Щадящие режимы антибиотикотерапии в педиатрии

Н.В. Белобородова

Проф., главный научный сотрудник академгруппы академика РАМН Ю.Ф. Исакова, руководитель Кабинета рациональной антибиотикотерапии (Комитета здравоохранения г. Москвы)

URL

У постели больного ребенка каждый врач, планируя объем обследования и эффективные методы лечения, ориентируется на существующие общепризнанные методические рекомендации и протоколы по лечению данного заболевания. Выбирая оптимальные лекарственные средства, педиатр исходит из доступного ему арсенала, т.е. пользуется формуляром медикаментозных препаратов для лечения данной патологии. Таким образом, в практической работе педиатру нетрудно найти ответы на вопросы: "Как лечить?" и "Чем лечить?". Но сегодня не менее актуальным становится вопрос выбора не просто эффективного, но и наиболее щадящего режима терапии. К сожалению, регламентирующих документов по этому вопросу не существует, формально врач не обязан в каждом конкретном случае, перебирая десятки вариантов, предлагать больному наиболее удобные в применении и приятные на вкус лекарства, вызывающие у ребенка только положительные эмоции. Хочется подчеркнуть, что выбор щадящего режима лечения целиком и полностью зависит только от доброты и душевности лечащего доктора, и в связи с этим предложить всем нам быть добрее к нашим пациентам.

Поднимая вопрос о режимах антибиотикотерапии в педиатрии, прежде всего нужно сказать об отказе от ненужных инъекций. Парентеральное введение антибиотиков (в частности, внутримышечные инъекции) - очень важная, но крайне небезразличная процедура. Дополнительный стресс, который испытывает ребенок при лечении инъекционными препаратами, вряд ли позитивно сказывается на его состоянии. Специальные исследования, проведенные канд. мед. наук Д.Ш. Беккуловой, показали, что негативные эмоциональные реакции развиваются не только у детей школьного возраста, но и у самых маленьких, причем именно в этой группе пациентов они выражены более значительно. Ограниченность жизненного опыта и знаний, отсутствие речевого контакта, несовершенство реакции эмоционального протеста усиливают неблагоприятное воздействие, а постоянное ожидание боли у маленького ребенка приводит к закреплению отрицательных эмоций в условно-рефлекторной памяти. Лишь у детей 5 - 14 лет удается достичь понимания необходимости этих болезненных процедур. В этом возрасте многие дети способны контролировать свое поведение и скрывать ощущение тревоги, воспринимая инъекции как должное, но тем не менее относясь к ним крайне негативно.

Особенно важно поднять этот вопрос сегодня, когда арсенал антибактериальных средств настолько богат, что любой участковый педиатр может полностью отказаться от инъекций антибиотиков, заменив их эффективными современными пероральными детскими формами препаратов, при этом не только ничего не теряя, но и приобретая целый ряд преимуществ для эффективной терапии. Может быть, несколько сгущая краски, хочется поставить вопрос еще более жестко: в современных условиях участковый педиатр, который по-прежнему, как и 10 - 20 лет назад, назначает своим пациентам инъекции ампициллина и линкомицина, проявляет консерватизм и недостаток знаний, пользуясь беспомощностью маленьких пациентов и вводя в заблуждение родителей об отсутствии альтернативы.

Можно ли отказаться от инъекций антибиотиков в практике участкового педиатра? Несколько опережая изложение фактологического материала, хочется сразу ответить на этот вопрос утвердительно. Не только можно, но и нужно.

Прежде всего, что заставляет участкового педиатра назначать инъекции антибиотиков? Как правило, вопрос об инъекциях ставится в случае затяжного и/или рецидивирующего течения инфекций верхних дыхательных путей или ЛОР-органов. В свою очередь, это нередко связано с неадекватно подобранным "стартовым" антибиотиком: при рецидивирующем течении инфекций, у часто болеющих детей многие патогены (особенно гемофильная палочка) приобретают способность вырабатывать b-лактамазы, разрушающие традиционные антибиотики пенициллинового ряда. Речь идет о том, что у таких детей уже в качестве "стартового" антибиотика нужно использовать препараты, не разрушающиеся под действием b-лактамаз - пероральные "защищенные" пенициллины или цефалоспорины II поколения, и тогда не возникнет необходимости в инъекциях. Важно понимать и знать, что сам фактор внутримышечного введения антибиотика не меняет механизма его действия и ампициллин, введенный внутримышечно, будет также неэффективен против b-лактамазопродуцирующих дыхательных патогенов.

Насколько реально богат арсенал пероральных детских форм антибиотиков, отражено в табл. 1.

Таблица 1. Современные пероральные антибиотики для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей (6 подгрупп)

Высокоэффективность и доступность перечисленных антибиотиков позволила разработать для участковых педиатров Москвы Стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторных условиях и предложить столичным докторам отказаться от инъекций антибиотиков на дому. Более того, используя препараты из так называемого "льготного перечня", многие дети имеют возможность лечиться в "щадящем" режиме не только с морально-этической, но и экономической точки зрения.

