Неудачная интубация и транстрахеальная струйная ИВЛ

URL

1-28 процентов всех летальных исходов во время наркоза приходится на ситуации, при которых анестезиолог по каким-либо причинам не может осуществить ручную ИВЛ через маску или интубировать пациента.51 Таким образом, случаи, при которых вентиляция через маску невозможна, а интубация неосуществима, встречаются с частотой 0.01-2 на каждые 10000 анестезий.51

Транстрахеальная струйная ИВЛ

Чрескожная транстрахеальная струйная вентиляция легких (ТТСВ) через внутривенный катетер на игле большого диаметра, вставленный в трахею через крикотиреоидную мембрану, является крайне простым, относительно безопасным и эффективным методом вспомогательной ИВЛ в неотложных ситуациях, при которых вентиляция через маску невозможна, а интубация неосуществима.51 Сначала пунктируют крикотиреоидную мембрану внутривенным катетером на игле в каудальном направлении под углом 30° к оси трахеи (рис. 12).54,55 Когда внутривенный катетер на игле проникнет в трахею (что обнаруживается по поступлению воздуха в 20-мл шприц, надетый на эту систему), непосредственно сам катетер полностью вводят в трахею в каудальном направлении, а направляющий стилет удаляют (т. е. выполняют такие же действия, как и при установке катетера в периферической вене) (рис. 12).54,55

Вне зависимости от того, какая система в дальнейшем будет подсоединена к внутривенному катетеру (эти системы будут рассмотрены в следующем абзаце), необходимо, чтобы под рукой имелось в наличии устройство для подачи кислорода под высоким давлением (порядка 50 psi), которое можно было бы соединить с установленным в трахее внутривенным катетером посредством упругих и неподатливых шлангов; следует отметить, что при транстрахеальной струйной ИВЛ вентиляция легких будет неадекватной, 1) если ее проводить вручную мешком Амбу или мешком от наркозного аппарата, 2) при использовании обычного респиратора, а также если 3) в системе подачи газов используются стандартные неупругие податливые гофрированные шланги. Иными словами, необходимо уяснить себе, что 1 psi=68.4 см Н2О, а 50 psi=3420 см Н2О; адекватная вентиляция легких при кратковременном проведении ИВЛ через внутривенный катетер возможна лишь при подаче кислорода под давлением не менее 50 psi. Не менее важно помнить и о том, что при проведении транстрахеальной струйной ИВЛ выдыхаемая из легких газообразная смесь выводится через естесственные дыхательные пути, поэтому необходимо всеми силами стремиться восстановить их проходимость. Во время транстрахеальной струйной ИВЛ следует внимательно следить за экскурсиями грудной клетки (как, впрочем, и при проведении других методов ИВЛ).

