Педиатрическая регионарная анестезия: рациональные подходы практические аспекты

С.В. Ражев, В.А. Михельсон, С.М. Степаненко, О.С. Геодакян

Кафедра детской хирургии
Российского Государственного Медицинского Университета

URL

Вступление. 

В последние 10-15 лет центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлимый компонент современной педиатричеcкой анестезиологической практики. Возрастающий интерес детских анестезиологов к нейрональным блокадам можно объяснить с позиций глобальных концепций эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции регионарными блокадами ноцицептивной импульсации связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода. Существующая в настоящее время концепция "балансированной регионарной анестезии" рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качeстве дополнения к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических аналгетиков. Регионарные блокады обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную аналгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском реcпираторной депрессии. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинических исследований полученные в предшествующие годы во многом ответили на вопросы cвязанные с физиологией методов регионарной анестезии, фармакологией и фармакокинетикой местных анестетиков и техническим осуществлением регионарных блокад (1,4,23,24,26).

Противопоказания к регионарной анестезии у детей 

Абсолютные противопоказания включают 1) отказ родителей или самого ребёнка от регионарной анестезии; 2) инфекцию в месте пункции, т.е. кожную инфекцию, но также септицемию (при выполнении центральных или периферических блокад) и менингиты (центральные нейрональные блокады); 3) коагулопатии (повышенная кровоточивость), состояния весьма редко встречающиеся у детей; 4) истинную аллергию на местные анестетики (другое чрезвычайно редкое состояние у детей); 5) некоррегированную гиповолемию (противопоказание для центральных блокад); 6) активные прогрессирующие неврологические заболевания, протекающие, в частности, с дегенерацией аксонов спинного мозга, нервных сплетений или блокируемых нервов.  

Относительные противопоказания к проведению регионарных болкад у детей можно разделить на две категории. Со стороны врача: 1)  недостаточный опыт для точного технического выполнения или проведения регионарной анестезии; 2) отсутствие квалифицированного персонала (например, внутрибольничной службы лечения острой боли) способного лечить любые осложнения регионарных блокад (особенно при использовании опиоидных аналгетиков для центральных нейрональных блокад). Со стороны пациента: 1) невозможность уложить больного в нужное положение, 2) судороги не поддающиеся полноценной фармакологической коррекции, 3) больной с высоким риском нарушения проходимости дыхательных путей, 4) анатомические аномалии (врождённые или приобретённые),  делающие невозможным выполнение блокад. Например, дефекты позвоночника, включая spina bifida и аномалии межпозвоночных сочленений; 5) по-видимому, тяжёлые психоневротические нарушения также должны быть основанием для проведения альтернативных способов анестезии (23, 26).  

Комментарии: Неврологические состояния часто рассматриваются как противопоказания к регионарной анестезии. Поддержание и распространение такой точки зрения на все типы неврологических нарушений считается не вполне корректным. Часто за этим скрыто всего лишь опасение не ухудшить течение основного заболевания. В действительности, современные местные анестетики в рекомендуемых концентрациях не являются нейротоксичными. Единственное истинное противопоказание связано либо с механическим повреждением нерва иглой или инфекцией окружающих тканей. Следовательно, например, такие заболевания центральной нервной системы как острая или хроническая хорея или спастический церебральный паралич после неонатальной гипоксии не относятся к противопоказаниям для выполнения регионарных блокад. При наличии у больного внутричерепных повреждений или гидроцефалии с симптомами внутричерепной гипертензии и риском её дальнейшего роста, предпочтительно отказаться от эпидуральной или спинальной анестезии и использовать только периферические блокады. Поражение спинного мозга на всех уровнях или любой тип инфекции центральной нервной системы (например, менингиты) принято рассматривать как абсолютные противопоказания к центральным нейрональным блокадам. Однако, у больных с периферическими нейропатиями можно без риска выполнять, как центральные, так и периферические блокады. В каждом случае неврологического заболевания требуется тщательная оценка состояния больного квалифицированным невропатологом; результаты этого обследования прежде всего должны учитываться анестезиологом при решении вопроса о возможности выполнения блокады у конкретного больного (2, 4). 

Развитие гематомы в относительно ограниченных анатомических пространствах ведёт к компрессии нерва и постоянному нарушению его функции. Гематома эпидурального пространства относиться к очень опасным осложнениям, поэтому не зависимо от формы коагулопатии (приобретённая или врождённая) необходимо отказаться от проведения центральных блокад. Периферические блокады не следует выполнять при дефиците факторов свёртывания более 50%. При гемофилии и дефиците фактора VIII противопоказан любой регионарный блок. В редких случаях регионарная блокада может быть выполнена, если дефицит фактора свёртывания крови восполнен на 100% перед выполнением операции. Приобретённые коагулопатии связанные с использованием антикоагулянтов, болезнями печени или почек и септицемией у детей встречаются реже, чем у взрослых. С другой стороны, проблемы нарушенной агрегации тромбоцитов связанные с использованием аспирина хорошо известны у детей, и аспирин должен быть отменён (или заменён на другой антипиретик или противовоспалительный препарат) минимум за одну неделю до операции. 

Наличие у больного аллергии к производным парааминобензойной кислоты, таким как прокаин, хлорпрокаин и тетракаин не является противопоказанием к регионарной анестезии поскольку, последние могут быть заменены на препараты относящиеся к амино-амидным местным анестетикам. Аллергия на амино-амидные анестетики считается исключительно редким событием. Чаще всего некоторые побочные или токсические эффекты местных анестетиков могут ошибочно интерпретироваться как аллергичесие реакции. Для лучшего понимания проблемы можно вспомнить о том, что за всю историю использования лидокаина было описано только два случая истинной аллергии (3). 

Фармакокинетические факторы и риск системной токсичности местных анестетиков у детей. 

Существенные отличия в фармакокинетики местных анестетиков доказаны в отношении новорождённых и детей первого года жизни (17). Дети, включая новорождённых, способны метаболизировать все клинически используемые местные анестетики. Риск системной токсичности нельзя прямо связывать с возрастными особенностями фармакокинетики: низкая связываемость с белками у новорождённых и младенцев ведёт к увеличению свободной фракции препарата, но объём распределения у них значительно выше и, обычно, пиковые плазменные концентрации ниже, чем у взрослых. С другой стороны, поскольку среднее время полувыведения местных анестетиков увеличено, существует риск аккумуляции (при повторных введениях) или, по крайней мере, пролонгирования эффекта у новорождённого и грудного младенца.

Системная абсорбция. 

Скорость системной абсорбции местных анестетиков положительно коррелирует с плотностью и размером капилляров в месте введения; регионарным кровотоком; коэффициетом диффузии кровь/ткань. Сердечный выброс и регионарный кровоток по отношению к весу тела больного выше у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми. Таким образом, независимо от места введения, системная абсорбция будет выше у детей младшей возрастной группы (10,17,25). К другим важным факторам влияющим на системную абсорбцию местных анестетиков относят связываемость с тканевыми белками, растворимость в липидах, наличие адреналина в растворе местного анестетика, концентрацию раствора местного анестетика, общую дозу, скорость введения, и повторные инъекции (или постоянную инфузию). Несмотря на возможность локального прямого эффекта на диаметр кровеносных сосудов (бупивакаин, лидокаин и этидокаин вызывают незначительную вазодилятацию, а мепивакаин, ропивакаин и прилокаин скорее небольшую вазоконстрикцию), скорость системной абсорбции принципиально зависит от места инъекции (регионарного кровотока). В общем, независимо от используемого местного анестетика скорость абсорбции увеличивается в следующем порядке: 1) проксимальные блокады нервов нижней конечности (седалищного и бедренного), 2) блокады плечевого сплетения (супраклавикулярный и аксиллярный доступы), 3) каудальная блокада, 4) эпидуральная блокада, 5) межрёберные блокады, 6)  ларингеальная аппликация.

У ребёнка до 3 лет имеет место почти мгновенная сосудистая абсорбция местного анестетика после местной ларингеальной аппликации. Сообщалось, что скорость абсорбции для лидокаина (время пиковой концентрации) и плазменные концентрации были сравнимы с данными после внутривенного введения . Это объясняется значительно большей плотностью кровеносных сосудов этой области у детей раннего возраста . Кроме этого, очень высокая скорость абсорбции показана при внутриплевральном введении, после торакотомий или коррекции коарктации аорты. В случаях передозировки токсические реакции быстрее развиваются у детей, чем у взрослых, в связи с более ранним развитием пиковых токсических концентраций препарата в плазме, не только после нанесения на слизистые мембраны, но также после межрёберных и каудальных эпидуральных инъекций (5, 6, 8, 9).    

Местная аппликация на кожу 5% лидокаин-прилокаинового крема (EMLA крема) отмечены очень низкие плазменные концентрации лидокаина и прилокаина (200 нгр/мл и 131 нгр/мл соответственно), даже у младенцев до 6 месяцев. Максимальные плазменные концентрации достигались через 4 часа после нанесения крема на кожу (7).