Вторым важным критерием определения щадящего режима является частота приема лекарства и длительность курса лечения. Многочисленными исследованиями доказано, что при назначении препаратов с режимом дозирования 3 - 4 раза в день и с длительностью курса более 7 - 10 дней рекомендации врача нарушаются значительно чаще (примерно в 50% случаев), т.е. не соблюдается комплаенс. Удобные режимы дозирования антибиотиков с приемом 1 - 2 раза в день правильно выполняются в 80% случаев и более. А это очень важно - для эрадикации возбудителя, для снижения риска формирования резистентности у бактерий, для полноценного излечения - без рецидивов и осложнений. В табл. 2 приведены примеры современных пероральных детских форм антибиотиков с таким удобным режимом дозирования.

Таблица 2. Современные пероральные АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ с режимом дозирования 1 - 2 раза в сутки

Интересно, что результаты рандомизированных сравнительных исследований, опубликованные в литературе, показывают, что традиционные режимы, рассчитанные на 3 - 4-кратное введение антибиотика в течение 10 дней (например, бензилпенициллина при стрептококковых инфекциях у детей) по эффективности полностью сопоставимы с такими щадящими режимами, как азитромицин однократно в день курсом 3 дня или цефадроксил однократно в день курсом 7 дней. Таким образом, при отитах, тонзиллитах, фарингитах и др. сегодня нужно шире использовать возможности современных пероральных макролидов и цефалоспоринов.

При пневмониях, если педиатр принимает решение о лечении на дому, пероральные антибиотики также высоко зарекомендовали себя, но подходить к их выбору следует дифференцированно: у ранее леченного антибиотиками ребенка можно рассчитывать на высокую эффективность того же щадящего режима с азитромицином, а у ребенка, неоднократно получавшего антибиотики, где существует вероятность патогенов с устойчивостью к макролидам, лучше провести курс лечения пероральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим, цефаклор). Надежность цефалоспоринов II поколения при лечении внебольничной пневмонии у детей подтверждена, в частности, нашими данными, опубликованными в журнале "Педиатрия" (1998, N 1).

В более сложных случаях, когда принимается решение о госпитализации, рекомендуют щадящий режим "ступенчатой" терапии: в течение первых дней на высоте интоксикации ребенку назначается инъекционная форма антибиотика, с последующим переходом на пероральный препарат до завершения курса лечения. В частности, на примере цефалоспорина II поколения эта схема выглядит следующим образом: цефуроксим внутривенно 3 дня, далее цефуроксим перорально еще 5 - 7 дней.

При лечении детей с затяжным течением синуситов (гайморитов) наиболее стрессовой процедурой для ребенка является пункция придаточных пазух носа. Сегодня хорошо известно, что при воспалительном процессе в замкнутом пространстве придаточной пазухи создаются благоприятные условия для анаэробных бактерий, многие из которых продуцируют b-лактамазы. В этом - одна из причин неэффективности традиционных схем антибактериальной терапии, что и побуждает врачей прибегать к травматичным и болезненным пункциям, кстати, совсем не популярным в современных западных клиниках. Щадящим режимом терапии при затяжном течении синуситов является использование пероральной формы защищенного пенициллина - амоксициллина/клавуланата (АМО/КК). В частности, это подтверждено нашим исследованием, опубликованным в журнале "Вестник перинатологии и педиатрии" (1998, N 5), где показано при сравнении двух рандомизированных групп больных, что применение АМО/КК позволяет достоверно уменьшить число пункций придаточных пазух носа или даже полностью отказаться от них. "Секрет" высокой клинической эффективности АМО/КК заключается не только в его способности противостоять b-лактамазной активности бактерий благодаря ингибитору b-лактамаз (клавулановой кислоте), но и высокой активности этого антибиотика в отношении анаэробных микроорганизмов.

Обсуждая возможности построения щадящих режимов на основе пероральной формы АМО/КК, нельзя не коснуться еще одной важной проблемы - уличного травматизма, в частности укушенных ран. Актуальность проблемы связана с высокой частотой: только в травмпункты и детские больницы ежегодно обращаются за помощью более 8 - 10 тыс детей, укушенных животными. Традиционно обработка ран, наложение швов, введение противостолбнячных и антирабических сывороток - достаточно высокая стрессовая нагрузка для ребенка, перенесшего травму. А с учетом того, что раны на открытых частях тела (голова, лицо, руки) всегда инфицированы и очень часто нагнаиваются, многие травматологи назначают при этом еще и инъекции антибиотиков. Механизм инфицирования укушенных ран связан с попаданием экзогенной флоры из окружения, эндогенной флоры ребенка с кожи и, главное, эндогенной флоры из пасти животного. Отсюда при глубоких повреждениях без адекватной антибактериальной защиты нагноение практически неизбежно, что влечет вторичное заживление ран и косметические дефекты. Наиболее щадящим режимом с высокой эффективностью, обеспечивающим подавление бактериальной активности в ране и профилактику нагноения, является все тот же АМО/КК. Кстати, именно этот режим на протяжении нескольких лет рекомендуется в ежегодном руководстве по антимикробной терапии Sanford.. J.P. и соавт., выдержавшем 29 переизданий. Эффективность детских пероральных форм (суспензия, капли, таблетки) Ко-амоксиклава при укушенных ранах наиболее высока при назначении препарата в первые 1 - 2 ч после травмы.

