Комбинированная анестезия с использованием Дипривана при урологических операциях у детей

Девайкин Е.В., Мирзоев Е.А

Уральская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница № 1, Екатеринбург

URL

В настоящее время в педиатрической анестезиологии стал использоваться новый внутривенный анестетик ультракороткого действия - Пропофол (Диприван Zeneca ) – обладающий мощным гипнотическим и седативным эффектом[ 3,4,6,11,13] .

Пропофол, как компонент общей анестезии, применяется при различных оперативных вмешательствах[ 3,5,6,11,14,15] . Накоплен опыт применения Дипривана при кратковременных операциях и лечебно-диагностических манипуляциях, в хирургическом стационаре одного дня[ 9,10,11] , в неотложной абдоминальной хирургии[ 1] .

Широкое применение Диприван нашел в анестезиологических пособиях с использованием ларингеальной маски, в том числе и у детей[ 7] . Разработчики данного препарата и исследователи – практики не рекомендуют применение Дипривана у детей в возрасте до 3-х лет[ 11,13, 14] .Но в настоящее время появляются сообщения об его успешном применении и у детей данной группы[ 15] .Таким образом, накоплен большой материал клинического использования пропофола в различных областях анестезиологии, подробно освещена фармакокинетика и фармакодинамика препарата (Murat I.,1994 , А.Э. Воскерчян,1996), а также его побочные эффекты [ 8,11,14] . Однако в доступной нам литературе мы не встретили освещения опыта по применению Дипривана в комбинированной анестезии у детей при оперативных вмешательствах на органах мочевыделительной системы.

Цель работы

Оценить эффективность комбинированной анестезии с использованием Дипривана у детей при урологических заболеваниях.

Материалы и методы

Исследование проведено на основании анализа 25 анестезий с использованием Дипривана у детей 7-14 лет при плановых урологических вмешательствах (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз и др.), риск анестезии I - I I класса по ASA. Проводился комбинированный эндотрахеальный наркоз, все пациенты были произвольно разделены на 2 группы:

1-ая группа – 10 детей – Диприван применялся для индукции в анестезию,

2-ая группа – 15 детей – Диприван был использован как основной компонент тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

В обеих группах дети получали стандартную внутримышечную премедикацию за 30 мин. до подачи больного в операционную (атропин 0,02 мг/кг, диазепам 0,3мг/кг, промедол 2 % - 0,05 мл/год жизни и димедрол 0,1мл/год жизни по показаниям). Для индукции применяли Диприван в дозе 3,0—2,5 мг/кг., медикаментозный сон наступал примерно в течение 40-60 сек. Перед интубацией трахеи осуществлялась миоплегия листеноном 2 мг/кг. Поддержание анестезии в первой группе осуществлялось ингаляционным анестетиком энфлюраном (Этран)+ N2O: O 2 = 1:1; во второй группе - микроструйно вводился диприван из расчета 10--8--6 мг/кг· ч (методика Rogers с соавт., 1996)+ N2O: O 2 = 1:1. Во время основного наркоза у всех детей использовалась центральная анальгезия фентанилом по общепринятой в клинике методике (5 мкг/кг за 5 мин до разреза кожи и фракционное болюсное введение в дозе 1/2 от начальной каждые 20-40 мин). Расход анальгетика в 1-ой группе больных составил 5,16 ± 0,11 мкг/кг· ч, во 2-ой группе 4,62 ± 0,09 мкг/кг· ч. ИВЛ проводили респиратором РО-6-Н по полуоткрытому контуру на фоне тотальной миорелаксации пипекурониумом (Ардуан), расход миорелаксанта в 1-ой и во 2-ой группах больных составил соответственно 0,072 ± 0,004 мг/кг· ч и 0,094 ± мг/кг· ч при средней продолжительности анестезии 85 ± 15 мин.

Проводился мониторинг показателей центральной гемодинамики (ЧСС, систолическое и диастолическое АД, САД), сатурации кислорода методом пульсоксиметрии, а также клиники течения анестезии. Регистрация данных параметров происходила в автоматическом и ручном режиме с помощью аппарата SMK 250 "Hellige" (Германия). Фиксировались показатели гемодинамики на следующих этапах операции:

I -- исходное, после премедикации, на операционном столе;

I I --в течение 5 мин. после введения индукционной дозы Дипривана;

I I I -- 60 мин. после начала операции.