На сегодняшний день предложено большое количество самых разнообразных систем для проведения ТТСВ, однако основное внимание по-прежнему уделяется вопросу о том, как совместить павильон внутривенного катетера с системой подачи кислорода. Литературные данные позволяют сделать вывод о том, что в настоящее время существуют по крайней мере три основных приемлемых системы для проведения ТТСВ, которые работают относительно надежно и могут быть собраны из недорогих подручных материалов. Первая подобная система состоит из струйного инжектора, приводимого в действие высоким давлением в системе централизованной подачи кислорода (давление в подводящих шлангах может регулироваться [таблица 4] или не регулироваться). Схема, при которой струйный инжектор подключен к централизованной системе подачи кислорода, гарантирует возможность немедленно начать ТТСВ через надежную, притертую и не имеющую утечек систему подачи кислорода (если, конечно, такая система собрана заранее). Системы для ТТСВ в собранном готовом виде в настоящее время промышленными партиями выпускают фирмы Mercury Medical Inc. и Instrumental Industries Inc. Регулирование давления в подводящих шлангах контура, подключенного к системе централизованной подачи кислорода, сводит к минимуму риск возникновения баротравмы, особенно у детей. Вторая система для проведения ТТСВ состоит из струйного инжектора, соединенного с резервуаром со сжатым кислородом под высоким давлением, которое можно регулировать. В зависимости от того, какой регулятор давления используется на выходе из резервуара, кислород к струйному инжектору может подаваться с высокой (high flow) или низкой (low-flow) скоростью. Регулятор давления типа high-flow на выходе из кислородного резервуара можно установить на отметке 50 psi, и тогда поток кислорода, поступающего в систему ТТСВ, будет таким же, как если бы подключение производилось к системе централизованной подачи кислорода. Регулятор давления типа low-flow (обычно его используют на переносных резервуарах кислорода, имеющихся в распоряжении службы скорой помощи) при проведении ТТСВ может обеспечить адекватный дыхательный объем лишь при соотношении I:E=1:1, в котором одна единица времени приравнивается к одной секунде (т. е. частота дыхания составляет всего 30 вдохов/мин).56 Преимущества системы для проведения ТТСВ, в которой струйный инжектор соединен с резервуаром со сжатым кислородом, состоит в том, что она мобильна и может использоваться в тех местах, где отсутствует система централизованной подачи кислорода под высоким давлением. Такую систему для ТТСВ необходимо собрать заранее; ее приносят в операционную перед началом наркоза, где она должна работать в режиме ожидания. В третьей системе для проведения ТТСВ струйным инжектором является клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Однако с этой целью могут быть использованы только наркозные аппараты систем Drager 2 и Ohmeda II.57 Стандартное 15-мм выходное отверстие для подачи свежего газа этих наркозных аппаратов соединяют с упругим неподатливым кислородным шлангом при помощи стандартного 15-мм адаптера от эндотрахеальной трубки внутреннего диаметра 4 или 5 мм (таблица 5). Прямое подключение неподатливого упругого кислородного шланга непосредственно к выходному отверстию для подачи свежего газа позволяет недопустить прохождение кислорода через неупругие гофрированные щланги и чрезвычайно податливый дыхательный мешок наркозного аппарата. Упругий кислородный шланг в свою очередь соединяют с внутривенным катетером в трахее; хотя это можно сделать многими способами, в наших предварительно собраннах системах для проведения ТТСВ имеются специальные льюэровские полые винтовые коннекторы (слева под номером 3 в таблице 5). Если таких коннекторов нет, то быстро соединить внутривенный катетер в трахее с кислородным шлангом можно следующим способом: 1-мл шприц без поршня обрезают ножницами, обрезанный конец шприца надевают на шланг подачи кислорода, а необрезанную часть (стандартный тип “папа”) соединяют с павильоном внутривенного катетера (стандартный тип “мама”) (справа под номером 3 в таблице 5). Достоинства третьей системы для проведения ТТСВ состоят в том, что она легко монтируется и может быть использована везде, где есть наркозные аппараты Drager, однако и эта система должна быть заранее собрана и работать в режиме ожидания.

Алгоритм АSA по обеспечению проходимости дыхательных путей в сложных случаях: общие выводы

Невозможность адекватного обеспечения проходимости дыхательных путей во время наркоза- явление нередкое; подавляющее большинство случаев осложнений и смерти во время анестезии связано именно с несвоевременным или неадекватным решением проблемы проходимости дыхательных путей. Анестезиолог всегда должен помнить о том, что во время наркоза могут возникнуть определенные трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. В связи с этим во время предоперационного осмотра анестезиологу необходимо обратить особое внимание на то, 1) насколько широко открывается рот пациента, 2) какие анатомические структуры ротоглотки при этом поддаются визуализации, 3) насколько развита нижняя челюсть пациента и 4) способен ли он в достаточном объеме разогнуть позвоночник в шейном отделе, приняв при этом положение “человека, принюхивающегося к утреннему воздуху”. Если предполагается сложная интубация или возникает сомнение в возможности проведения адекватной вентиляции через маску, необходимо позаботиться об обеспечении проходимости дыхательных путей заранее, пока пациент находится в сознании. Интубация в сознании требует проведения тщательной предварительной подготовки пациента, так как только при этом условии анестезиолог может быть полностью уверен в том, что любой из многочисленных способов интубации трахеи в сознании окажется результативным. Если интубировать пациента под наркозом не удается, анестезиологу следует прекратить свои попытки во что бы то ни стало интубировать трахею, поскольку это приводит к прогрессированию отека гортани и возникновению кровоизлияний в этой области, что может затруднить проведение вентиляции легких даже через маску. После нескольких неудачных попыток интубации необходимо либо разбудить пациента и интубировать его в сознании, либо продолжить проведение анестезии, вентилируя легкие через маску. Если вентиляция легких через лицевую маску неосуществима (отек гортани), необходимо немедленно начать вентиляцию через ларингеальную маску или приступить к проведению чрескожной транстрахеальной струйной ИВЛ.

Экстубация трахеи у пациентов с нарушением анатомии дыхательных путей

Если вслед за экстубацией у пациента с нарушением анатомии дыхательных путей возникнут дыхательные расстройства, то реинтубировать его будет чрезвычайно сложно или совсем невозможно. В связи с этим наиболее приемлемым способом экстубации у данной категории пациентов будет считаться тот, который 1) поддается контролю, 2) осуществляется последовательно, шаг за шагом, и 3) позволяет в любой момент времени легко вернуть интубационную трубку обратно в трахею. Экстубация трахеи с применением стилета для струйной ИВЛ почти полностью удовлетворяет всем перечисленным требованиям.

