Спинальная анестезия
Спинальная анестезия
Dalens, Pediatric
Regional Anesthesia, 1988
Smith’s Anesthesia for Infants and Children,
6th edition, 1996
Handbook of Clinical Anesthesia (J. B. Lippincott
Company, 1991)
URL
1. Показания и противопоказания
А. Показания
Спинальная анестезия в педиатрии впервые была проведена в начале века. В настоящее время показаниями к проведению спинальной анестезии являются операции на нижних отделах живота и операции на нижних конечностях у младенцев с высоким риском по развитию послеоперационных осложнений; ее проводят недоношенным детям с респираторным дистресс-синдромом, а также пациентам с различными аномалиями развития, повышающими риск проведения общей анестезии (ларинго- и трахеомаляция, врожденное недоразвитие хрящей гортани, тяжелая гипотрофия, макроглоссия, синдром Пьера Робена, синдром Дауна и врожденный порок сердца).
Ниже перечислены основные особенности спинальной анестезии: 1) этот метод обеспечивает адекватную аналгезию на необходимом уровне; 2) спинальная блокада позволяет избежать интубации трахеи в случаях, когда предполагается сложная интубация; 3) местный анестетик при проведении спинальной анестезии вводится в чрезвычайно малых количествах. Calvert проводил спинальную блокаду у 26 новорожденных при хирургической коррекции миеломенингоцеле, однако этот метод тем не менее не получил широкого распространения.
Для длительного послеоперационного обезболивания у более старших детей и взрослых часто используют метод интратекального введения опиоидов. С этой целью при больших операциях (например, операциях на открытом сердце) может быть рекомендован морфин, однако интратекальное введение опиоидов является потенциально опасным мероприятием и требует тщательного послеоперационного мониторинга (опасность отсрочненной депрессии дыхания).
Б. Противопоказания
Противопоказания к проведению спинальной блокады те же, что и для других центральных блокад. Они включают в себя: 1) тяжелые системные заболевания (нарушение свертывания крови, септицемия, менингит, неврологические нарушения, гиповолемия), 2) инфекцию или дистрофические изменения в месте пункции, 3) аллергию на местные анестетики, и 4) внутричерепную гипертензию или наличие у пациента катетера, дренирующего цереброспинальную жидкость.
В. Альтернативные методы регионарного обезболивания
Основной альтернативой спинальной блокаде в педиатрии является каудальная анестезия. Выбор между спинальной анестезией или каудальной блокадой при малых операциях на органах таза зависит скорее от опыта анестезиолога, нежели от специфических показаний к проведению того или иного метода, поскольку обе методики могут быть выполнены у бодрствующих пациентов. Дозировки препаратов при проведении спинальной анестезии значительно ниже, чем при каудальной блокаде, что может играть большое значение у пациентов высокого риска. И, наконец, спинальная анестезия более трудоемка в том плане, что она требует проведения различных предупредителных мероприятий, и не обеспечивает такого длительного обезболивания в послеоперационном периоде, как каудальная блокада.
Анатомия
А. Субарахноидальное пространство
Структуры центральной нервной системы окружены оболочками: снаружи- твердая мозговая оболочка, далее следует паутинная оболочка и затем плотно прилегающая к нервной ткани мягкая мозговая оболочка. Паутинная облочка представляет собой нежную мембрану, окружающую спинной мозг и нервные корешки спинномозговых нервов по их выходу из спинного мозга. Она отделена от твердой мозговой оболочки потенциально существующим субдуральным пространством, а от мягкой мозговой оболочки- субарахноидальным пространством, заполненным цереброспинальной жидкостью.
В субарахноидальном пространстве располагаются соединительнотканные трабекулы, которые соединяют паутинную и мягкую мозговую оболочки. Субарахноидальное простванство головного мозга имеет расширенные участки, которые называются субарахноидальными цистернами и сообщаются с желудочками мозга (рис. 3.54). Субарахноидальное пространство на уровне спинного мозга широкое, особенно в нижних отделах, где оно окружает нервные корешки, входящие в состав конского хвоста (рис. 3.55): этот расширенный участок субарахноидального пространства берет свое начало от conus medullaris (тело позвонков L1-L2) и простирается до самых нижних отделов пространства (которое в зависимости от возраста заканчивается на уровне S4-S2) и носит название люмбарной цистерны. Спинальную блокаду обычно проводят именно на уровне люмбарной цистерны.
