Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей.

Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н. Ф. Филатова г.Москва ( главный врач Лукин Г.И.,). Кафедра детской хирургии РГМУ ( зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Исаков Ю.Ф.)

URL

В последнее десятилетие центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлемый компонент анестезиологической практики в травматологии и ортопедии. В настоящее время 60 - 80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под регионарной анестезией.(1)
Наш опыт применения проводниковых блокад у детей, дает нам основание считать, что методы и принципы регионарной анестезии, используемые у взрослых пациентов, применимы в педиатрической практике и являются наиболее физиологичными и эффективными при операциях на конечностях.
Комбинация общей и регионарной анестезии ("cбалансированная регионарная анестезия") имеет следующие преимущества: cнижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выхода ребенка из анестезии; анальгетики наркотического и ненаркотического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.
В последние годы проблеме боли у детей посвящено много работ, и исследования проведенные во многих клиниках подтвердили значимость этой проблемы. Mather и Mackie анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13% из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней. (4)Понятна проблема детских анестезиологов, которым необходимы методы, позволяющие купировать болевой синдром не только в раннем послеоперационном периоде, но и  на следующие сутки после операции.
С технической точки зрения, важным моментом при использовании регионарной анестезии у детей, является точная идентификация периневрального пространства. Связано это с тем, что блок выполняется под общей анестезией и главный критерий нахождения иглы в непосредственной близости от нерва, используемый у взрослых пациентов, наличие парестезий, теряет свою актуальность. Решение проблемы состоит в 3 - х аспектах: наиболее простым вариантом является использование нейромышечного стимулятора. Эффективность, использования данного прибора широко освящена в работах Dallens (7); однако в большинстве клиник, прибор отсутствует, это касается и нашей клиники, в которой уже 5 лет используются периферические блокады у детей. Решение проблемы мы нашли в использовании методов, которые имеют наиболее четкие анатомические и сенсорные критерии. К данным методам относятся блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом по Winnie и Collins, блокада бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра, fascia iliaca compartment blosk. Использование специальных игл, с коротким срезом ("immobile nidle"), и специальных наборов для продленной анестезии периферических нервов, которые значительно улучшают эффективность методики и успешное выполнение блока.    
Наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми в детской анестезиологии, является группа амино - амидов. Бупивакаин - препарат длительного действия, ставший "золотым стандартом" регионарной анестезии, наиболее отвечает всем требованиям анестезиолога, таким как, анальгетическая мощность и продолжительность действия. Период обезболивающего действия при проведении периферической блокады состовляет 6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов. Бупивакаин обладает наиболее длительным фармакологически эффективным периодом действия и является препаратом выбора при проведении регионарной анестезии у детей в 0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторной блокадой.
Лидокаин, который по прежнему широко применяется в нашей стране, обладает наиболее коротким латентным периодом (10 - 15 мин.), и значительно меньшей, чем у бупивакаина токсичность. Эти его качества очень ценны для детского анестезиолога, но к сожалению период его действия (90 - 120 мин.), не может обеспечить эффективной аналгезии на длительное время после операции. Решение этой проблемы, состоит во внедрение продленных методов регионарных блокад, с возможностью постоянной инфузии местных анестетиков в эпидуральное или периневральное пространство, что ставит его эффективность на один уровень с другими анестетиками амидного ряда и позволяет широко применять в детской анестезиологической практике.
Появившийся недавно на рынке лекарственных препаратов, ропивакаин " Naropin" (ASTRA), проходит клинические испытания, первые опыты применения данного препарата свидетельствуют о том, что скоро он найдет еще более широкое применение в практике, чем бупивакаин. Длительность обезболивающего периода препарата составляет, как и у бупивакаина 6 - 8 часов, латентный период 20 - 30 мин.. Самое главное его качество, вызывающее огромный интерес к этому анестетику у детских анестезиологов, это значительно сниженная токсичность. Некоторые предварительное исследования показали, что переносимость ропивакаина на 25% лучше, чем бупивакаина. Первые симптомы токсичночти со стороны ЦНС появляются при концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а при введении ропивакаина  0,6 мг/л.(8) Поэтому, вероятно, ропивакаин станет анестетиком 21 века, и анестетиком выбора в детской анестезиологической практике. 

Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях 

При операциях на нижних конечностях у детей используется   центральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальном уровнях, а также блокада нервов поясничного сплетения в зависимости от зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичности операции.
 Длительные реконструктивные операции по поводу переломов бедренной кости, костей голени с металлоостеосинтезом, с наложением аппарата Илизарова, при патологии в области тазобедренного сустава, особенно у детей старшего возраста, продолжительностью более 60 минут и необходимостью в длительной и эффективной послеоперационной аналгезии, требуют комбинирования общей анестезии с продленной эпидуральной анальгезией на люмбальном уровне.
При оперативных вмешательствах в области таза, бедер и коленных суставов катетеризируют эпидуральное пространство на уровне L3 - L4 сегментов и катетер проводят в краниальном направлении на 4 - 5 см. Когда оперативное вмешательство проводится ниже коленных суставов, эпидуральное пространство пунктируют на том же уровне, но катетер продвигают в каудальном направлении. Нагрузочная доза 2% лидокаина при постоянной инфузии составляет 5 мг/кг. Через 10 - 15 минут после введения нагрузочной дозы начинают постоянную эпидуральную инфузию 1% раствора лидокаина со скоростью 0,2 - 0,3 мл/кг/час в течение всей операции и в послеоперационном периоде до момента удаления эпидурального катетера. Данная скорость инфузии безопасна, и не вызывает токсического эффекта у детей (2).  Методика продленной эпидуральной блокады позволяет обеспечить обезболивание в послеоперационном периоде до нескольких суток.
Нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина при эпидуральном введении состовляет 0,5 - 0,75 мл/кг ( максимально не более 20 мл). При пересчете на кг массы тела, общая доза анестетика не должна превышать 2 мг/кг. В дальнейшем поддерживая уровень аналгезии объем местного анестетика вводится тот же, но снижается концентрация раствора до 1/2 от исходной. Периодические болюсные инъекции проводятся через каждые 6 часов, постоянная эпидуральная инфузия проводится со скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час 0,125% раствора бупивакаина.
Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинации с поверхностной общей анестезией, является широко распространенным методом анестезиологического обеспечения при операциях по поводу врожденного вывиха бедра, коррекции различных деформаций костей таза, повреждений тазобедренного сустава и коррекции косолапости, особенно у детей младшего возраста. Уровень анестезии создаваемый каудальной блокадой - это область тазового кольца, нижней трети голени и стопы.
Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в пункции эпидурального пространства через крестцово-копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня на котором оканчивается спинной мозг и твердая мозговая оболочка. Вследствие этого, осложнения, связанные с методикой создания каудального эпидурального блока, в отличие от эпидуральной анестезии на люмбальном уровне, достаточно редки.
Для расчета объема местного анестетика для каудальной эпидуральной аналгезии придерживаются схемы предложенной Аrmitadge: при блокаде люмбо - сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0.5 мл/кг, для люмбально - торакальных сегментов - 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов - 1.25 мл/кг. Объемы более 20 мл не используют, так как для более высоких уровней сегментарной аналгезии целесообразнее использовать люмбальный доступ и, следовательно, меньшую дозу местного анестетика.
Дополнительное введение наркотических анальгетиков, в комбинации с  местными анестетиками, в эпидуральное пространство обеспечивает более быстрое наступление аналгезии и значительно улучшает ее качество за счет блокады поступления ноцицептивной информации от поврежденных тканей к нейрональной системе задних рогов спинного мозга на разных уровнях проведения.
В работе Э. Г. Агавеляна, были получены статистически достоверные данные в длительности периода аналгезии у детей, которые подтвердили факт потенцирования и пролонгирования аналгетического эффекта местного анестетика добавлением опиоидов. При добавлении промедола в дозе 0.1 мг/кг обеспечивается эффективная анальгезия в зоне блокированных кожных дерматомов в среднем на протяжении 14 - 15 часов; в дозе 0.2 мг/кг - не менее 18 - 20 часов от момента введения в каудальное эпидуральное пространство.(3)
Тем самым, однократно используя каудальную эпидуральную блокаду мы практически обеспечиваем прекрасный уровень анальгезии в послеоперационном периоде до 20 часов, без введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии являются воспалительные изменения в области предпологаемой пункции, генерализованная инфекция, шоковые состояния, повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Относительные противопоказания: деформация или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, сердечно - сосудистая недостаточность, нарушения свертывающей системы крови.
При операциях на конечностях до 60 мин., когда нет необходимости в длительном послеоперационном обезболивании, вполне применимы периферические блокады нервных сплетений на различных уровнях, которые обеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию, достаточную при этих операциях. Блокада нервов поясничного сплетения ( бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра и медиальной поверхности голени ( удаление новообразований, удаление пластин после металлоостеосинтеза и т. п. ), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностические манипуляции на коленном суставе ( артроскопия, артротомия).