К фармакокинетическим параметрам абсорбции относят максимальную концентрацию (C max)  и время достижения максимальной концентрации(T max). Максимальная концентрация препарата повышается при постоянной концентрации и увеличении объёма раствора местного анестетика, или, когда вводимый объём остаётся постоянным, но увеличивается его концентрация. C max зависит также от объёма распределения местного анестетика.

2. Распределение и элиминация

Лёгкие играют важную роль в снижении остроты токсических реакций, секвестрируя до 80% внутривенно вводимого препарата при первом прохождении через лёгкие, и снижая, таким образом, артериальную концентрацию. Очевидно, что врождённые пороки сердца с право-левыми внутрисердечными шунтами требуют уменьшения общей дозы местного анестетика (16). Несмотря на это, в отдельных случаях не наблюдалось симптомов токсичности у больных которым проводили межрёберную блокаду лидокаином после наложения шунтов по Blalock-Taussig (9, 17).  

Для новорождённых характерны сниженные уровни альбумина и альфа-1-кислого гликопротеина, сохраняющиеся до 6 - 12 месяцев жизни. Это ведёт к увеличению свободной фракции препарата, как было показано для лидокаина и бупивакаина, и создаёт повышенный риск токсичности и частично объясняет повышенный объём распределения местных анестетиков у новорождённых и грудных младенцев (11, 13).  

При значении pH равным 7,4 приблизительно 75% местного анестетика представлено в ионизированной, то есть гидрофильной форме. Объём распределения (Vdss) препаратов зависит от возрастных изменений содержания воды в организме. Общее содержание воды составляет 70-80% у новорождённого и 60-65% у взрослого. У новорождённого ребёнка внеклеточная жидкость составляет 45% от веса тела и 35% внутриклеточная жидкость; к двухлетнему возрасту эти показатели постепенно меняются и соответственно составляют 20-25% и 40% от веса (уровень взрослого). Следовательно, объём распределения местных анестетиков выше при рождении и прогрессивно уменьшается с возрастом. 

Чрезвычайно низкая токсичность амино-эфирных анестетиков прокаина и хлорпрокаина, даже после в/в инъекции, связана с быстрым гидролизом этих препаратов псевдохолинэстеразой с системном кровообращении. Активность псевдохолинэстеразы плазмы у новорождённого составляет 50% от уровня взрослого и достигает последнего к концу 1 года жизни. В связи с низкой концентрацией  этого фермента у новорождённого, чрезмерные дозы местных анестетиков эфирного типа не могут метаболизироваться, особенно, если эритроциты содержат низкую концентрацию псевдохолинэстеразы, как это бывает при физиологической желтухе развивающейся в возрасте от 2 до 3 месяцев жизни.  Очень реальна угроза токсических реакций у пациентов с врождённым дефицитом псевдохолинэстеразы. Для таких случаев характерны выраженная избыточная сонливость и судуроги grand mal, а тяжесть токсических реакций связана с дозой и степенью ферментативной активности (Дибукаиновым числом).  

Прилокаин метаболизируются в печени и промежуточные метаболиты (О-толуидин и др) отвечает за развитие метгемоглобинемии. Прилокаин противопоказан у  новорождённых в связи с низкой активностью метгемоглобин редуктазы. (24)  

Амино-амидные анестетики метаболизируются главным образом в печени при участии микросомальных ферментов с помощью двух последовательных реакций: реакции 1 фазы заключаются в реакциях окисления и ведут к образованию растворимых в воде метаболитов, реакции 2 фазы заключаются в конъюгировании гидроксилированных и полярных метаболитов с глюкуроновой кислотой или определённой аминокислотой (глицин или цистеин). Конъюгированные метаболиты выводятся с желчью или мочой. 

Окислительные пути метаболизма (энзиматическая активность печени) в значительной степени снижены у новорождённых; реакции 2 фазы начинают соответствовать взрослому уровню только к концу 3 года жизни. Биотрансформация лидокаина зависит в основном от печёночного кровотока, и в меньшей степени определяется ферментативными процессами. Поэтому плазменный клиренс лидокаина у новорождённого и взрослого практически не отличаются. Однако, плазменный клиренс бупивакаина  и мепивакаина принципиально зависят от печёночного метаболизма и эти два препарата имеют сниженные показатели печёночной экстракции и плазменного клиренса у детей младше 1 года. У детей старше 1 года (но младше 3 лет) плазменный клиренс местных анестетиков выше по сравнению с взрослыми из-за более высоких сердечного выброса и регионарного кровотока (большие размеры печени). Время полувыведения (T1/2) местных анестетиков у детей старше 1 года и взрослых мало отличаются друг от друга, так как больший объём распределения компенсируется увеличенным плазменным клиренсом (результат повышенного печёночного кровотока – печень составляет 4% от веса тела у детей и только 2% у взрослых). У новорождённого сниженный плазменный клиренс является результатом увеличения времени полувыведения местных анестетиков и может теоретически создавать риск кумулятивной токсичности при повторных введениях (14, 17, 10). 

В отдельных случаях была описана аккумуляция бупивакаина после продлённой инфузии через каудальный доступ у новорождённых и грудных детей. Главным симптомом токсичности являлись судороги при плазменной концентрации бупивакаина от 5.4 до 10,2 мкгр/мл. У детей более старшего возраста аккумуляции препарата не отмечалось после 48 часов постоянной эпидуральной инфузии 0,25% бупивакаина со средней скоростью 0,2 – 0,3 мл/кг/час с начальной болюсной нагрузочной дозой 0,5 мл/кг (12,13,14,15)  

3. Метаболические факторы  

Гипоксия и ацидоз способны повышать токсичность лидокаина в отношении ЦНС и сердечно-сосудистой системы и токсичность бупивакаина в отношении сердечно-сосудистой системы. Депрессорное действие бупивакаина и лидокаина на активность синусового узла морских свинок повышается гипоксией и ацидозом в большей степени у новорождённых, чем у взрослых особей этого вида. У новорождённых слабо развита способность компенсировать метаболический ацидоз. Функциональная незрелость гематоэнцефалического барьера усиливается гипоксией, гиперкапнией и ацидозом, которые вызывают увеличение сосудистой проницаемости церебральных сосудов и церебрального кровотока. Метаболический ацидоз развивающийся при судорогах вызывает увеличение церебрального захвата лидокаина. Ацидоз также увеличивает свободную фракцию препарата за счёт вытеснения препарата с мест связывания с белками. Таким образом, очевидно значение быстрой реанимации, так как, чем длительнее ацидоз, тем большее количество препарата перемещается в клетки мозга и ткань миокарда (10,17,24) . 

Взаимодействие препаратов

Циметидин и пропранолол изменяют печёночный клиренс местных анестетиков за счёт снижения печёночного кровотока; хотя эффект ранитидина очень незначителен. Верапамил и нифидипин увеличивают кардиотоксичность лидокаина и бупивакаина. Бупивакаин вызывал сердечно-сосудистый коллапс после у взрослых больных получавших верапамил. Помимо,  вытеснения верапамила с мест связывания с белками, можно предположить синергический миокардиальный эффект (взаимодействие бупивакаина с кальциевыми каналами). Сердечно-сосудистый коллапс наблюдался также после взаимодействия бупивакаина (после межрёберного блока) с блокатором бета-адренорецепторов тимололом (24, 25). 

Использование для седации смеси опиоидного аналгетика меперидина и противорвотных препаратов многими американскими стоматологами может снижать судорожный порог для местных анестетиков, а также увеличивать депрессию центральной нервной системы. Goodson и Moore сообщили о 10 случаях смертельных исходов у детей получивших такие комбинации препаратов вместе с более чем трёхкратной дозой местного анестетика, обычно лидокаина. Меперидин вызывал увеличение числа случаев судорог вызываемых лидокаином (14). Возможно это связано с тем, что его основной метаболит - нормеперидин, сам по себе является конвульсантом. 

Факторы связанные с состоянием больного  

Низкий сердечный выброс, гипоксия и ацидоз изменяют фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков и могут увеличивать риск системной токсичности. В таких случаях применять регионарную анестезию не принято. 

Заболевания печени могут нарушать биотрасформацию; гипопротеинемия снижает фракцию связанную с белком и снижение активности псевтохолинестеразы может вести к токсическим эффектам амино-эфирных анестетиков. Наконец, механические факторы, например, ИВЛ могут способствовать нарушениям регионарного кровотока и изменять фармакокинетику местных анестетиков (24). 