Спинномозговая часть субарахноидального пространства является продолжением краниальной ее части (где отсутствуют какие-либо коммуникации между субдуральным и субарахноидальным пространствами). Спинномозговая часть субарахноидального пространства неполностью разделена на части двумя септами (рис. 3.56):
1. Дентикулярной связкой, которая представляет собой фиброзную структуру, связывающую между собой мягкую и паутинную мозговые оболочки и которая располагается по всей длине спинномозговой части субарахноидального пространства между вентральными и дорзальными корешками спинного мозга.
2. Субарахноидальной септой, другой фиброзной структурой, которая располагается по центру субарахноидального пространства и связывает паутинную и мягкую мозговые оболочки между собой; эта септа не является непрерывной в шейных отделах субарахноидального пространства, но разделяет его на торакальном и поясничных уровнях на две почти не сообщающиеся части.
Обе эти связки (особенно субарахноидальная септа) играют важную роль при выполнении спинальной блокады.
Анатомия позвоночного канала у детей раннего возраста и у взрослых неодинакова. Спинной мозг у новорожденного может заканчиваться на уровне Т12-L3, т. е. ниже, чем у взрослых. В связи с этим спинальную пункцию у новорожденных предпочтительнее проводить в промежутке L4-L5. На этом уровне расстояние от кожи до субарахноидального пространства у детей данной возрастной группы составляет примерно 1-1.5 см. К концу первого года жизни дистальный конец дурального мешка находится на уровне S1 (как и у взрослых), а спинной мозг заканчивается на уровне L1 (как и у взрослых).
Б. Цереброспинальная жидкость
Цереброспинальная жидкость- прозрачная, слабощелочная среда (рН 7.40-7.50), содержащая неорганические соли (примерно в таком же составе, как и в плазме), глюкозу (2/3 от ее концентрации в плазме) и следы белка. В ней почти не бывает клеток (за исключением грудных детей); она имеет специфический средний коэффициент гравитации 1.007 (в диапазоне 1.003-1.010). Цереброспинальная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы, основное ее предназначение- механическая защита центральной нервной системы. Она содержит питательные компоненты и играет определенную роль в удалении продуктов нейронального метаболизма. Объем цереброспинальной жидкости у доношенного новорожденного составляет примерно 50 мл, у взрослого- 140 мл.
Давление цереброспинальной жидкости у детей ниже, чем у взрослых, и завист от положения пациента. Давление ЦСЖ в люмбарной цистерне возрастает в положении сидя и при повышении внутрибрюшного давления (кашель, апноэ, механическое сдавление брюшной полости). Снижение давления в ЦСЖ отмечается у пациентов во время наркоза в положении на боку или в положении на спине с опущенной вниз головой.
ЦСЖ внутри черепной коробки циркулирует свободно; вопрос о возможности свободного перемещения ЦСЖ в спинномозговой части субарахноидального пространства является дискутабельным (по Gray, циркуляции на этом уровне не происходит, однако Carpenter настаивает на том, что в спинальной части подпаутинного пространства ЦСЖ все-таки перемещается). Однако с практической точки зрения для анестезиолога не важно, циркулирует ЦСЖ на этом уровне или нет, поскольку подобная циркуляция практически никак не влияет на распределение местного анестетика, вводимого интратекально.
3. Необходимое оборудование
Для выполнения пункции субарахноидального пространства по большому счету могут быть использованы любые иголки; большинство игл, используемых в настоящее время для проведения каудальной блокады, изначально были разработаны именно для спинальной пункции. На рисунке 3.57 показаны формы кончиков игл для выполнения спинальной анестезии.