Стилет для струйной ИВЛ

Недавно появились сообщения о целесообразности использования стилета для струйной ИВЛ во время экстубации пациентов с нарушением анатомии дыхательных путей.51,58 Стилет для струйной ИВЛ представляет собой упругий полый катетер малого диаметра, который вводят в эндотрахеальную трубку in situ перед экстубацией. Во время экстубации интубационную трубку удаляют по стилету для струйной ИВЛ; таким образом, после экстубации в трахее остается полый катетер малого диаметра, через который в дальнейшем можно будет проводить струйную ИВЛ и который при необходимости может быть использован в качестве проводника (стилета) при реинтубации (рисунок 13). Поскольку струйная ИВЛ через стилет для струйной вентиляции легких в трахее обеспечивает адекватный уровень оксигенации, анестезиолог может в спокойной обстановке решить вопрос о целесообразности реинтубации по стилету.

Соединение стилета для струйной ИВЛ с системой для проведения струйной ИВЛ

Идеальным стилетом для струйной ИВЛ является выпускаемая промышленными партиями специальная упругая трубка-переходник для интубационной трубки (т. н. tube exchanger); трубка-переходник может быть соединена со струйным инжектором двумя основными способами51,59; ниже будет коротко рассмотрен вопрос о том, как это делается. Первый способ соединения трубки-переходника (стилета для струйной ИВЛ) со струйным инжектором требует меньших затрат времени; второй же способ существенно облегчает использование всей системы (при условии ее полной предварительной сборки).

Поток свежего газа при использовании различных систем соединения струйного инжектора со стилетом для струйной ИВЛ

Исследователи замерили общий поток свежего газа (V) и поток свежего газа за 1 секунду (TV) при использовании различных систем соединения стилета для струйной ИВЛ со струйным инжектором.60 Система А в таблице 6 представлена только внутривенными катетерами 14, 16 или 18G (введенных в трахею через крикощитовидную мембрану); система Б состоит из внутривенных катетеров 14, 16 или 18G и трубок-переходников Sheridan соответствующего диаметра (большого, среднего или малого), которые плотно надевают поверх этих катетеров размер в размер; в системе В на проксимальный конец 4-см интубационных трубок внутреннего диаметра 5, 4 или 3 мм надевают льюэровский полый винтовой конический адаптер типа “мама”, а в дистальный конец этих интубационных трубок вводят трубку-переходник Sheridan соответственно большого, среднего или малого диаметра (трубка-переходник при этом плотно входит внутрь интубационной трубки соответствующего размера). В таблице 6 показано, что при использовании централизованной подачи кислорода (кислород под давлением 50 psi) величины общего потока свежего газа (V) и потока свежего газа за 1 секунду (TV) в системе А и системе Б практически не отличаются друг от друга. Однако использование трубок-переходников большого, среднего или малого диаметра привело соответственно к 31-, 47- и 14-процентному повышению V, TV и минутной вентиляции (VE) в системе В по сравнению с системой Б. Наименьшее значение VE в трех рассматриваемых системах составило 13.2 л/мин (система Б, трубка-переходник малого диаметра), а наибольная величина VE составила 50.4 л/мин (система В, трубка-переходник большого диаметра). Приведенные в таблице значения V, TV и VE были рассчитаны для систем с централизованной подачей кислорода, поэтому необходимо принять во внимание следующее: 1) расчет искомых величин проводился без учета дыхательного импеданса (струйная ИВЛ сопровождается повышением сопротивления в контуре и снижением комплайнса), 2) все данные следует интерпретировать в зависимости от того, какую цель преследует струйная ИВЛ через стилет для струйной ИВЛ (она может проводиться с целью полной или частичной респираторной поддержки), и 3) если в качестве струйного инжектора при проведении струйной ИВЛ через стилет для струйной ИВЛ используется клапан экстренной подачи кислорода современных наркозных аппаратов, то давление кислорода в системе может быть ниже, чем при централизованной подаче кислорода.

Техника экстубации по стилету для стуйной ИВЛ

Рутинные мероприятия, проводимые перед экстубацией. Перед экстубацией анестезиолог обязан во всех случаях выполнить в рутинном порядке ряд мероприятий. Прежде всего следует отсосать содержимое из ротоглотки, носа, эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда и т. д. Затем пациенту проводят ингаляцию 100% кислорода в течение 2-5 минут (преоксигенация). Непосредственно перед экстубацией при помощи дыхательного мешка делают глубокий и длительный вдох, и, пока легкие пациента перераздуты, сдувают манжетку и удаляют интубационную трубку из трахеи.