Адреналин 

У взрослых пациентов добавление адреналина к длительно действующему анестетику (бупивакаину) или прилокаину пролонгирует эффекты инфильтрационной анестезии и периферических блокад, но очень незначительно пролонгирует эффект эпидуральной анестезии. У детей в отличие от взрослых добавление адреналина к бупивакаину при выполнении каудальной и люмбальной эпидуральной блокады значительно пролонгирует длительность эффекта анестетика; и, чем моложе ребёнок, тем более выражен эффект адреналина. 

Оптимальная концентрация адреналина у детей окончательно не определена. В общем, рекомендуется использовать у детей концентрацию адреналина 1:200 000, а у грудных младенцев и новорожденных адреналин 1:400 000. Адреналин является полезным дополнением к педиатрическим регионарным блокадам, но абсолютно противопоказан при выполнении блокад в областях кровоснабжаемых терминальными артериями, например, при выполнении блокады пальца или блокады дорсального нерва пениса (26). 

Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. 

Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связана с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата. Метгемоглобинемия и аллергические реакции относят к редким системным эффектам местных анестетиков. 

Токсические эффекты в отношении центральной нервной системы 

 У новорождённого симптомы нейротоксичности включают судороги, гипотензию, остановку дыхания и циркуляторный коллапс, хотя ранние симптомы отсутствуют (сонливость, мышечные фасцикуляции и др.). При быстром начале токсической реакции, судороги могут развиваться мгновенно, с быстрым последующим развитием циркуляторной депрессии. Все используемые в клинической практике местные анестетики для выполнения регионарной анестезии у рожениц имеют весьма умеренный эффект на новорождённого, который в основном ограничивается мышечной гипотонией. Неонатальная депрессия чаще отмечалась при использовании более кумулятивных препаратов лидокаина и мепивакаина, а не после назначения длительно действующего бупивакаина. 

Поверхностная общая анестезия повышает порог токсичности местных анестетиков. При общей анестезии начальные и основные симптомы токсического действия местных анестетиков маскируются или не развиваются совсем, поэтому судороги следует диагностировать по косвенным признакам таким, как мышечная ригидность, необъяснимая гипоксемия, аритмия и сердечно-сосудистый коллапс. Нейротоксичность лидокаина увеличивается в присутствии право-левых внутрисердечных шунтов (10,24). 

Токсические эффекты в отношении сердечно- сосудистой системы 

Местные анестетики снижают максимальную скорость увеличения потенциала действия сердечной мышцы, замедляют проводимость по сердечной мышце, что может вести к развитию желудочковых аритмий и фибрилляции за счёт механизма “re-entry” (повторной циркуляции возбуждения). Кардиальные эффекты принято объяснять характером связываемости местных анестетиков с натриевыми каналами клеточных мембран проводящей системы сердца (17,18,19,25). Лидокаин связывается как с открытыми, так и с инактивированными натриевыми каналами и быстро выводится из канала после образования потенциала действия (быстрый вход и быстрый выход), тогда как бупивакаин связывается только с инактивированными натриевыми каналами и покидает их более медленно (быстрый вход и медленный выход). Бупивакаин также блокирует кальциевые и калиевые каналы. Такая модификация ионного транспорта через клеточную мембрану может вести к нарушению образования потенциала действия. Кроме своего эффекта на проводимость, бупивакаин и в меньшей степени лидокаин оказывают прямой негативный инотропный эффект за счёт торможения максимальной скорости потенциала действия, но главным образом, за счёт действия на кальциевые каналы. 

Судороги (ацидоз, гипоксия), гиперкалиемия и гипонатремия усиливают кардиотоксичность бупивакаина. Общая анестезии голотаном или изофлюраном маскирует неврологические симптомы токсичности (судороги) и остановка сердца без гемодинамических нарушений может быть первым симптомом токсичности. При использовании изофлюрана также снижается частота развития аритмий, которые в прочих условиях предшествуют остановке сердца. 

При каудальной анестезии премедикация диазепамом увеличивает плазменную концентрацию бупивакаина, даже, если при этом не происходит увеличения свободной фракции препарата. Однако, эффект мидазолама характеризуется тенденцией к снижению плазменных концентраций лидокаина и бупивакаина после каудального назначения у детей (17).

Максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков.  

Токсические плазменные концентрации лидокаина у взрослых составляют от 3 до 7 мкгр/мл и от 1,6 до 2 мкгр/мл для бупивакаина (139). Аналогичных данных для детей не существует, поэтому эти данные приняты как универсальные для всех возрастных групп (Таблица 1).

Таблица 1. Токсические плазменные концентрации ( мкгр/мл) и рекомендуемые дозы лидокаина и бупивакаина с и без адреналина при различных способах назначения этих местных анестетиков. 

		Максимально рекомендуемые дозы (мг/кг)
Препарат	Способ введения	Без адреналина	С адреналином
ЛИДОКАИН  (токсическая концентрация 3 - 7 мкгр/мл)	Внутривенный  На слизистые  Эпидуральный  Каудальный  Блокада сплетений	1,0  2,0-3,0  5,0-7,0  5,0-7,0  4,0	-  -  7,0-10,0  7,0-10,0  6,0
БУПИВАКАИН  (токсическая концентрация в плазме 1.6 - 2.0 мкгр/мл)	Эпидуральный  Каудальный  Блокада сплетений  Межрёберный блок	2,0-2,5  2,0-2,5  2,0-2,5  2,0	3,0  3,0  3,0  3,0
* по данным исследования токсичности у взрослых

Ряд авторов, однако, сообщали о значительно более высоких плазменных концентрациях без клинических симптомов токсичности, особенно, для новорождённых (130) и после внутриплевральных введений (26). У детей максимально рекомендуемая доза лидокаина без адреналина составляет 5-7 мг/кг и 7-10 мг/кг с адреналином. Соответствующие значения для бупивакаина 2,5-3,0 мг/кг. Необходимо помнить, что пиковая плазменная концентрация зависит также от места введения, возраста больного, от скорости введения препарата. Каждый анестезиолог перед выполнением регионарного блока должен обязательно взвесить ребёнка, рассчитать максимальную безопасную дозу и перевести её в объём местного анестетика выбранной концентрации, помня, что 1% раствор содержит 10 мг/мл. 

Предупреждение токсических реакций  

Проблема токсических реакций обычно не возникает, если: 

n     правильно выбрана доза с перерасчётом на максимально допустимую дозу, 

n     правильно введён местный анестетик, 

n     соблюдены технические детали такие, как неподвижное положение иглы при введении и частые аспирационные пробы, 

n     анестетик вводится достаточно медленно, и постоянно проводится мониторинг состояния больного, 

n     использование поверхностной анестезии требует повышенного внимания, так как ранние симптомы токсических эффектов маскируются. 

Практические принципы выполнения центральных нейроаксиальных блокад у детей.  

 Анатомические и физиологические соображения.  

1.      У новорождённых и младенцев грудного возраста спинной мозг (conus medullaris) заканчивается на более низком уровне (L3) и достигает уровня взрослого человека (L1) приблизительно к концу 1 года жизни. Таким образом, люмбальная пункция для субарахноидального блока у новорождённых и грудных младенцев должна выполняться только на уровне L4-L5 или L5-S1 межпозвоночных пространств. Дужки позвонков в этом возрасте состоят из хрящевой ткани, поэтому срединный доступ предпочтительнее парамедиального при котором игла “обходит” позвоночную дужку. 

2.      Форма крестцовой кости у новорождённого более узкая и плоская, чем у взрослых. Доступ к субарахноидальному пространству из каудального эпидурального канала более прямой у новорождённых, чем у старших детей. Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S3-S4 при рождении и ко 2 году жизни постепенно поднимается до уровня S2 (уровень взрослого человека). Подобное низкое расположение дурального мешка создаёт более высокий риск субарахноидальной пункции при выполнении каудального блока у новорождённого и грудного младенца. Эти факторы, а также крайне малое расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорождённых (10-15 мм) и грудных младенцев (от 15 до 20 мм) делают необходимым уделять самое пристальное внимание техническим и методическим деталям при выполнении спинальной и эпидуральной анестезии у младенцев. 

3.      Эпидуральное пространство у грудных младенцев заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон. У детей старше 6-8 лет эпидуральный жир более плотно упакован в дольках и имеет высокое содержание фиброзной ткани. Эти факторы могут могут значительно влиять на распространение раствора местных.анестетиков. 

4.      Вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы: таким образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха и др. в эпидуральные вены приводят почти к мгновенному развитию системных токсических реакций. 

5.      У детей весом менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из расчёта на кг веса тела приблизительно в два раза больше (4мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков у младенцев и детей младшего возраста. 

6.      Артериальная гипотензия (результат симпатической блокады) после технически правильно выполненного центрального регионарного блока относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет (каудальная, люмбальная и нижне-торакальная эпидуральные блокады не требуют предварительного увеличения преднагрузки с помощью инфузионной терапии). Даже у детей старше 10 лет колебания показателей кровяного давления не превышают 10-20% от исходного уровня (1, 4, 23). К числу факторов, объясняющих высокую гемодинамическую стабильность, особенно, у новорождённых и детей раннего возраста, относят незрелость автономной симпатической системы, более низкий уровень периферического сосудистого сопротивления и меньшую фракцию от общего объёма крови, секвестрирующуюся в нижних конечностях (объём нижних конечностей у младенцев по отношению к верхней половине туловища меньше, чем у взрослых). 

