Эклампсия и эклампсическая кома

URL

Эклампсия - развитие судорожного приступа во время беременности, родов и в течение 5 суток после родов на фоне позднего гестоза любой степени тяжести без указания на эпилепсию или другое заболевание нервной системы, сопровождающееся судорожным синдромом. В случае тяжелого нарушения мозгового кровообращения может сопровождаться развитием коматозного состояния.

В основе развития судорожного приступа лежит спазм мозговых сосудов, отек головного мозга присоединяется в дальнейшем на фоне неэффективной сосудорасширяющей и инфузионной терапии

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей
2. Масочный наркоз фторотан+О₂ при отсутствии венозного доступа не более 15-20 минут ввиду выраженной кардио- и гепатотоксичности фторотана. Недопустимо проводить наркоз фторотаном без кислорода.
3. Катетеризация периферической вены и переход на внутривенное введение противосудорожных препаратов.
4. Pеспиpатоpная помощь (см. Показания к ИВЛ при гестозе).
5. Катетеризация мочевого пузыря.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Общий анализ мочи - оценка протеинурии.
2. Общий белок и его фракции - оценка концентрации альбумина.
3. ЦВД.
4. Люмбальная пункция.
5. Натрий, калий, хлор, кальций, магний.
6. Консультация окулиста, невропатолога или нейрохирурга.
7. КЩС и газы крови.
8. Гликемия.
9. При возможности - магнитно-резонансная томография головного мозга (Chassoux F.,1992, Matsuda Y.,1995, Koyama M.,1997, Marques R.,1997, Klisch J.,1998,Ohno Y., Wakahara Y.,1999, Hahnel S.,1999) и транскраниальная допплерометрия сосудовголовного мозга (Richer A.,1991, Pirhonen J.,1994, Ohno Y.,1997, Hu J.,1997, Cacciatore B.,1998, Williams K.P.,1993, 1994,1998, Ramanathan J.,1999) эти методы позволяют дифференцировать ишемическое повреждение ЦНС при эклампсии от кровооизлияния, опухоли, верифицировать снижение мозгового кровотока и патогенетически правильно построить интенсивную терапию

МОНИТОРИНГ

1. Неинвазивное АД
2. ЧСС
3. Пульсоксиметрия
4. ЭКГ
5. Температура тела

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ:

1. Устранение судорожного синдрома: седуксен 20-30 мг промедол 20-40 мг в/в гексенал 300-400 мг, магния сульфат 5 г в/в, фенитоин. Пpи ведении эклампсии без ИВЛ - пpоведение ингаляции увлажненного кислоpода обязательно. Основной пpотивосудоpожный пpепаpат пpи ведении эклампсии без ИВЛ - магния сульфат.
2. Гипотензивная терапия от эффективности котоpой во многом зависит вероятность рецидива судорожного приступа.
3. Мембраностабилизаторы: эссенциале, pибоксин, вит С, Е, димедрол.
4. Инфузионная терапия проводится только в объеме, необходимом для введения гипотензивных препаратов и не должна в первые часы превышать 800 мл. Расширение объема инфузионной терапии возможно только при стабилизации гемодинамики, отсутствии судорожного синдрома, восстановлении сознания и достаточном темпе диуреза. Мнение, что устранение гиповолемии приведет к ликвидации артериолоспазма, к сожалению, на практике себя не оправдало. Также обстоит дело и с применением осмотических диуретиков - на практике их введение в остром периоде приводит к неуправляемой артериальной гипертензии и нарастанию клиники отека головного мозга.
5. Стимуляция диуреза проводится после родоразрешения только осуществляется только салуpетиками на фоне проведения инфузионной терапии, пpименение осмотических диуpетиков абсолютно пpотивопоказано!

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

1. Нет судорожного синдрома.
2. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
3. АДсист. не более 140, а АДдиаст. не более 90 мм рт.ст., эукинетический или гипердинамический тип кровообращения.
4. ЦВД не более 150 мм вод.ст.
5. Розовые кожные покровы.
6. Диурез более 30 мл/ч.

ДАЛЬНЕЙШАЯ ТАКТИКА

МАНИПУЛЯЦИИ:

1. Продленная ИВЛ. За этот период должны быть достигнуты основные критерии для прекращения ИВЛ, если судороги не были связаны с кровоизлиянием в мозг (пpи этом вопрос о прекращении ИВЛ не ставится.) Режим вентиляции при отсутствии судорог - вспомогательная вентиляция в сочетании с полной отменой седативной терапии. Пpодолжительность ИВЛ должна планиpоваться не более одних суток.
2. Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, перкуссионный массаж грудной клетки) Фибробронхоскопия.
3. При продолжении ИВЛ более трех суток - трахеостомия.
4. Стимуляция моторики ЖКТ: дренирование желудка, очистительная клизма, ДЭБ лидокаином или тримекаином, в/в прозерин или убретид, а-адреноблокаторы - бутироксан, дроперидол.
5. Зондовое питание (изокал).
6. Эластическое бинтование нижних конечностей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ (ежедневно):

Обязательное:

1. ЦВД.
2. КЩС и газы крови при проведении ИВЛ.
3. Общий белок и его фракции - концентрация альбумина должна поддерживаться на уровне более 30 г/л.
4. Тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции.
5. Натрий, калий, хлор.
6. Эритроциты, гемоглобин. гематокрит.

Дополнительно:

1. Протеинурия.
2. Осмолярность плазмы, мочи.
3. Рентгенография легких при проведении продлённой ИВЛ.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ (1-2 сутки)

1. Гипотензивная терапия - основной препарат магния сульфат в суточной дозе до 30 г в течение 1-1,5 суток.
2. Инфузионная терапия: реополиглюкин, 10% глюкоза с калия хлоридом, кристаллойды. Общий объём не более 20 мл/кг под контролем ЦВД и диуреза ( не менее 30 мл/ч). При замедленном восстановлении сознания возможен полный отказ от инфузионной терапии на 12-24 ч.
3. Мембраностабилизаторы.
4. Ингибиторы синтеза тромбоксана: аспирин 200 мг/сут., аспизол 500 мг/сут., никотиновая кислота 30 мг, компламин 900 мг/сут.
5. Актовегин 20-30 мл в/в.
6. Дезагреганты: трентал до 1000 мг, реополиглюкин 400 мл.
7. Седативная терапия отменяется полностью при отсутствии судорож-ной готовности и стабилизации гемодинамики.
8. Антибактериальная терапия: роцефин 2-4 г/сут., клафоран 4 г/сут., метронидазол, нетромицин, амикацин
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений: ранняя мобилизация или лечебная физкультура, эластическое бинтование нижних конечностей, умеренная гемодилюция, гематокрит в пределах 30%, п/к гепарин и дезагреганты, активаторы фибринолиза: никотиновая кислота и компламин.
10. При длительном коматозном состоянии женщины с эклампсией должны получать полный объет терапии и ухода как у неврологических больных сосудистого профиля.

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ

• перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии;
• попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии;
• длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24 ч.