В настоящее время спинальная анестезия в педиатрии выполняется методом “single shot”, поэтому с этой целью используют только тонкие иглы. Однако использовать чересчур тонкие иглы (26 G и более) тоже нет смысла, поскольку при этом выполнить пункцию субарахноидального пространства становится сложнее, а постпункционные головные боли у младенцев и детей младшего возраста не встречаются вообще. Согласно Smith, у новорожденных и детей весом до 15 кг при проведении спинальной пункции можно использовать 1.5-дюймовую иглу Quinke размером 22G, а у более старших детей и подростков применяют иглы для взрослых 26G. Срез кончика иглы должен быть тонким и острым, так как это облегчает прохождение иглы через облолчки спинного мозга и в меньшей степени травмирует их.
При выполнении пункции существует реальная угроза занесения в субарахноидальное пространство инородных материалов (эпителиальные клетки и бактерии). Чтобы предотвратить это, дистальное отверстие иголки во время пункции перекрывают при помощи специального стилета, или проводят пункцию специальной иглой, дистальное отверстие у которой открывается несколько проксимальнее кончика иглы (игла Whitacre). Прокол кожи целесообразно проводить другой иголкой (т. н. “направляющая игла”), так как это позволяет предупредить попадание эпидермальных клеток и бактерий в дистальное отверстие спинномозговой иглы.
В заключение отметим, что для безопасного проведения спинальной блокады у детей могут быть использованы следующие иглы: спинальная игла 22G, полый стилет от внутривенного катетера 24G и спинальная игла 25G. Спинальная игла Whitacre 22G относительно дороже других игл и не имеет значительных преимуществ перед ними (постпункционная цефалгия у детей встречается редко).
4. Методики
А. Описание методики
Метод спинальной анестезии заключается в проведении пункции субарахноидального пространства на поясничном уровне с введением туда небольшого количества гипербарического раствора местного анестетика.
Б. Положение пациента
Пункцию субарахноидального пространства проводят в том же положении, как и при выполнении эпидуральной блокады (рис. 3.34 и 3.36). Маловесных детей высокого риска мы рекомендуем укладывать на бок с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, разогнутой шеей и опущенным ножным концом стола (так как это улучшает рО2). Согласно Gleason и соавт., сгибание позвоночника в шейном отделе у недоношенных детей может снизить величину транскутанного напряжения кислорода (PtcO2) на 28 мм. рт. ст.
В. Анатомические ориентиры
Анатомические ориентиры- те же, что и при выполнении эпидуральной блокады на поясничном уровне, т. е. (1) линия, проходящая по остистым отросткам позвонков и (2) линия, связывающая гребни подвздошных костей (рис. 3.36). Эти линии пересекаются в проекции позвоночного столба на уровне L4-L5. Пункцию проводят в межпозвоночных промежутках L4-L5 или L5-S1.
Г. Выполнение блокады
Спинальная пункция почти полностью повторяет методику эпидуральной пункции центральным доступом. Кожу поясничной области тщательно обрабатывают. У бодрствующих пациентов проводят обкалывание места пункции раствором местных анестетиков. Прокалывают кожу направляющей иглой, затем ее вынимают и в место вкола вводят спинальную иголку со стилетом под прямым углом к поверхности кожи (рис. 3.59).
Сопротивление продвижению иглы возрастает в момент вхождения иглы в желтую связку; через несколько миллиметров игла протыкает твердую мозговую оболочку, что обычно сопровождается характерным ощущением утраты сопротивления. Стилет вынимают и из павильона иглы начинает свободно вытекать спинномозговая жидкость. Далее вводят раствор местного анестетика и через 5-10 секунд вынимают иглу вместе с надетым на нее шприцом. Ребенка укладывают в положение на спине с опущенным ножным концом стола (рис. 3.60). Клиническая целесообразность укладки пациента в положение, при котором головной конец стола поднят, вызывает большое количество споров, поскольку все еще непонятно, влияет ли подобное положение пациента (как и любое другое) на циркуляцию цереброспинальной жидкости (тем не менее практически все детские анестезиологи укладывают пациентов именно таким образом).