Спинальная анестезия.  

Показания. 

Современные показания к спинальным блокадам у детей достаточно ограничены (23, 26). В группу потенциальных кандидатов для спинальной анестезии в первую очередь должны быть отнесены: 

1.      Новорождённые высокого риска (включая глубоко недоношенных с постконцептуальным возрастом < 60 недель) и грудные младенцы с высоким риском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии. Недоношенные младенцы выздоравливающие от респираторного дистресс синдрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей анестезии (ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия, макроглоссия, синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами пороков сердца). 

2.      Пациенты подвергающиеся относительно коротким по продолжительности (до 60-90 минут) экстраперитонеальным и ортопедическим операциям ниже уровня диафрагмы (обычно до Th10 кожного дерматома). 

3.      Введение спинального микрокатетера используется при лечении больных с хронической болью, особенно, с терминальной формой рака, у которых исчерпаны возможности других видов аналгезии (22). 

Технические замечания. У новорождённого и недоношенного ребёнка до 3 месяцев жизни, анестезиолог может принять решение выполнить спинальную анестезию у больного в сознании для снижения риска послеоперационного апноэ. Другие варианты включают назначение кетамина 1-2 мг/кг ВМ и атропина 0,015-0,02 мг/кг у младенцев с постконцептуальным возрастом более 52 недель (дети моложе этого возраста кетамин не получают). 

Положение больного на боку более удобно. Другие предпочитают использовать положение сидя даже у новорождённых, объясняя это возможностью лучшего рефлюкса цереброспинальной жидкости и удобными условиями для  срединного введения иглы. Независимо от положения, требуется тщательный контроль проходимости дыхательных путей и адекватности вентиляции (поддерживать голову, туловище и свободную проходимость дыхательных путей, не сгибать шейный отдел позвоночника, использовать пульсовой оксиметр). 

 Место пункции. Техника люмбальной пункции такая же, как у взрослых. У детей до года не принято использовать направляющую иглу и место пункции должно быть на уровне L4-L5 или L5-S1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно хорошо выражен даже у новорождённых. Средняя глубина введения иглы для новорождённого 10–12 мм, для ребёнка в возрасте до 5 лет 15-25 мм. Введение раствора. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и должно приниматься во внимание мёртвое пространство иглы (см. ниже). У новорождённых в сознании раствор вводится как болюс, при общей анестезии скорость введения несколько медленнее – 5-10 секунд. Потери анестетика через канал образованный иглой можно уменьшить, не извлекая иглу (со шприцом) в течение 5 – 10 секунд после введения. Положение больного сразу после введения. Начало эффекта местных анестетиков очень быстрое (тетракаин 2 минуты, бупивакаин 5-10 минут). Сразу после окончания введения гипербарического раствора больного уложить положение с приподнятой головой и грудной клеткой на 20-30 градусов или в горизонтальное положение при использовании изобарических растворов. Запрещено изменять положение пациента даже на несколько секунд, например, для наклеивания электрода для электрокоагуляции. 

Выбор оборудования. Спинальные иглы.  Отличительной особенностью педиатрических спинальных игл является их меньшая длина (следовательно, большая жёсткость), а не форма кончика или среза иглы. Идеальная длина иглы для детей до 5 лет составляет 30 мм и 45 мм для пациентов в возрасте от 5 до 10 лет. Для новорождённых и грудных младенцев применяются спинальные иглы со стилетом 22 G; у старших детей и подростков используются иглы размером 25-27G. Спинальная игла калибра 22G позволяет получить быстрый рефлюкс спинальной жидкости и максимально сократить время введения раствора местного анестетика. Другие авторы стандартно используют для всех возрастных групп иглы 25–27 G. Предпочтение следует отдавать спинальным иглам с коротким срезом. 

Шприцы. Туберкулиновые и инсулиновые шприцы (5;2 и 1 мл) с объёмом каждого деления 0,5;0,2 и 0,1 мл соответственно. Дополнительные 0,04 мл раствора местного анестетика добавляется в шприц для заполнения мёртвого пространства спинальной иглы. 

Выбор местного анестетика. Осмолярность раствора местного анестетика определяет его распространение  в цереброспинальной жидкости – в зависимости от положения больного во время инъекции и непродолжительное время после неё. Положение больного (сила тяжести) определяет распространение гиперосмолярных растворов и в меньшей степени влияет на распространение изобарических растворов (пассивный процесс диффузии). Ниже обсуждаются дозировки только гипер- и изобарических растворов местных анестетиков. 

Гипербарические растворы. Бупивакаин (Astra, Швеция). Раствор 0,5% бупивакаина с 8% глюкозой. Длительность эффекта 70 минут. Доза и объём необходимые для достижения верхнего уровня аналгезии T7-T10 зависит от веса ребёнка: 

Вес       < 5 кг:   0,5 мг/кг (доза) или 0,1 мл/кг (объём раствора)

Вес  5 – 15 кг:   0,4 мг/кг (доза) или 0,08 мл/кг (объём раствора)

Вес        15 кг:   0,3 мг/кг (доза) или 0,06 мл/кг (объём раствора)

Недостатками такого раствора можно считать слишком малый объём. Это объясняет то, почему некоторые анестезиологи предпочитают использовать стандартный 0,5% раствор бупивакаина без глюкозы для увеличения общего объёма, отказываясь от гиперосмолярного раствора анестетика.

Тетракаин. Раствор тетракаина готовиться смешиванием 20 мг порошка тетракаина и 2 мл дистиллированной воды. Добавление 2 мл 10 % глюкозы создаёт окончательную концентрацию 0,5% тетракаин в 5% глюкозе. Дозировка та же что для гипербарического бупивакаина. Длительность эффекта 70-80 минут.

Лидокаин. Раствор лидокаина (гипербарический лидокаин 5% +глюкоза 7,5% +адреналин) может применяться у детей, но из-за короткой продолжительности действия требуется добавление адреналина. Рекомендуемые дозы 1,5-2,5 мг/кг (вводимый объём 0,03-0,05 мл/кг). Большие дозы создают уровень аналгезии до T6 и выше. Длительность эффекта 45 минут.

Изобарические растворы. Бупивакаин 0,5% с адреналином или без адреналина (Astra, Швеция). Почти изобарический 0,5% раствор бупивакаина с или без адреналина может также использоваться практическими анестезиологами. Однако, этот раствор содержит консерванты и, поэтому, многие анестезиологи отказываются от его применения для спинальных блокад. Дозы рекомендуемые для новорождённых и младенцев приведены ниже:

Вес < 2 кг:     0,6 мг/кг (доза)     0,12 мл/кг (объём раствора)

Вес  2-5 кг:    0.5 мг/кг                0,1 мл/кг

Вес > 5 кг:     0,08 мг/кг              0,08 мл/кг 

 Иногда данный раствор может давать непредсказуемо высокие уровни аналгезии,что можно связать с его слабой гипотоничностью. Длительность эффекта 60-70 минут.

Добавление адреналина. Добавление вазоконстрикотора к раствору местного анестетика у детей, особенно, новорождённых, кажется оправданным, если принять во внимание относительно больший (к массе тела) объём цереброспинальной жидкости и повышенный локальный объёмный кровоток.

 Интратекальное введение морфина.

 Показания. Немногочисленные данные об интратекальном введении морфина в основном включают его использование для послеоперационной аналгезии у больных после открытых операций на сердце, а также однократное введение во время индукции при операциях на позвоночнике (коррекция сколиоза и др.).

Преимущества. Большая продолжительность аналгезии (свыше 36 часов у более чем 85% больных). Улучшение показателей респираторной функции (ЧД, ДО, МОВ и др.) почти у всех больных. 

Побочные эффекты. Морфин вводится у детей интратекально достаточно редко из-за высокого риска послеоперационного аноэ. Респираторная депрессия носит двухфазный характер: ранняя (до 12 часов) и отсроченная (после 24-30 часов от введения). Это создаёт необходимость длительного респираторного мониторинга пациентов по крайней мере в течение 24 часов после операции. 

Доза морфина 0,03 мг/кг вызывала респираторную депрессию у 25% больных после открытых операций на сердце; доза морфина 0,02 мг/кг у тех же пациентов сопровождалась респираторными проблемами в 10% при одновременном снижении длительности аналгезии.  На практике спинальную дозу морфина не рекомендуется превышать более 0,01 мг/кг. Dalens и соавт. (4,22) вводят спинально 0,01-0,02 мг/кг морфина однократно при индукции анестезии у больных при операциях на позвоночнике (сколиоз); дополнительно наркотики во время операции не используются. После таких болезненных операций авторы не наблюдали респираторной депрессии у более чем 90% больных. В остальных 10% случаев постоянная инфузия микродоз налоксона (0,5-1 мкгр/кг/час) позволяла легко справляться со сниженной частотой дыхания. Другие побочные эффекты спинальных наркотиков включают кожный зуд, тошноту и рвоту. 