Табл. №1. Объемы местных анестетиков (мл) для блокады нервов поясничного сплетения.  

Использование представленных в табл. №1 объемов местных анестетиков, обеспечичает достаточно хорошую анестезию в зонах иннервации нервов поясничного сплетения. Необходимо обязательно пересчитывать количество препарата на кг веса тела ребенка, потому что уровень анестетика в плазме крови определяется только одним фактором, количеством вещества введенного в периневральное пространство, а не объемом или концентрацией препарата. Доза лидокаина не должна превышать 5 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином в разведении 1:200 000, бупивакаин не должен превышать 2 мг/кг. 
Наиболее предпочтительным в детской практике является использование комбинированных блокад, которые позволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва исходящих из поясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fascia iliaca compartment block ( блокада фасциального пространства подвздошной мышцы ) потому что, по этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в 90%, а запирательный в 75% случаев. Методика “ двух щелчков” (при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки  ) выполнения блока проста и может применяться, как в экстренных условиях, так при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии захватывающая практически всю поверхность бедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области. Объемы местных анестетиков для проведения комбинированных блокад представлены в табл. №2.

Табл. №2. Объемы местных анестетиков (мл) для проведения комбинированных блокад нервов поясничного сплетения.    

Хотелось бы отметить, что при обеспечении анестезиологического пособия при проведении артроскопии, к сожалению, не всегда блокада бедренного нерва бывает достаточной, сложная иннервация коленного сустава, предполагает блокаду как нервов поясничного сплетения, так и нервов сакрального сплетения, можно предположить, что метод внутрисуставного введения анестетика, гораздо эффективнее перекроет ноцицептивную информацию от поврежденных тканей и позволит наиболее эффективно провести обезболивание. Данный метод широко применяется у взрослых пациентов, но к сожалению мало сведений о примененении данной методики у детей.
Блокада седалищного нерва у детей практически не используется в нашей клинике, несмотря на ее эффективность, потому что идентифицировать периневральное пространство этого нерва под общей анестезией без нейростимулятора очень трудно ( по нашим данным успех адекватной блокады состовляет 50%). Поэтому при необходимости блокировать зону иннервации седалищного нерва, применяются альтернативные методы анестезии, такие как эпидуральная люмбальная блокада или каудальная. 