Трудности при выполнении спинальной пункции на поясничном уровне- такие же, как и при выполнении поясничной эпидуральной пункции. Если спинальную пункцию центральным доступом провести не удается, можно попробовать выполнить ее боковым парамедиальным доступом.
В течение первых 24 часов после операции в обязательном порядке проводят тщательный мониторинг витальных функций, поскольку в этот период может возникнуть апноэ. Угнетение дыхания и апноэ обусловлены скорее тяжелым изначальным соматическим состоянием младенцев (особенно это касается случаев послеопрерационной гипотермии), нежели самой спинальной анестезией, в связи с чем пациентов высокого риска лучше переводить в палату интенсивной терапии на 24 часа.
Д. Уровень анестезии
Уровень анестезии оценить сложно, поскольку он может варьировать (в зависимости от физического состояния и возраста пациента). При введении 0.5 мг/кг 1% тетракаина верхняя граница аналгезии обычно находится на уровне Т10 и выше (но не выше сегмента Т4); по Blaise и Roy, при введении этого анестетика в дозе 0.2-0.5 мг/кг верхняя граница аналгезии находится на уровне от Т12 до Т4 (в среднем на уровне Т7). Моторная блокада бывает полной, однако длительность ее обычно не превышает 60-90 минут (как и сенсорная блокада). Измеряя сенсорные биопотенциалы, Harnik обнаружил, что послеоперационные показатели этого характера нормализуются в течение первых 3 часов после выполнения спинальной блокады (это указывает на полное восстановление функций). Длительность спинальной анестезии у детей младшего возраста короче, чем у более старших детей и у взрослых. Dohi и соавт. обнаружили, что после введения гипербарического тетракаина в субарахноидальное пространство моторная функция у детей восстанавливается на 80% быстрее, чем у взрослых. Добавление к раствору местного анестетика адреналина увеличивает продолжительность спинальной блокады на 35% (Rice и соавт.).
Анестетики выбора для проведения спинальной анестезии и их дозы у детей (Dalens)
| Местный анестетик |
Концентрация |
Обычная доза |
Длительность |
| Лидокаин |
5% |
1-2.5 мг/кг |
50-120 мин |
| Тетракаин
с адреналином без адреналина |
1% 1% |
0.25-0.65 мг/кг 0.22-0.32 мг/кг |
50-135 мин 80-145 мин |
| Бупивакаин |
0.5-0.75 % |
0.3-0.4 мг/кг |
70 мин |
Согласно Smith (1996), четкие дозы анестетиков для спинальной анестезии в настоящее время разработаны только для детей до 3 лет жизни:
Дозировки местных анестетиков
и морфина для спинальной блокады у детей <3 лет
(Smith’s Anesthesia
for Infants and Children, 1996)
|
Препараты |
Дозировка |
Автор |
| Тетракаин
0.5% +
декстроза 10% + адреналин 20-40 мкг |
0.4-0.8 мг/кг |
Rice (1994) |
| Бупивакаин
0.5% +
декстроза 7.5% + адреналин 20-40 мкг |
0.8 мг/кг |
Parkinson (1990) |
| Морфин |
0.01 мг/кг |
Broadman (1987) |
| Морфин |
0.02-0.03 мг/кг |
Goodazri (1994) |
| Морфин |
0.16-0.25 мг/кг |
Harris (1991) |
5. Выбор местного анестетика и его дозы
А. Факторы, влияющие на перемещение местного анестетика в цереброспинальной жидкости:
а. Баричность раствора местного анестетика (гипербарические, изобарические, гипобарические);
б. Рельеф позвоночного столба (в положении лежа на спине позвоночный столб имеет два основных изгиба: поясничный лордоз с самой высокой точкой на уровне позвонков L3-L4 и грудной кифоз с самой низкой точкой на уровне позвонков T5-T6). Самая высокая и самая низкая точки позвоночного столба в положении лежа на спине определяют направление диффузии гипер- и гипобарическох растворов, однако никак не влияют на распространение растворов изобарических;
в. Положение пациента (в положении сидя гипербарические растворы опускаются вниз, а растворы гипобарические- в краниальном направлении; в положении лежа все происходит наоборот).