Вторичные эффекты и осложнения спинальной анестезии. 

Осложнения и побочные эффекты сходны с таковыми при эпидуральной блокаде; наиболее характерные осложнения спинальной анестезии можно отчасти объяснить непредсказуемым верхним уровнем анестезии: 

1.      Бактериальная контаминация или попадание асептического раствора в субарахноидальное пространство (кожа после асептической обработки и перед выполнением спинальной пункции должна быть асолютно сухой). 

2.      Тотальная спинальная анестезия является следствием использования чрезмерно высоких доз местных анестетиков или, что более часто, описана при неправильной укладке больного (опущенный головной конец) в течение нескольких минут после инъекции гипербарических растворов. Спинальная анестезия, как и эпидуральная, не оказывает существенного влияния на гемодинамику у новорождённых (термин “парасимпатические организмы” отражает незрелость симпатической нервной системы). Высокая гемодинамическая толерантность спинальной анестезии выражается в незначительных колебаниях кровяного давления даже при высоком верхнем уровне анестезии (выше T4). Однако, развитие тотальной спинальной анестезии у новорождённого ребёнка может потребовать не только респираторной поддержки, но и увеличения преднагрузки ВВ инфузией плазмозаменителей и при необходимости использования вазопрессоров. 

3.      Респираторная депрессия связана с чрезмерно высоким распространением растворов местных анестетиков в краниальном направлении (выше уровня T4) и развитием паралича межрёберных мышц. Местные анестетики вызывают депрессию дыхания в течение первых нескольких минут после введения; осложнение должно быстро распознаваться и контролироваться нормализацией вентиляции (интубация трахеи). Угнетение дыхания и аноэ связанные с интратекальным введением морфина носят двухфазный отсроченный характер (см. выше). 

4.      Для детей среднего и подросткового возраста существует доказанная вероятность головных болей после спинальной блокады, что заставляет прежде всего отдавать предпочтение спинальным иглам размера 25-27G. 

Процент неудач спинальной анестезии у детей раннего возраста колеблется от 5 до 25 %; это относительно редкая для детской регионарной анестезии методика должна выполняться по ограниченным показаниям и только квалифицированными анестезиологами (4, 22, 23,26). 

Эпидуральная анестезия и аналгезия

Показания.

1.      Уменьшение концентрации и дозировок ингаляционных.и внутривенных анестетиков, наркотических аналгетиков и мышечных релаксантов при торакальных, абдоминальных, операциях и вмешательнствах на органах малого таза. 

2.      Обеспечение послеоперационной аналгезии в области торакальных, люмбальных и сакральных дерматомов. 

3.      Одна из методик лечения хронической боли, включая рефлекторную симпатическую дистрофию и злокачественные новообразования грудной клетки, брюшной полости, таза и нижних конечностей. 

4.      Обеспечение анестезии/аналгезии и иммобилизации нижних конечностей (травма и ортопедические операции). 

Каудальная анестезия - метод однократной болюсной инъекции препаратов.  

Показания. Каудальная анестезия - самая популярная регионарная блокада в детской анестезиологии, составляет приблизительно 50% от общего количества выполняемых центральных и периферических блокад (4. 20, 26). Эта методика обеспечивает эффективную интра- и после- операционную аналгезию для всех типов операций на нижних конечностях, промежности, органах малого таза и нижней поверхности живота у детей всех возрастных групп (например, пороки развития уретры, паховые грыжи, крипторхизм, перекрут яичка, водянка, парафимоз и фимоз, ретроперитониальные опухоли, аноректальные операции, травмы и ортопедические операции на нижней конечности и др.). Данная методика является альтернативой спинальной анестезии у новорождённых высокого риска (недоношенных).

Оборудование. Выбор иглы. Надёжность методики и снижение риска осложнений зависят от четырёх важных характеристик иглы: её среза, наружного и внутреннего диаметра, длины и наличия стилета. Иглы с относительно тупым срезом (45-60 градусов) дают хорошее ощущение потери сопротивления в момент прохода через крестцово-кобчиковую связку. Игла с более тупым срезом имеет меньшую площадь среза, что позволяет более точно локализовать весь срез иглы в эпидуральном пространстве и снизить риск подкожной утечки раствора, когда часть среза не проходит в эпидуральное пространство. Острые иглы повышают потенциальный риск пункции крестцовой кости (хрящевой у детей) и повреждения rectum или подвздошных сосудов. Могут использоваться иглы Туохи 18 или 20 G, но из-за своей высокой цены их следует использовать для катетеризации каудального пространства. На практике применяют либо иглы с углом среза 45% -60 % (со стилетом) специально выпускаемые для регионарных блокад, или используют обычные инъекционные иглы. Оптимальный диаметр иглы обеспечивает 1) отчётливые тактильные ощущения при прохождении через крестцово-кобчиковую связку, 2) быстрый рефлюкс крови или церебро-спинальной жидкости при случайной пункции сосуда или дурального мешка. Иглы калибра 21 G или 23 G (для детей до 2 лет) представляют наилучший выбор. Длина иглы не должна превышать 30 – 40 мм (снижается риск дуральной пункции). Наличие стилета, помимо всего, снижает потенциальный риск развития эпидермальной опухоли. Использование коротких пластиковых канюль не считается правильным выбором (трудности при введении и перегиб пластиковых канюль). 

Выбор местного анестетика. Лидокаин  - 0,5% – 2% и бупивакаин 0,125% - 0,5% (с или без адреналина 1:200 000 или 1:400 000). Бупивакаин (Astra,  Швеция) - препарат выбора для детей всех возрастных групп, создаёт сенсорную блокаду в течение 4-5 часов после однократного каудального введения. Для новорождённых концентрация раствора бупивакаина варьирует от 0.0625% до 0,125%, что позволяет менять объём раствора и оставаться в пределах общей безопасной дозы. У старших детей стандартная концентрация бупивакаина 0,25% (сенсорный блок и  невыраженный моторный блок), однако, увеличение концентрации до 0,5% позволяет усиливать моторный блок в зоне аналгезии. Наркотики и клофелин. Данные приведены в разделе продлённая эпидуральная аналгезия.  

Определение объёма раствора местного анестетика. Верхний уровень каудальной блокады принципиально определяется объёмом вводимого раствора. В нашей практике мы используем удобный и быстрый расчёт по формуле Armitage: объём раствора 0,3 мл/кг создаёт блокаду сакральных сегментов; объём 0,5 мл/кг блокирует люмбо-сакральные сегменты (до L1-L3); объём 0,75 мл/кг блокирует сегменты до уровня T11-T10 и объём 1 мл/кг создаёт верхний уровень сегментарной блокады между T10 и T6-T5 кожными дерматомами. Объём превышающий 20 мл для каудальной анестезии не используют (логично применить более высокие доступы к эпидуральному пространству). Выбрав объём и концентрацию раствора, необходимо сравнить дозу препарата с максимально допустимой (22). 

Положение больного. У ребёнка в условиях общей анестезии пункцию каудального эпидурального пространства выполняют в положении на боку с согнутыми ногами. Ассистент контролирует проходимость дыхательных путей, если пациент не интубирован. 

Анатомические ориентиры. Пальпируется кожная проекция hiatus sacralis. На практике необходимо пальпировать три принципиальные ориентира: линию проецирующуюся на сакральные спинальные отростки, основание кобчика (крестцово-кобчиковое сочленение) и рожки крестцовой кости. Причём два последних ориентира являются очень важными, так как у части больных сращение остистых отростков крестцовой кости может быть частичным (опасность в этом случае выполнить пункцию выше уровня рожков сакральной кости). Крестцово-кобчиковая мембрана закрывающая hiatus sacralis пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожков крестцовой кости (наибольшая толщина мембраны). 

Технические замечания. 

1.      Соответствующее оборудование и раствор местного анестетика приготовить заранее до индукции анестезии. 

2.      Кожа в проекции крестца и места пункции обрабатывается антисептиком, обкладывается стерильными простынями, использование стерильных перчаток строго обязательно. Техника пункции очень простая: указательной палец левой руки пальпирует hiatus sacralis, другой рукой берётся игла за павильон (как писчее перо), срез её направлен в бок. Игла вводится по средней линии через кресцово-кобчиковую мембрану на уровне рожков кресцовой кости с использованием указанных выше ориентиров. 

