1. Болезненные процедуры ( пункция вены, люмбарная пункция, удаление кандилом и т.п.) перешли в разряд безболезненных и не вызывающих негативных реакций пациента.

2. Процедуры, которые обычно выполняются под общей анестезией ( пункционная биопсия, пересадка кожных лоскутов и т.п.), теперь могут быть выполнены под анестезией ЭМЛА - кремом, что значительно снижает риск возможных осложнений и снижает стоимость анестезиологического пособия.

ЭМЛА – крем поступил на европейский медицинский рынок в начале 80-х годов, однако прошло целое десятилетие, прежде чем миллионы пациентов смогли ощутить его достоинства. Это связано с тем, что препарат проходил расширенные клинические испытания в различных странах, в том числе и в России, которые и подтвердили его эффективность и безопасность. (1)

История развития анестезии кожных покровов насчитывает 35 лет. В 1957 году Monash (2) и Adriani в 1971 (3) в поисках идеального препарата для местной анестезии кожных покровов показали, что некоторые местные анестетики обладают анестезирующим действием на кожные покровы, но ни один из предложенных препаратов не обладал достаточной клинической эффективностью. Спустя 10 лет Brechner предложил использовать 5 или 10% аметокаин, растворенный в диметилсульфоксиде (DMSO – dimethyl – sulphoxide, обеспечивает проникновение местного анестетика через интактные кожные покровы). Однако препарат не нашел широкого распространения в клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологические кожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60 – х годах для местной анестезии кожных покровов использовался 30% лидокаин, однако применение такой большой концентрации местного анестетика приводило к осложнениям токсического генеза. В конце 70 – х годов (Ponten и Ohlsen ) был разработан кетокаин ( местный анестетик с высокой липофильностью ), который был эффективен для анестезии кожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использование было прекращено из – за развития тяжелых местных кожных реакций ( образование волдырей) (4).

На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии, анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям:

• Иметь высокую концентрацию, которая могла бы обеспечить проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи ( поверхностный эпителий ).

• Содержать достаточное количество воды, позволяющее увлажнить кожные покровы и улучшить процесс абсорбции препарата.

В начале 70 – х, исследователи фирмы Астра (Швеция) - Ганс Эверс (Huns Evers) и Фредрик Броберг (Fredrik Broberg) создали специфическую смесь, состоящую из лидокаина и прилокаина - ЕМЛА - крем, который удовлетворяет всем перечисленным требованиям и является первым анеcтетиком для проведения терминальной анестезии интактных кожных покровов.

Несмотря на то, что концентрация анестетика в креме составляет всего 5%, снижая токсичность препарата, содержание анестетика в микрокаплях эмульсии достигает 80%, что обеспечивает высокие анальгетические свойства препарата ). Кроме того, высокое содержание воды в ЭМЛА креме обеспечивает высокую степень увлажнения кожи, облегчая процесс абсорбции.

В настоящее время крем ЭМЛА выпускается фирмой AstraZeneca в следующих двух официнальных формах: ЭМЛА 5% крем в тюбиках по 5 и 30 г и анестезиологическая наклейка, содержащая 1 г препарата (1 г препарата содержит 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина). В комплект прилагается окклюзионная повязка Tegaderm, которая предупреждает испарение воды, входящей в состав крема.

Показания к использованию препарата.

Показания к использованию препарата выглядят следующим образом.

Анестезия интактных кожных покровов:

• введение иглы (инфильтрационная анестезия, пункция и катетеризация периферической вены, эпидуральная/спинальная пункция)

• хирургические манипуляции в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и т. п.)

Кроме того, ЭМЛА крем изначально разрабатывался для анестезии интактных кожных покровов, однако оказалось, что он эффективен при лечении поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек. Поэтому еще одним из показаний для применения ЭМЛА крема, является анестезия слизистых (манипуляции на слизистых оболочках, перед выполнением инфильтрационной анестезии слизистых ) и очищение трофических язв и/или их перевязка.

Фармакологические свойства.

Многочисленные клинические исследования показали, что анальгетические свойства препарата зависят от:

Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 грамм крема на 10 см2 поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки. Исследования, проведенные на взрослых здоровых пациентах, показали, что концентрация лидокаина/прилокаина в эмульгированном креме должна составлять не менее 5% . Подобная концентрация анестетика позволяет обеспечить достаточный уровень анестезии кожи при нанесении крема из расчета 1 г/10 см2 (3). В одном из исследований (5) сравнивалась эффективность нанесения крема «толстым» слоем (2 г/10см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2) у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенка из сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли, однако, несколько детей из группы с тонким слоем почувствовали слабую боль.

В другом исследовании было установлено, что при пересадке внутрикожных лоскутов нанесение пасты ЭМЛА из расчета 1,5 г/10 см2, обеспечивает достаточный уровень анальгезии лишь в том случае, если время аппликации составляет не менее 2 часов (6).

