Сравнительная эффективность высокой эпидуральной послеоперационной аналгезии морфином и лидокаином при экстраплевральной задневерхней лечебной торакопластике и торакотомии с резекцией легкого.

Моисеенко Ю. И.

Челябинский областной противотуберкулезный динспансер, отделение Анестезиологии и Реанимации.

URL

Пациенты. С мая 1990 по февраль 2001 года проведено 21 послеоперационных аналгезий при резекциях легких и задневерхних лечебных торакопластиках по поводу туберкулеза. Мужчин – 16, женщин- 4.

Произведено резекций легких по поводу фиброзно-кавернозного, инфильтративного туберкулеза, туберкулом, диссеминаций легких неясной этиологии через боковую торакотомию – 10, торакопластик – 11, в том числе 3 резекции легких с интраплевральной 3-реберной торакопластикой.

Материалы и методы. Непосредственно перед операцией, в операционной, всем больным производилась катетеризация эпидурального пространства (ЭП) на уровне Т3-4, Т4-5, с применением техники «утери сопротивления», срединным или околосрединным доступом. Для катетеризации использовались малые эпидуральные наборы “Portex” 16-18 G. После катетеризации проводилась тест-проба 2% раствором лидокаина, с добавлением адреналина (как индикатора внутрисосудистого введения): после аспирационной пробы в эпидуральный катетер вводится 2 мл 2% лидокаина, через 10 минут, при отсутствии признаков внутрисосудистого попадания анестетика и спинального блока, - еще 2 мл. Интраоперационно в ЭП вводится также 0,05 мг\кг морфина (угнетение модуляции), фракционно по 2 мл через 10 минут – 1% лидокаин, как компонент анестезии (угнетение трансмиссии). Также, в начале операции внутримышечно вводилось 30 мг кеторолака (угнетение трансдукции). Базис-анестезия осуществлялась фентанилом (3-5 мкг\кг в час) - и фторотаном, в условиях миоплегии ардуаном. Такое сочетание препаратов и методов соответствует учению о сбалансированной анестезии [1] и обеспечивает оптимальную аналгезию в послеоперационном периоде, с минимизацией морфологических изменений нервной системы в области операции и нейроэндокринных реакций, и создает оптимальные условия для скорейшего перевода пациента на адекватное спонтанное дыхание.

Послеоперационная аналгезия обеспечивалась эпидуральным фракционным введением морфина (0, 05 мг\кг) каждые 8 -12 часов и 1% раствора лидокаина (6-8 мл) каждые 4-6 часов. Боль оценивалась по 10 – бальной визуально-аналоговой шкале (VAS) через сутки после операции. Статистический анализ данных осуществлялся при помощи системы STATISTICA 5.5 for Windows (StatSoft inc., USA).

Статистический анализ и результаты.

Пациенты были разделены на две группы: 1– боковая торакотомия с резекцией легкого (10 пациентов), 2– задневерхняя экстраплевральная торакопластика, резекция легкого с интраплевральной 3-реберной торакопластикой (11 пациентов). Обе выборки были проверены на нормальность распределения. Для этой цели использовались: тест Shapiro-Wilky, Колмогорова-Смирнова, асимметрия и эксцесс, а также графическое представление выборок на фоне кривой Гаусса. Поскольку данные не удовлетворяют условиям применения параметрических критериев (отсутствует нормальность распределения – см. рис № 1 и № 2, таблицу № 1),

Таблица № 1.

учитывая также малый объем выборок, решено было воспользоваться критерием U Mann-Whitney. Результаты статистического анализа представлены в таблице № 2 и на рисунке № 3.

Таблица № 2.

Таким образом, доказана статистическая достоверность разницы уровня боли по 10-бальной визуально-аналоговой шкале при двух типах операций: резекциях легких через боковую торакотомию и торакопластических лечебных вмешательствах.

Обсуждение результатов. Высокая эпидуральная аналгезия морфином и лидокаином, по описанной выше методике, менее эффективна при экстраплевральных задневерхних лечебных торакопластиках и резекциях легких с интраплевральной трехреберной торакопластикой, чем при резекциях легких через боковую торакотомию. Это объясняется, очевидно, большим травматизмом и протяженностью операционного поля при торакопластиках. Однако, следует отметить, что, не смотря на относительно более высокий уровень оценки боли по VAS при торакопластиках, в абсолютном смысле он не столь высок (среднее - 3,4 балла по VAS), что свидетельствует об удовлетворительной эффективности описанной методики обезболивания при даных операциях. Применение современных местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин), комбинация их с клонидином и фентанилом, морфином, продолжительные эпидуральные инфузии современными инфузорами, эпидуральная аналгезия, контролируемая пациентом, - все это, возможно, может позволить улучшить эффективность аналгезии при хирургических вмешательствах на грудной клетке.

 Литература.

1. Послеоперационная боль. Под редакцией Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. М., «Медицина», 1998.

2. Популярное введение в программу Statistica. В. П. Боровиков. КомпьютерПресс, М., 1998.

3. Методы математической обработки в психологии. Е. В. Сидоренко. Социально-психологический центр, Санкт-Петергбург,

4. 1996.