3.      Игла вводится вначале практически под прямым углом к поверхности кожи (75-90 градусов). После ощущения потери сопротивления павильон иглы приближают к поверхности кожи и игла вводится под углом 20-30 градусов  на 2-3 мм (не больше) в сакральный канал, чтобы гарантировать что весь срез иглы находится в каудальном эпидуральном пространстве. 

4.      После введения иглы необходимо в течение 10-15 секунд внимательно осмотреть павильон иглы и убедиться в отсутствии свободного истечения крови  или церебро-спинальной жидкости (пункция сосуда или дурального мешка). При появлении крови в павильоне иглы, последняя извлекается и выполняется повторная попытка новой иглой. Затем иглу перехватывают пальцами левой руки и опираясь основанием ладони в поверхность крестца тщательно фиксируют её положение (в течение всего времени введения). Другой рукой подсоединяют шприц, выполняют первую аспирационнцю пробу и начинают введение раствора. Длительность введения должна находится в пределах 60 – 90 секунд (слишком быстрая инъекция – риск повышения внутричерепного давления, медленное введение – латерализация блока). У детей до 5-6 лет латентность местных анестетиков несколько меньше, чем у старших пациентов (например, для бупивакаина от 7-10 до 15 минут).  

Эффективность и надёжность методики. Общая частота неудач менее 3%. Высокая надёжность этого метода доказана в отношении детей раннего возраста. Процент неудач отчасти связан с трудностью локализации ориентиров (например, избыточный вес или анатомические особенности). 

Продлённая люмбальная, торакальная или каудальная анестезия/аналгезия. 

Анатомия. 

При пункции и введении торакальных и люмбальных эпидуральных катетеров следует соблюдать чрезвычайную осторожность, так как можно легко травмировать спинной мозг. Методика продлённой люмальной и торакальной анестезии должна проводиться только квалифицированным персоналом для интра- и послеоперационной аналгезии при больших торакоабдоминальных и ортопедических операциях. 

Положение. Катетеризация эпидурального пространства выполняется в положении на боку после индукции общей анестезии. 

Оборудование. Тип эпидуральной иглы. Безопасность выполнения эпидуральной инъекции у детей во  многом зависит от правильного выбора иглы. У детей рутинно используют иглы Туохи (Tuohy) и Крауфорда (Crawford). Короткий срез этих игл позволяет её кончику целиком располагаться в эпидуральном пространстве, наличие стилета предотвращает попадание инородного материала в эпидуральное пространство (клетки кожи и др.). Рекомендуется систематически использовать один тип иглы; предпочтение отдают игле Туохи. 

Длина и размеры эпидуральных игл. Оптимальная длина и диаметр эпидуральной иглы важны для придания ей определённой жёсткости, предотвращения её сгибания, лучшего ощущения связок (жёлтая связка), быстрого получения обратного рефлюкса крови или церебро-спинальной жидкости и минимальной травмы тканей. Калибр иглы связан с её длиной, которая зависит от веса, роста и среднего расстояния от кожи до эпидурального пространства. Рекомендуются следующие размеры эпидуральных игл: 

·        Для новорождённых и детей младше 1 года: 22 G (калибр), длиной 30 мм 

·        Для детей от 1 года до 8-10 лет: 20 G, длиной 50 мм 

·        Для пациентов старше 10 лет: 18 или 19 G, длиной 90 мм. 

Однако, большинство авторов у детей до 3 лет и даже у грудных младенцев используют иглы Туохи 18 G с эпидуральным катетером 20 G; осложнений и трудностей при введении не отмечены. Использование эпидуральных катетеров со стилетом не принято из-за риска травмы тканей и морфологических особенностей эпидуральной жировой клетчатки у детей до 5-6 лет. Использование эпидуральных микрокатетеров 24 G (для игл 22 G) у новорождённых характеризуется выраженным сопротивлением введению растворов и высокой частотой перегиба катетера. Оригинально эпидуральные микрокатетеры были созданы для продлённой спинальной анестезии. 

Методические соображения. 

1.      Технические аспекты выполнения продлённой каудальной блокады идентичны методики каудальной блокады методом однократной инъекции. Единственное отличие состоит в использовании иглы Туохи 18 G или 20-22 G (новорождённый и ребёнок 1 года жизни) с соответствующим эпидуральным катетером. Катетер должен вводиться на определённую заранее глубину, так чтобы кончик как располагался в середине блокируемых дерматомов для снижения количества местного анестетика необходимого для эффективной аналгезии. У детей до 3-4 лет обычный (без стилета) эпидуральный катетер можно легко ввести через hiatus sacralis в краниальном направлении до люмбального и средне-торакального уровня без риска повреждения спинного мозга (катетер вводится ниже места его окончания). Рыхлая эпидуральная жировая клетчатка и отсутствия фиброзных тяжей в этом возрасте обеспечивают лёгкое и безопасное введение катетера. Глубина введения катетера измеряется индивидуально от hiatus sacralis до желаемого уровня линейкой. Однако, только рентгенологический контроль даёт точную информацию о локализации кончика катетера. Использование этого доступа требует использования надёжных асептических наклеек позволяющих предотвращать бактериальную контаминацию этой области в течение 24-36 часов. Использование этого метода для послеоперационной аналгезии не следует применять у больных с плохим контролем функции сфинктеров (22, 25). 

2.      Пункция и катетеризация люмбального и торакального эпидурального пространства идентично технике применяемой у взрослых. Жёлтая связка у детей младшей возрастной группы очень тонкая, располагается очень близко к поверхности кожи. Идентификация эпидурального пространства у детей младшего возраста более надёжна при введении иглы с присоединённым шприцом. Глубину эпидурального пространства приблизительно можно рассчитать по формуле Dohi: Глубина (мм)= 18 + 1,5 + возраст (годы). 

3.      Идентификация эпидурального пространства.  Специальный шприц из эпидурального набора заполняется 1 – 3 мл физиологического раствора, или воздуха, или медицинского CO2. В последнее время для выполнения теста “потери сопротивления” рекомендуется использовать стерильный физиологический раствор, но не воздух. Использование жидкости для этого теста у новорождённого по-видимому несколько снижает концентрацию раствора, симулирует ложный рефлюкс церебро-спинальной жидкости. Однако, использование воздуха в шприце для теста потери “сопротивления” создаёт риск воздушной эмболии паравертебральных венозных сплетений, компрессию спинного мозга, взаимодействовать с распространением местного анестетика. Дети с внутрисердечными шунтами имеют риск парадоксальной воздушной эмболии. Ряд авторов, полагая, что газ эффективнее для теста “потери сопротивления”, используют медицинский CO2. 

4.      Глубина введения катетера должна быть заранее рассчитана так, чтобы уровень кончика катетера соответствовал середине блокируемой зоны кожных дерматомов. Подтверждение правильной локализации катетера можно получить рентгенологически при контрастировании катетера небольшими инъекциями рентгеноконтрастного препарата (Omnipaque) или использовании рентгеноконтрастного катетера. 

5        Выбор дозы и объёма раствора местного анестетика для люмбальной  и торакальной эпидуральной анестезии (ЭА). Выбор местного анестетиков определяется такими факторами как время начала действия, продолжительность эффекта и местноанестетической активностью. В последние несколько лет наличие в арсенале отечественных детских анестезиологов по крайне мере двух амидных анестетиков средней (лидокаин) и высокой продолжительности действия (бупивакаин) обеспечили возможность гибкого подхода при различных операциях. Бупивакаин (Astra, Швеция), несомненно, является препаратом выбора из-за длительности эффекта (120-360 минут при эпидуральном введении) и возможности, варьируя концентрацией, изменять степень сенсорного или моторной блока. Для детей используют в основном 0,125% или 0,25% раствор бупивакаина (0,125% - 0,0625% у новорождённого); это позволяет получить преобладание сенсорной блокады с минимальной моторной блокадой или ёе отсутствием в первые часы после операции. 

Объём раствора местного анестетика (при условии, что уровень пункции и глубина введения эпидурального катетера близко соответствуют сегментарной зоне операции): 

* для люмбальной ЭА  рассчитывают на 10 сегментов; 

* для торакальной ЭА -  высокой торакальной ЭА (уровень пункции Th5-Th7) на  6 - 7 сегментов; для низкой торакальной ЭА (Th 10-Th12) на 8 сегментов. 

Формула Schulte-Steinberg  позволяет в 80-90% случаев достаточно точно рассчитать объём раствора местного анестетика необходимого для блокады одного сегмента: V ( мл / дерматом)  =  1/10  х  возраст ( годы ). 

На практике применимы альтернативные способы определения объёма раствора: при люмбальной ЭА ( доступ  L 2 - L 5) нагрузочная доза в объёме 0,5 - 0,75  мл/кг  (максимально 20 мл ) создаёт верхний уровень сегментарной аналгезии между  Th 4 и Th 12; в среднем на уровне Th 9-Th10. Поддерживающие дозы в послеоперационном периоде вводятся через равные промежутки времени (с учётом фармакокинетики используемого анестетика). Концентрация раствора = 1/2 от исходной; объём раствора зависит от необходимого верхнего уровня аналгезии. Могут использоваться и более низкие концентрации местного анестетика (разведение до 1/5 от исходной дозы) вводяимые через равные промежутки времени. 