Регионарная анестезия при операциях на верхних конечностях 

При операциях на верхних конечностях используется регионарная анестезия  плечевого сплетения, которая в основном у детей проводится аксиллярным доступом, и является методом выбора, вследствие того, что блокада надключичным и подключичным способом может осложниться развитием пневмоторакса, односторонней блокадой диафрагмы, случайной блокадой возвратного нерва с развитием дыхательной недостаточности. К тому же, проведение анестезии плечевого сплетения проксимальными методами требует наличия нейромышечного стимулятора, который есть не во всех клиниках, что и затрудняет точное и правильное выполнение метода. Идентификация периневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступом имеет четкие критерии: ощущение "фасциального щелчка" в момент пенетрации периневрального пространства, пульсация иглы, легкое введение анестетика, не требующие использования стимулятора.
Метод аксиллярной периваскулярной блокады (по Winnie и Collins), заключающийся в достижении периневрального пространства плечевого сплетения над пальпируемой подмышечной артерией под углом 10 - 20 градусов по направлению к верхушке подмышечной ямки, наиболее прост в исполнении, и наиболее эффективен. Четкие критерии нахождения иглы в периваскулярном пространстве обеспечивают 90% успеха выполнения блока. (5)
Аксиллярным доступом лучше блокируются более дистальные, чем проксимальные ветви плечевого сплетения, особенно в зонах иннервируемых локтевым и срединным нервом, которые хорошо поддаются блокаде у 80% пациентов. Поэтому показаниями для проведения блокады плечевого сплетения аксиллярной техникой являются операции при повреждении в области локтевого сустава, предплечья и кисти. В плановой хирургии эта методика получила широкое распространение для борьбы с интра - и послеоперационной болью, для предупреждения нежелательных движений конечности во время пробуждения после пластических операций и  для терапии нестабильных переломов.( 7)
Если операция на верхней конечности проводится выше локтевого сустава, предпочтение надо отдавать межлестничной и надключичной технике блокады плечевого сплетения, но помнить об опасностях связанных с данной методикой.
Важным моментом является то, что при блокаде плечевого сплетения необходимо соблюдать не только безопасные дозы местных анестетиков (табл. №3) при пересчете на кг массы тела ребенка, но и достаточный обьем для блокады всех проксимальных и терминальных отделов плечевого сплетения. Winnie доказал, что при введении в периваскулярное пространство плечевого сплетения взрослому человеку 40 мл местного анестетика, зона анестезии значительно шире и захватывает практически всю конечность ниже места введения, чем при введении 20 мл. Тот же принцип, применяется и при блокаде плечевого сплетения у детей. Исследования проведенные в нашей клинике, показали, что для обеспечения аналгезии кисти, достаточно ввести 0,3 - 0,4 мл/кг местного анестетика, но для блокады всех терминальных отделов плечевого сплетения необходимо 0,7 - 0,8 мл/кг. Такой объем местного анестетика введенного в периневральное пространство плечевого сплетения позволяет проводить операции на локтевом суставе, предплечъе и кисти, а также на нижней трети плечевой кости. Особенно с наложением турникета на верхнюю треть плеча, потому что по этой методике, также блокируется и подмышечный нерв.
Основываясь на нашем опыте проведения комбинации общей анестезии дополненной блокадой плечевого сплетения, можно отметить, что несмотря на короткую длительность действия лидокаина, от 90 до 120 мин., по данным различных авторов, в послеоперационном периоде ни у одного пациента не возникла необходимость во введении опиоидных и неопиоидных анальгетиков в первые 1 - 3 часа после операции. Доза лидокаина применяемая нами 2.3 - 5.7  мг/кг (в среднем 4,4 мг/кг) ни у одного ребенка не вызвала токсических реакций. При использовании 0,125% - 0,25% бупивакаина в дозе 1,2 - 2,5 мг/кг (в среднем 1,7 мг/кг) токсических реакций также не наблюдалось, а длительность обезболивающего периода была значительно выше и составляла 4 - 8 часов ( в среднем 5,7 часов), поэтому  предпочтительней использовать при проведении проводниковой анестезии у детей бупивакаин.