При лечении гнойно-септических заболеваний в условиях стационара предложения по внедрению щадящих режимов антибиотикотерапии могут быть рассмотрены в нескольких аспектах:

- сокращение числа инъекций путем внедрения пролонгированных препаратов;

- уменьшение числа инъекций путем внедрения однократных режимов дозирования (для аминогликозидов);

- применение более безопасных антибиотиков.

Щадящие режимы антибиотикотерапии в условиях детского стационара удобно строить на основе цефтриаксона (цефалоспорина III поколения). Этот препарат при однократном в сутки введении обеспечивает подавляющие концентрации для большого спектра потенциально-патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в течение более 24 ч. Даже при септическом течении инфекции и необходимости комбинированной терапии общее число инъекций антибиотиков у самого тяжелого больного может свести к минимуму. В качестве примера приводим алгоритм щадящей антибиотикотерапии на основе цефтриаксона, опубликованный нами в журнале "Педиатрия" (1997, N 4).

Алгоритм эмпирической терапии инфекций и септических состояний у новорожденных высокого риска

Что касается потенциально нефро- и ототоксичных аминогликозидов, внедрение щадящих режимов предполагает прежде всего выбор оптимального препарата для конкретной ситуации. В этой связи, по данным литературы, наибольшей степенью безопасности характеризуется нетилмицин, единственный из аминогликозидов, рекомендуемый для лечения инфекций даже у глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Нетилмицин обладает значительно более высокой микробиологической активностью в отношении многих госпитальных грамотрицательных бактерий по сравнению с гентамицином и, что очень важно, не характеризуется перекрестной резистентностью с последней (в отличие от тобрамицина и сизомицина).

Щадящим режимом для всех аминогликозидов сегодня общепризнанным является однократное введение всей суточной дозы. Доказано, что при этом пиковая концентрация антибиотика обеспечивает его более надежное проникновение через клеточную стенку бактерий и соответственно более высокую микробиологическую эффективность. Быстрое связывание аминогликозидов с белками плазмы не позволяет препарату длительно контактировать с наиболее чувствительными клетками в организме ребенка, отсюда - частота развития побочных ото- и нефротоксических эффектов при однократном режиме введения аминогликозида существенно снижается. Более подробно материал об опыте применения современных аминогликозидов изложен нами в статье журнала "Педиатрия" (1996, N 1).

Самая сложная область медицины - терапия критических состояний - чрезвычайно актуальна и для педиатрии. Сепсис, протекающий с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, - не такая уж редкость для детских отделений интенсивной терапии, в ожоговых центрах, отделениях хирургической реанимации, у детей с нейтропенией на фоне онкогематологических заболеваний, детской реконструктивной кардиохирургии, в хирургии тяжелых пороков развития и отделениях реанимации новорожденных. Проблема состоит в том, что полиорганная недостаточность у септических больных развивается, как правило, уже после предшествующей массивной антибиотикотерапии, и выбор препаратов для лечения резко ограничен. Ребенок с грамотрицательным сепсисом, с одной стороны, нуждается в назначении мощного грамотрицательного антибиотика, например, амикацина. С другой стороны, назначение нефротоксичного препарата на фоне почечной недостаточности снижает шансы спасти ребенка. Сегодня педиатрам стал доступен щадящий режим мощной грамотрицательной антибиотикотерапии на основе цефалоспорина IV поколения цефепима, который не имеет потенциальной нефротоксичности, но высокоактивен в отношении полирезистентных возбудителей. При необходимости цефепим в зависимости от показаний можно комбинировать с антибиотиками, усиливающими его спектр активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков (с ванкомицином), в отношении "проблемных" грамотрицательных бактерий - с фторхинолонами (ципрофлоксацином) или назначать в комбинации с препаратами, имеющими противогрибковую активность (флюконазол, амфотерицин В). Опыт показывает, что возможности рекомендуемых режимов могут быть охарактеризованы как жизнеспасающие при критических ситуациях у детей.

Народная мудрость гласит, что самое щадящее лечение - это правильное лечение. А под словом правильное педиатры сегодня понимают не только эффективное, но и безопасное, безболезненное и удобное для маленького пациента.

Индекс лекарственных препаратов

Амоксициллин + клавулоновая кислота: АУГМЕНТИН (СмитКляйн Бичем)