При торакальной ЭА   ( доступ   Th 6 - Th 7 ) используются меньшие объёмы м. анестетика. Формула Schulte-Steinberg  или   ~   не более 0,3  мл/кг. 

6.    В условиях галотановой или изофлурановой анестезии эпидуральная тест доза раствора местного анестетика с адреналином может иметь имеет высокий процент ложно отрицательных результатов. Растворы всех местных анестетиков должны вводиться медленно (3-4 минуты), дробными дозами, даже, если тест доза не выявила токсических реакций (отсутствие аритмий на ЭКГ, тахикардии или брадикардии через 45-60 секунд после введения 0,5 – 1,0 мл раствора с адреналином). 

7.    Постоянная эпидуральная инфузия растворов может использоваться для поддержания эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде, обеспечивая относительно постоянную степень сенсорного, симпатического и моторного блока. Постоянная эпидуральная инфузия может начинаться в конце операции или после восстановления сознания; возможно периодически использовать небольшие эпидуральные болюсы (не чаще 1 раза в час вводимого раствора в дозе 1/2 от часовой) для поддержания адекватной зоны блокады. Практическая реализация этого метода требует наличия обученной команды врачей и сестёр, а также мониторинга частоты дыхания и гемодинамики больного в течение всего периода инфузии. Растворы для послеоперационной постоянной эпидуральной инфузии приведены в Таблице 2.

Таблица 2. Растворы для послеоперационной эпидуральной инфузии 

Раствор	Скорость  (мл/кг/час)	Возраст детей
0,0625% бупивакаин	0,1-0,2	Новорождённые, дети<4 месяцев
0,0625% бупивакаин +1 мкгр/кг фентанил	0,1-0,2	Те же
0,0625% бупивакаин + 2 мкгр/кг фентанил	0,2-0,3	Младенцы >1 года и дети
0,0625% бупивакаин + 0,1 мг/кг морфин	0,1-0,2	Дети старше 2 лет
0,125% бупивакаин	0,2-,0,3	Дети старше 6 месяцев
0,125% бупивакаин + 1-2 мкгр/кг фентанил	0,2-,0,3	Дети старше 2 лет

Максимальная доза бупивакаина не должна превышать 0,2 мл/кг/час для новорождённых и 0,3 мл/кг/час для детей старшего возраста. Следует всегда использовать бактериальные фильтры на входе в эпидуральный катетер. 

8. Опиоидные аналгетики и альфа-адренергический агонист клофелин используются с начала операции или в послеоперационном периоде в комбинации с местными анестетиками (значительное пролонгирование эффекта) или на физиологическом растворе. Аналгетический эффект агонистов опиатных мю-рецепторов (морфина, промедола, фентанила и др.) связан с пре-и пост- синаптическим контролем афферентной ноцицетивной информации на уровне нейронов заднего рога спинного мозга (желатинозная субстанция или 1-2 и частично 5 слой по схеме Rexed) и торможение высвобождения субстанции P – одного из основных медиаторов боли на спинальном уровне. Клофелин также опосредует свой спинальный аналгетический эффект через взаимодействие с пре- и пост- синаптическими альфа2 адренорецепторами нейронов заднего рога. Возможность мультимодального фармакологического контроля боли на спинальном уровне практически реализуется в различных эпидуральных комбинациях агонистов мю-рецепторов с местными анестетиками и с клофелином (дозы приведены в таблице 3).

Таблица 3. Эпидуральное назначение наркотических аналгетиков и других препаратов ( болюсное введение). 

Препарат	Уровень введения	Тип операции	Доза	Средняя Длительность Аналгезии
Морфин	Каудальный                Люмбальный Торакальный	Гипоспадия    Абдоминальные Торакальные Ортопедические Урологические Абдом/Торакал. Торакальные Травма	0,02-0,03 мг/кг 0,05-0,06 0,1 мг/кг 0,05 0,05 0,03-0,05 0,03 - 0.05 0,075 мг/кг	9-10 час.    12-24 час. 12-24 час.       10 - 20 час 12-20 час
Промедол	Торакальный    Люмбал/ каудал.	Как для морфина	0,1 - 0,15 мг/кг 0,2 мг/кг	6 - 12 часов
Фентанил	Все уровни	1 – 2 мкгр / кг		2 - 3 час
Суфентанил	Люмбальный Торакальный	Люмбальный, Торакальный	0,75 мкгр / кг	Начало 3 мин Длительность ~ 190 минут
Клонидин (клофелин)	Каудальный у детей < 2 лет не применять	1 мкгр/кг только в комбинации с местным анестетиком

Препарат	Уровень введения	Тип операции	Доза	Средняя Длительность Аналгезии
Морфин	Каудальный                Люмбальный Торакальный	Гипоспадия    Абдоминальные Торакальные Ортопедические Урологические Абдом/Торакал. Торакальные Травма	0,02-0,03 мг/кг 0,05-0,06 0,1 мг/кг 0,05 0,05 0,03-0,05 0,03 - 0.05 0,075 мг/кг	9-10 час.    12-24 час. 12-24 час.       10 - 20 час 12-20 час
Промедол	Торакальный    Люмбал/ каудал.	Как для морфина	0,1 - 0,15 мг/кг 0,2 мг/кг	6 - 12 часов
Фентанил	Все уровни	1 – 2 мкгр / кг		2 - 3 час
Суфентанил	Люмбальный Торакальный	Люмбальный, Торакальный	0,75 мкгр / кг	Начало 3 мин Длительность ~ 190 минут
Клонидин (клофелин)	Каудальный у детей < 2 лет не применять	1 мкгр/кг только в комбинации с местным анестетиком

Эпидуральное назначение наркотических аналгетиков у детей (особенно морфина) должно проводится только при условии обеспечения постоянного мониторинга в течение первых 36 часов (частота дыхания, пульсовая оксиметрия, ЭКГ) из-за риска отсроченной респираторной депрессии ( лечить налоксоном вв болюсами по 0,5-1,0 мкгр/кг (по 5– 10 мкгр/кг в тяжёлых случаях) и постоянной инфузией 0,5-1,0 мкгр/кг/час, подкожно; ИВЛ). Побочные эффекты эпидуральных наркотиков включают: тошноту, рвоту, кожный зуд, задержку мочи (лечение включает отмена или снижение дозы препарата, использование микродоз налоксона и др.). Как и у взрослых, у детей наркотические аналгетики с большей липофильностью (фентанил, суфентанил) обеспечивают более локализованную сегментарную аналгезию (меньшее, чем у морфина ростральное распространение) и создают значительно меньший риск отсроченной респираторной депрессии. Клофелин (клонидин) используется у детей даже при торакальной эпидуральной анестезии (1 мкгр/кг болюс) без гемодинамических нарушений. Однако, наш опыт использования клофелина показал, что при люмбальном и нижнеторальном уровне введения значительный процент детей имели чрезмерную седацию сразу после окончания операции. Каудальное эпидуральное введение клофелина (1 мкгр/кг болюс) в комбинации с бупивакаином, промедолом (0,1-0,2 мг/кг) характеризуется значительным пролонгированием аналгетического эффекта ( до 24-30 часов при блокаде люмбо-сакральных сегментов), отсутствием гемодинамических нарушений и быстрым пробуждением больного без остаточной седации. 

9. Место введения катетера проверять минимум два раза в день (для этого удобно использовать прозрачные пластиковые наклейки). Обычно эпидуральные катетеры удаляют максимально через 72 часа, так как риск инфекции в это время у большинства больных начинает перевешивать преимущества эпидуральной аналгезии. Риск инфекции (эпидуральный абсцесс) чрезвычайно низкий.

Заключение. Для успешного выполнения регионарной анестезии у педиатрического пациента каждый анестезиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии), фармакологии местных анестетиков, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных видов блокад. Однако, регионарная блокада должна выполняться только при наличии аргументированных показаний у каждого отдельного больного, а не только потому что данный врач мастерски владеет этой методикой. 

Литература. 

1. Yaster M., Maxwell L.G. Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324-328 

2. Dalens B. Regional anesthesia in children. Anesth Analg 1989; 68: 654-672. 

3. Bridenbaugh P.O. Patient management for neural blockade: Selection, management, premedication and supplementation. In: Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain 2 nd edition Philadelphia: J.P. Lippincott, 1988: 20-202. 

4. Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 127-133. 

5. Eyres R.L. Bishop W., Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural anesthesia. Anaesth Intens Care 1983; 11: 20-22. 

6. Eyres R.L., Bishop W, Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma concentrations following topical larengeal application. Anaesth Intes Care 1983; 11: 23-26. 