Таким образом, глубина анестезии зависит не только от дозы препарата, но и от времени его аппликации, которое в любом случае не должно составлять менее 60 мин. Более короткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесении крема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. При нанесении ЭМЛА - крема на нежные кожные покровы ( вокруг глаз, губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, как и при нанесении на слизистые половых органов должно составлять 5 - 10 мин., а длительность анестезии в этом случае короче (около 15 - 20 мин.)

При аппликации препарата в течение 90 – 120 мин., глубина анестезии увеличивается. В большинстве случаев анальгезия сохраняется в течение 2 часов с момента снятия окклюзионной повязки.

Минимальное время экспозиции

• при небольших манипуляциях на коже - 60 мин.
• при обширных операциях на коже - 120 мин.
• для слизистой половых органов 5 - 10 мин.

Дозировки у взрослых пациентов

Обязательным условием успешного применения ЭМЛА – крема, является наличие оклюзионной повязки. Отсутствие окклюзионной повязки приводит к испарению воды из крема, что вызывает недостаточное увлажнение поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.
Сенсорная блокада после нанесения на кожу ЕМЛА 5% эквивалентна сенсорной блокаде, которая развивается через 8 мин. после внутрикожной инъекции 1% лидокаина, причем, отсутствие болевой чувствительности развивается раньше, чем исчезает проприоцептивная и тепловая чувствительность. Это связано с тем что, болевые рецепторы располагаются более поверхностно чем остальные рецепторы. Тепловые ощущения все еще регистрируются на 105 мин. после наложения ЭМЛА крема. (7)

В практике детского анестезиолога очень остро стоит проблема обеспечения безболезненной внутривенной индукции анестезии, обеспечение небольших поверхностных оперативных вмешательств. Давно известна реакция ребенка на укол - страх, чувство насилия, порождающее целый ряд стрессовых реакций организма и вследствие этого, психическую травму, которая оставляет след, иногда на всю жизнь. Многие годы считалось, что, дети, особенно новорожденные, менее восприимчивы к боли, чем взрослые пациенты, однако было доказано, что нервная система и проводящие нервные пути функционируют даже у плода. Поэтому наиболее актуально, и просто необходимо широко использовать ЭМЛА-крем в педиатрической анестезиологической практике.

Успешное использование ЭМЛА крема у детей в стационаре одного дня показал С. В. Ражев и соавт. (12), исследовав 35 детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет при венепункциях, криотерапии плоских гемангиом, разделении синехий при балланопостите и при удалении контагиозных моллюсков. Результаты исследований оценивали по 10 бальной визуально – аналоговой шкале. Проведенное исследование подтвердило хорошее проникновение местных анестетиков через слои кожи и слизистых оболочек. Наряду с обезболиванием отмечалось снижение тактильной чувствительности анестезируемой зоны, которое сохранялось до 3 – х часов. Общая продолжительность обезболивания не превышала 3 – 5 часов.

Таким образом, ЭМЛА - крем нашел широкое применение в детской анестезиологической практике. Он используется для обезболивания кожи при пункции и катетеризации вен перед индукцией анестезии. Особенно актуальна проблема обезболивания кожных покровов в онкологической практике, где проводятся частые люмбальные и стернальные пункции. С внедрением ЭМЛА крема в общеклиническую практику, пересадка кожных лоскутов может производиться без общей анестезии, которая потенциально опасна для пациента. ЭМЛА успешно зарекомендовала себя при небольших операциях урологического профиля - разделение синехий при балланопостите, проведении обрезания, удалении различных новообразований на коже ( такие как контагиозный моллюск, невусы.) В отролярингологической практике ЕМЛА используется для проведения мирингопластики и тимпаностомии.

Наиболее широкое применение ЭМЛА - крем нашел в косметологии. Практически внедрение препарата стало новой революционной эрой в косметической хирургии, потому что ЭМЛА, в этих случаях может быть использована вместо инфильтрационной анестезии и даже может заменить общую анестезию.

Крем ЭМЛА хорошо переносится. Эффективность и безопасность его использования была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. После нанесения 20 г препарата на кожу взрослым добровольцам в течении 1 часа плазменные концентрации составляли 0,18 мкг/мл лидокаина и 0,06 мкг/мл - прилокаина. Это значительно ниже плазменной концентрации лидокаина, вызывающей токсические эффекты - 6 мкг/мл. (13)

Местные реакции в числе которых такие как, бледность кожных покровов, эритема (покраснение) и отек, являются частными и отражают действие местных анестетиков на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. Эти реакции являются преходящими и обычно умеренно выраженными. Ощущение жжения и зуда встречаются реже.

ЭМЛА - наклейка может быть использована самими пациентами в домашних условиях перед поступлением пациента в стационар или на амбулаторное лечение. Для этого она должна быть нанесена за 1 час до выполнения процедуры. Пациент может не беспокоиться о потере эффективности препарата в течении 4 часов от момента аппликации.

Использование крема ЭМЛА стало революцией в анестезии кожных покровов. После применения препарата пациент остается более удовлетворенным качеством медобслуживания, что позволяет экономить время и дополнительные затраты в системе здравоохранения.