинали в среднем на 4 мин после индукции и проводили под контролем ЭЭГ до наложения кожных швов), инфузией кетамина со скоростью 1 мг/кг/ч, которую начинали через 20 мин после индукции и заканчивали за 30 мин до окончания операции и болюсами фентанила. Адекватный гипнотический уровень был достигнут при скорости инфузии Дипривана: первые 10 мин - 10 мг/кг/ч, следующие 10 мин - 8 мг/кг/ч, и далее - 6 мг/кг/ч. При длительности анестезии более 3 ч скорость инфузии Дипривана на основании ЭЭГ снижали до 4 мг/кг/ч. Доза Дипривана для поддержания анестезии не имела существенных возрастных отличий.

По данным ЭЭГ, в ходе поддержания анестезии регистрировали стадию оптимального ритма. Болюcное введение фентанила и инфузия кетамина не оказывали существенного влияния на ЭЭГ активность мозга.

Весь период поддержания анестезии отличался стабильной гемодинамикой в ходе поддержания анестезии существенно не отличались от исходных данных. Следует отметить, что при добавлении кетамина в схеиу общей анестезии у детей был существенно ниже расход фентанила и Дипривана для поддержания анестезии.

У 70% пациентов самостоятельное дыхание появлялось уже во время наложения швов на кожу, у остальных детей в первые 5 мин после наложения последнего шва. Все больные были экстубированы в течение первых 10 мин после прекращения инфузии Дипривана. К 30-й минуте 70%, а к 60 минуте после прекращения инфузии Дипривана все пациенты были в сознании и имели 6 баллов по шкале Steward. Весь послеоперационный период протекал гладко. В первые сутки после операции у 20% детей отмечалась рвота, связанная с постоперационным парезом кишечника (травматичное полостное хирургическое вмешательство). Не было ни одного случая послеоперационной рвоты после урологических операций.

Таким образом, при использовании сочетания Диприван-фентанил в указанных дозировках при индукции достигается адекватитый уровень анестезии, однако в первые 6 мин отмечается кратковременная гипотензия, что может быть опасным у соответствующего контингента детей с неустойчивой гемодинамикой. Поддержание анестезии инфузией Дипривана и болюсным введением фентанила обеспечивает адекватный уровень анестезии на всех этапах хурургического вмешательства, отличается хорошей управляемостью и безопасностью. Восстановительный период характеризуется быстрым и комфортным пробуждением при отсутствии длительных явлений постмедикации и минимальной вероятностью побочных проявлений.

Использование кетамина перед индукцией Диприваном и фентанилом уменьшает риск постиндукционной гипотензии. При применении сочетания Диприван-фентанил-кетамин по указанной методике существенно сокращается расход Дипривана и фентанила в ходе анестезии, однако слегка удлиняется период восстановления сознания в постоперационный период.

Необходимо отметить, что введение в схему анестезии ингаляций закиси азота вместе с кислородом, также как и добавление кетамина, позволяет снизить необходимые дозировки Дипривана для поддержания анестезии у детей.

В заключение следует подчеркнуть, что использование Дипривана, как компонента ТВА в педиатрической анестезиологии, позволяет приблизить управляемость такой анестезией к ингаляционной и имеет большие перспективы для дальнейшего применения.

Литература

1. Pl-JG., James I.C. The characteristics ofpropofol (Diprivan) for induction of general anaesthesia for paediatric surgery // Postgraduate Medical Journal. 1985: 61 (Suppl3). 115.
2. А.У. Лекманов с соавт. Пропофол как компонент внутривенной анестезии у детей. Матер, 5-го Всеросс. Съезда анест. и реаним. Москва, 1996.- т.1.- с.67.
3. В.А. Михельсон с соавт. Диприван (пропофол): клинико-фармакологическая характеристика и испрользование при ангиографических исследованиях и рентгенэндоваскулярных вмешательствах у детей // Детская хирургия, 1998. -N3. - с. 41-46.
4. В.М. Мизиков. Диприван (пропофл): фармакокинетика, фармакодинамика, применение // Вестн. инт. тер. Диприван, приложение к журналу, 1995.
5. Morion N.S. Total intravenous anaesthesia (TIVA) in paediatrics: advantages and disadvantages // Paediatric Anaesthesia, 1998, 8:189-194.
6. Mural I. "Diprivan " in the child under three years og age // Ann. Franc, d*aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4).-p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Drugs and other agents involved im ansphylactic shock occuring during anaesthesia // Ann. Franc. d*anesth. et de reanim. 1993. 12 (2).-p. 91-96.
8. Saint-Maurice С. e.a. The pharmacokinetics ofpropofol in young children after a single dose // BJA. 1989: 63: 667-670.