7. Engberg G., Danielson K., Henneberg S., Nilsson K., Plasma concentrations of prilocaine and lidocaine and methaemoglobin formation in infants after epicutaneus application of 5% lidocaine-prilocaine cream (EMLA) Acta Anaesthes Scand 1987; 31: 624-628. 

8. McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., Goldstein M. Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural cathether for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 1988; 69: 261-264. 

9. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrom J.B., Post C. Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers. Acta Anaesthes Scand 1983; 27: 59-69. 

10. Tucker G.T. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br J Anaesth 1986; 58: 717-731. 

11. DiFazio C.A. Metabolism of local anaesthetics in the fetus, newborn and adults. Br J Anaesth 1979; 51: 29-36. 

12. Desparmet J., Meistelman C., Barre J., Saint-Maurice C. Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 1987; 67: 108-110. 

13. McCloskey J.J., Haun S.E., Deshpande J.K. Bupivacaine toxicity secondary to continuous caudal epidural infusion in children. Anesth Analg 1992; 75: 287-290. 

14. Murat I., Montay G., Delleur M.M., Esteve C., Saint-Maurice C. Bupivacaine pharmacokinetics during epidural anaesthesia in children. Eur J Anaesthsiol 1988; 5: 113-120. 

15. Agarwal R., Gutlove D.P., Lockhart C.H. Seizures occuring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesth Analg 1992; 75: 284-286. 

16. Burrows F.A., Lerman J., LeDez K.M. Pharmacokinetics of lidocaine in children with congenital heart desease. Can J Anaesth 1991; 38: 196-200. 

17. Murat I. Pharmacology of local anaesthetics. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 67-100. 

18. Block A., Covino B.G. Effect of local anaesthetic agents on cardiac conduction and contractility. Reg Anaesth 1981; 8: 55-61. 

19. Moller R.A., Covino B.G. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anaesthetic. Anaesthesiology 1990; 72: 322-329. 

20. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 171-194 

21. Dalens B.Lumbar and thoracic epidurals. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 207-260. 

22. Saint-Maurice C. Spinal anesthesia. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 261-273. 

23. Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott, 1988. 

24. Berde C.B. Toxicity of local anesthetics in infants and children. J Pediatric 1993; 122: S14-20. 

25. Yaster M., Tobin J.R., Maxwell L.G. Local anesthetics. In Scheter N.L., Berde C.B. Yaster C.B. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore, 1993, Williams & Wilkins. 

26. Brown T.C.K., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2 nd edition Blackwell Scientific Publications 1992. 

Эпидуральное назначение наркотических аналгетиков у детей (особенно морфина) должно проводится только при условии обеспечения постоянного мониторинга в течение первых 36 часов (частота дыхания, пульсовая оксиметрия, ЭКГ) из-за риска отсроченной респираторной депрессии ( лечить налоксоном вв болюсами по 0,5-1,0 мкгр/кг (по 5– 10 мкгр/кг в тяжёлых случаях) и постоянной инфузией 0,5-1,0 мкгр/кг/час, подкожно; ИВЛ). Побочные эффекты эпидуральных наркотиков включают: тошноту, рвоту, кожный зуд, задержку мочи (лечение включает отмена или снижение дозы препарата, использование микродоз налоксона и др.). Как и у взрослых, у детей наркотические аналгетики с большей липофильностью (фентанил, суфентанил) обеспечивают более локализованную сегментарную аналгезию (меньшее, чем у морфина ростральное распространение) и создают значительно меньший риск отсроченной респираторной депрессии. Клофелин (клонидин) используется у детей даже при торакальной эпидуральной анестезии (1 мкгр/кг болюс) без гемодинамических нарушений. Однако, наш опыт использования клофелина показал, что при люмбальном и нижнеторальном уровне введения значительный процент детей имели чрезмерную седацию сразу после окончания операции. Каудальное эпидуральное введение клофелина (1 мкгр/кг болюс) в комбинации с бупивакаином, промедолом (0,1-0,2 мг/кг) характеризуется значительным пролонгированием аналгетического эффекта ( до 24-30 часов при блокаде люмбо-сакральных сегментов), отсутствием гемодинамических нарушений и быстрым пробуждением больного без остаточной седации. 

9. Место введения катетера проверять минимум два раза в день (для этого удобно использовать прозрачные пластиковые наклейки). Обычно эпидуральные катетеры удаляют максимально через 72 часа, так как риск инфекции в это время у большинства больных начинает перевешивать преимущества эпидуральной аналгезии. Риск инфекции (эпидуральный абсцесс) чрезвычайно низкий.

Заключение. Для успешного выполнения регионарной анестезии у педиатрического пациента каждый анестезиолог должен обладать подробным знанием анатомии, физиологии (особенно нейрофизиологии), фармакологии местных анестетиков, иметь необходимое оборудование для выполнения отдельных видов блокад. Однако, регионарная блокада должна выполняться только при наличии аргументированных показаний у каждого отдельного больного, а не только потому что данный врач мастерски владеет этой методикой. 

Литература. 

1. Yaster M., Maxwell L.G. Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324-328 

2. Dalens B. Regional anesthesia in children. Anesth Analg 1989; 68: 654-672. 

3. Bridenbaugh P.O. Patient management for neural blockade: Selection, management, premedication and supplementation. In: Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain 2 nd edition Philadelphia: J.P. Lippincott, 1988: 20-202. 

4. Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 127-133. 

5. Eyres R.L. Bishop W., Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural anesthesia. Anaesth Intens Care 1983; 11: 20-22. 

6. Eyres R.L., Bishop W, Oppenheim R.C., Brown T.C.K. Plasma concentrations following topical larengeal application. Anaesth Intes Care 1983; 11: 23-26. 

7. Engberg G., Danielson K., Henneberg S., Nilsson K., Plasma concentrations of prilocaine and lidocaine and methaemoglobin formation in infants after epicutaneus application of 5% lidocaine-prilocaine cream (EMLA) Acta Anaesthes Scand 1987; 31: 624-628. 

8. McIlvaine W.B., Knox R.F., Fennessey P.V., Goldstein M. Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural cathether for analgesia after thoracotomy in children. Anesthesiology 1988; 69: 261-264. 

9. Jorfeldt L., Lewis D.H., Lofstrom J.B., Post C. Lung uptake of lidocaine in healthy volunteers. Acta Anaesthes Scand 1983; 27: 59-69. 

10. Tucker G.T. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Br J Anaesth 1986; 58: 717-731. 

11. DiFazio C.A. Metabolism of local anaesthetics in the fetus, newborn and adults. Br J Anaesth 1979; 51: 29-36. 

12. Desparmet J., Meistelman C., Barre J., Saint-Maurice C. Continuous epidural infusion of bupivacaine for postoperative pain relief in children. Anesthesiology 1987; 67: 108-110. 

13. McCloskey J.J., Haun S.E., Deshpande J.K. Bupivacaine toxicity secondary to continuous caudal epidural infusion in children. Anesth Analg 1992; 75: 287-290. 

14. Murat I., Montay G., Delleur M.M., Esteve C., Saint-Maurice C. Bupivacaine pharmacokinetics during epidural anaesthesia in children. Eur J Anaesthsiol 1988; 5: 113-120. 

15. Agarwal R., Gutlove D.P., Lockhart C.H. Seizures occuring in pediatric patients receiving continuous infusion of bupivacaine. Anesth Analg 1992; 75: 284-286. 

16. Burrows F.A., Lerman J., LeDez K.M. Pharmacokinetics of lidocaine in children with congenital heart desease. Can J Anaesth 1991; 38: 196-200. 

17. Murat I. Pharmacology of local anaesthetics. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 67-100. 

18. Block A., Covino B.G. Effect of local anaesthetic agents on cardiac conduction and contractility. Reg Anaesth 1981; 8: 55-61. 

19. Moller R.A., Covino B.G. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anaesthetic. Anaesthesiology 1990; 72: 322-329. 

20. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 171-194 

21. Dalens B.Lumbar and thoracic epidurals. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 207-260. 

22. Saint-Maurice C. Spinal anesthesia. Dalens B. Caudal anesthesia. In Dalens B. Regional Anesthesia in Infants, Children and Adolescents. 2 nd edition Williams & Wilkins, 1995: 261-273. 

23. Schulte-Steinberg O. Neural blockade for pediatric surgery. In Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural blockade in clinical anaesthesia and pain management. Philadelphia:Lippincott, 1988. 

24. Berde C.B. Toxicity of local anesthetics in infants and children. J Pediatric 1993; 122: S14-20. 

25. Yaster M., Tobin J.R., Maxwell L.G. Local anesthetics. In Scheter N.L., Berde C.B. Yaster C.B. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore, 1993, Williams & Wilkins. 

26. Brown T.C.K., Fisk G.C. Anaesthesia for children. 2 nd edition Blackwell Scientific Publications 1992.