Б. Выбор местного анестетика
При проведении спинальной пункции в поясничных отделах гипербарические растворы местных анестетиков у пациентов в положении лежа под влиянием гравитации распространяются от места введения краниально по направлению к грудному кифозу, что позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии выше уровня L1, в то время как изо- и гипобарические растворы при их введении на поясничном уровне у пациентов в положении лежа фиксируются преимущественно в месте их введения (поясничный лордоз), обеспечивая тем самым адекватный уровень анестезии в поясничных отделах и ниже уровня L1, причем гипо- и изобарические растворы действуют дольше, чем растворы гипербарические (см. таблицу):
|
место операции |
препарат |
концентрация |
обычная доза |
обычный объем |
длительность действия, час с адрен без адрен | |||
| Выше L1 (гипербарические растворы): | ||||||||
|
бупивакаин тетракаин лидокаин |
0.75% 0.5% 5% |
10-15 мг 10-15 мг 50-75 мг |
1.5-2.0 мл 2-3 мл 1-1.5 мл |
2 3 1 |
2 3 1 | |||
| Ниже L1 (гипобарические растворы): | ||||||||
|
бупивакаин тетракаин лидокаин |
0.5% 0.5% 2.0% |
15 мг 15 мг 60 мг |
3 мл 3 мл 3 мл |
3-4 3-4 1-2 |
4-6 4-6 2-4 | |||
а. Гипербарический лидокаин используют при кратковременных хирургических и акушерских вмешательствах (30-90 мин).
б. Гипербарический тетракаин применяют при абдоминальных операциях длительностью 2-4 часа.
в. Изобарический бупивакаин особенно показан при сосудистых и ортопедических операциях на нижних конечностях длительностью 2-5 часов.
Для проведения спинальной анестезии у детей в повседневной практике используются гипербарические растворы следующих местных анестетиков (см. таблицу): 5% гипербарический лидокаин с адреналином; 1% тетракаин, растворенный в 10% декстрозе (гипербарический) (с адреналином или без него); 1% изобарический тетракаин, а также 0.75% гипербарический бупивакаин без адреналина.
Гипербаричность раствора обусловлена добавлением к раствору местного анестетика 10% декстрозы (1 часть декстрозы на 1 часть раствора анестетика).
Выбор местного анестетика для проведения спинальной блокады- дело сложное, поскольку точных и четких данных об опыте использования анестетиков при спинальной анестезии чрезвычайно мало. Встречающиеся в литературе данные характеризуют бупивакаин как препарат непредсказуемого действия при его введении в субарахноидальное пространство у взрослых. В настоящее время считается, что тетракаин с адреналином или без него является наилучшим препаратом выбора для проведения спинальной анестезии.
В. Интратекальное введение морфина
Работ, посвященных интратекальному введению опиоидов у детей, чрезвычайно мало. Интратекальное введение морфина в дозе 0.03 мг/кг вызвало респираторную депрессию у 25% пациентов после операции на открытом сердце, снижение дозы до 0.02 мг/кг у той же группы пациентов так же привело к угнетению дыхания, но уже у 10% больных (послеоперационные боли тем не менее значительно уменьшились).
При операции спондилосиндеза автор (Dalens) вводит 0.010-0.025 мг/кг морфина интратекально (на уровне сегментов L4-L5 или L5-S1) после индукции в общую анестезию (во время операции наркотики интратекально повторно не вводятся). При проведении спинальной аналгезии морфином по такой схеме при травматичных операциях автор не отмечал никаких признаков респираторной депрессии у 90% пациентов, а постоянная инфузия налоксона в низких дозах у оставшихся 10% больных позволила значительно увеличить частоту дыхания без влияния на эффективность обезболивания. Тем не менее интратекальное введение морфина следует рассматривать как потенциально опасный метод обезболивания, который требует проведения постоянного мониторинга витальных функций в течение по меньшей мере 24 часов после операции. Введение опиоидов в субарахноидальное пространство может вызвать следующие реакции:
1. Побочные, такие как тошнота, рвота, кожный зуд у значительного числа пациентов, или
2. Благоприятные, такие как 1) комфортное состояние пациента в послеоперационном периоде, 2) длительный аналгетический эффект (свыше 36 часов более чем у 85% больных), и 3) улучшение экскурсий грудной клетки и дыхательных функций почти у всех пациентов.