Табл. №3. Дозировка местных анестетиков для блокады плечевого сплетения.( Dalens и соавт. )   

Из 219 операций выполненных по поводу травм верхней конечности в 1997 году - 131  оперативное вмешательство ( 59,8%) произведено под комбинацией общей анестезии с различной техникой блокады плечевого сплетения, отмечено всего 7 случаев неудачного проведения блокады, что составляет 3,1%.
В связи с тем, что блокада pl.Brachialis методом однократной инъекции ( single - shot ) не способна создавать эффективную концентрацию препарата в нервных волокнах, в течение длительного времени, а последующая абсорбция препарата в системное кровообращение изменяет степень и глубину блока, вызывая появление гемодинамической ноцицептивной реакции, в последние годы одним из направлений развития проводниковой анестезии конечностей явилась разработка метода постоянной инфузии местных анестетиков через катетер введенный в периваскулярное пространство нервных сплетений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Данная методика анестезии довольно успешно используется в нашей клинике, при операциях на верхних конечностях у детей в возрасте от 4 до 12 лет с использованием так называемой “контиплексной техники” катетеризации периневрального пространства плечевого сплетения аксиллярным доступом. Показаниями для проведения продленной проводниковой анестезии плечевого сплетения являются: операции по поводу тяжелых травм верхних конечностей , требующие длительных оперативных вмешательств свыше 2 часов, необходимость длительного обезболивания в послеоперационном периоде ( до нескольких суток ) и острые и хронические боли верхних конечностей.
 Болюсное введение 0,25% раствора бупивакаина в периваскулярное пространство проводят в начале оперативного вмешательства в дозе 0,7 - 0,8 мл/кг, через 6 часов начинают постоянную инфузию 0,125% раствора бупивакаина со скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час. Постоянную инфузию лидокаина начинают через 15 мин. после нагрузочной дозы 5 - 7 мг/кг и продолжают в течение 24 - 48 часов после операции в дозе 0,3 - 0,4 мл/кг/час, что позволяет обеспечить гемодинамическую стабильность в интраоперационном периоде, а в послеоперационном периоде не возникает необходимости во введении анальгетиков опиоидного и неопиоидного ряда.
Противопоказаниями для проведения блокады периферических нервов являются:
1.Инфекционный процесс в месте пункции
2.Септицемия
3.Коагулопатии
4.Неврологические повреждения периферических нервов
5.Лимфоаденопатии области пункции: инфекционные и злокачественные.
6.Нарушение кровотока в конечности ( кровоток может еще более ухудшиться при введении местного анестетика в комбинации с адреналином в периваскулярное пространство ).
Сбалансированная регионарная анестезия с использованием местных анестетиков амидного ряда, дополненная субнаркотическими дозами общих анестетиков, может успешно применяться у детей. Наш опыт в проведении операций травматологического и ортопедического профиля позволяет рекомендовать центральные и периферические методы регионарной анестезии, как рутинный метод обезболивания в педиатрической анестезиологической практике.

Список литературы: 

1. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д. А.. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно – двигательного аппарата., Москва, “Медицина”, - 1996. c. 34  

2. Ражев С.В. Постоянная эпидуральная инфузия лидокаина у детей в интра – и послеоперационном периоде. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1993. 

3. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва – 1996. 

4. Послеоперационная боль. Руководство.Пер. с англ./Под ред. Ф.Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора.-М.:Медицина, 1998. с.5. 

5. Alon P.Winnie. Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block., Shultz Medical Information ApS, 1983. 

6. Mather L., Mackie J: The incidence of postoperative pain in children. Pain 15:271,1983 

7. Dalens BJ; Mazoit JX. Adverse effects of regional anaesthesia in children. Drug Saf, 19(4):251- 68 1998 Oct 

8.  Randal Carpenter Local Anesthetic Toxicity: the case for ropivacaine. Am J Anesthesiology. 1997; 24 (5;Suppl): 4 – 7