Исследователями был изучен вопрос о стабильности раствора морфина без консервантов в пластиковых шприц-тюбиках; они обнаружили, что в подобной упаковке некоторая часть морфина превращается в апоморфин, что повышает риск возникновения рвоты. Однако Bray и соавт. не обнаружили подобных превращений.
6. Осложнения спинальной анестезии
Осложнения при проведении спинальной блокады- такие же, как и при выполнении эпидуральной блокады. Ниже будут перечислены наиболее характерные для спинальной анестезии осложнения:
1. Апноэ во время операции или в течение нескольких часов после операции (Harnik наблюдал одного пациента, у которого возникло апноэ через 8 часов после операции, его интубировали и проводили ИВЛ в течение 24 часов)
2. Тотальный спинальный блок, который связан скорее с переменой положения пациента до момента “фиксации” анестетика в субарахноидальном пространстве (это занимает не менее 20 мин), нежели с передозировкой анестетика
3. Выпадение зон аналгезии или полная ее латерализация, что обычно обусловлено наличием септ в субарахноидальном пространстве
4. Недостаточный уровень анестезии и/или неудовлетворительная длительность сенсорной блокады (поскольку спинальная анестезия проводится методом single-shot и действует недолго)
5. Головная боль и боль в спине у взрослых (которая может отмечаться даже при использовании игл 25G и тоньше), связана она со снижением давления цереброспинальной жидкости вследствие потери некоторого ее количества через иглу во время пункции.
Перечисленные осложнения у детей встречаются редко; эпидуральная кровяная пломба является эффективным методом терапии постпункционной цефалгии у детей.
Нестабильность гемодинамики у детей как осложнение спинальной или эпидуральной блокады- явление редкое; объясняется это недоразвитием симпатического отдела ЦНС у младенцев и детей раннего возраста (хотя парасимпатическая часть ЦНС у детей данной возрастной группы почти полностью развита и дифференцирована).
Кожный зуд на фоне проведения спинальной анестезии встречается крайне редко. Автор ни разу не отмечал кожного зуда у детей при интратекальном введении морфина в дозе 0.025 мг/кг, однако при эпидуральном назначении двукратной дозы этого препарата (0.05 мг/кг) это осложнение встречается достаточно часто.
Этиология и лечение тошноты, связанной со спинальной анестезией
- Усиленная
парасимпатическая стимуляция и связанное с ней усиление перистальтики
(лечение- атропин)
- Гипотония (лечение- эфедрин или мезатон внутривенно и кислород)
- Ишемия головного мозга
Основные отличительные характеристики постпункционной цефалгии
- Интенсивность боли
меняется в зависимости от положения пациента (она усиливается в
вертикальном положении)
- Локализуется в лобной и затылочной областях
- Шум в ушах
- Диплопия
- Чаще встречаются у молодых женщин, особенно у родильниц
- Есть указания на использование игл широкого диаметра
Лечение постпункционной цефалгии
- Анальгетики
- Постельный режим
- Инфузионная терапия
- Эпидуральная кровяная пломба (у взрослого человека в асептических условиях вводят в эпидуральное пространство 10-20 мл аутогенной крови; эта манипуляция особенно показана в тех случаях, когда головные боли длятся> 24 часов)
- Введение кофеина (? )
7. Оценка эффективности спинальной анестезии
А. Эффективность
Сенсорная и моторная блокада при проведении спинальной анестезии выражены в значительной степени. Тем не менее точно предсказать верхную границу аналгезии не представляется возможным и у значительного числа пациентов она расположена ниже, чем это необходимо.
Б. Безопасность
Спинальную анестезию у детей не следует рассматривать как полностью безопасный метод обезболивания. Эта методика у детей применяется относительно редко и имеет ограниченный круг прямых показаний к использованию (обычно ее проводят у детей высокого риска).