Результаты исследований и их обсуждение

На всех этапах исследования колебания показателей ЧСС носили недостоверный характер. Однако, у больных 2-ой группы отмечается тенденция к урежению ЧСС к концу оперативного вмешательства на 7,5 %. У больных 1-ой группы наоборот, отмечается некоторое увеличение ЧСС на 7,2 % при вводном наркозе и на 6,1 % к концу операции ( Табл. ). Такая же динамика в этой группе прослеживается и в изменениях САД. Так, во время вводного наркоза САД достоверно выше исходного на 13,2 % , та же тенденция сохраняется и через 1 час после начала операции, хотя увеличение САД с 68,7 % до 76,1 % недостоверное.

Таблица

Показатели центральной гемодинамики и сатурации

Показатели (M± m)		1-ая группа (n=10)			2-ая группа (n =15)
		этапы исследования			этапы исследования
		I	I I	I I I	I	I I	I I I
ЧСС, уд/мин.		93,6± 2,8	100,8± 3,1	97,4± 2,8	95,2± 3,0	90,7± 3,3	87,4± 2,5
САД, мм. рт. ст.		68.7± 1,3	79,2± 2,1*	76,1± 1,8	79,11,5	73,4± 1,8	77,2± 2,1
Sat O2, %		97,8± 0,6	98,1± 0.8	97,9± 0,7	98,3± 0,5	97,6± 0,6	98,1± 0,6

* --- р< 0,05

Отмеченное возрастание ЧСС и САД можно трактовать, как недостаточную глубину наркоза, так как действие ингаляционного анестетика ещё не успевает развиться в полной мере (хирургическая стадия при энфлюрановом мононаркозе наступает на 6-12 минуте) [ 2] ,.

Снижение САД с 79,1 до 73,4 мм.рт.ст. (р > 0,05) во время индукции у детей 2-ой группы при относительно стабильном ЧСС (снижение на 7 % в среднем), является прямым следствием ваголитического эффекта пропофола. При более медленном введении индукционной дозы (за 30-50 сек.), гемодинамические эффекты были минимальны. Возникающая гипотония после индукции и смены положения больного на операционном столе корригировалась волемической нагрузкой глюкозо - солевыми растворами.

Показатели Sat O2 на всех этапах исследования в обеих группах больных оставались нормальными и колебались в пределах 97- 99 %.

Течение анестезии при обоих вариантах отличалось хорошей управляемостью и стабильностью. При индукции Диприваном медикаментозный сон наступал примерно в течение 40-60 сек. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукции пропофолом подавляются, что является, по данным многих авторов, идеальным средством для использования ларингеальной маски[ 6,7,] .Учитывая центральную депрессию дыхания под действием пропофола, анестезия данным препаратом требует меньшего количества миорелаксантов (расход Ардуана достоверно снижен во второй группе).

В целом, течение анестезии, посленаркозное пробуждение в обеих группах было гладким. Осложнений, связанных с применением Дипривана не было.

Добавление местных анестетиков в эмульсию Дипривана (2 % лидокаин, 0,25 % новокаин) [ 4,6,8,10,11,14] позволило избежать болезненности при инъекции, только у одного ребенка из первой группы в послеоперационном периоде возник флебит периферической вены, что было связано со сложностями при его установке.

При использовании Дипривана в качестве базисного компонента ТВВА (2--ая группа) отмечалась гладкое течение анестезии, хорошая управляемость наркоза, стабильная гемодинамика. Только в одном случае имелся подъем АД до 150/90 мм.рт.ст., сопровождавшийся ­ ЧСС, что могло быть следствием недостаточной анальгезии. Длительность послеоперационной ИВЛ составляла 15--30 мин. после отключения Дипривана. Ни у одного ребенка из 2-ой группы не возникло послеоперационной рвоты, когда у пациентов 1-ой группы ---- в 3 случаях, это подтверждает антиэметическое действие дипривана. Мы наблюдали у 1 ребенка двигательную некоординированную активность после индукции, которая была купирована углублением наркоза этраном. В одном случае у ребенка из 1-ой группы наряду с индукцией диприваном использовался кетамин 1 мг/кг внутривенно, при этом показатели гемодинамики значимо не отличались от остальных в данной группе, но увеличилось время пробуждения до 50 мин., ребенок после пробуждения жаловался на диплопию, которая самопроизвольно купировалась в течение часа.

Заключение. Таким образом, наш небольшой клинический опыт показал, что пропофол в комбинированной анестезии у детей обеспечивает стабильное течение анестезии с хорошей ее управляемостью. Хотя малочисленность исследуемой группы не позволяет делать достоверные выводы, но при использовании Дипривана по методике ТВВА потребность в анальгетиках и миорелаксантах снижена по сравнению с комбинированной анестезией.

Выводы:

1. Комбинированная анестезия с использованием Дипривана обеспечивает надежную анестезиологическую защиту, хорошую управляемость анестезии.

2. Пропофол (Диприван) обладает всеми качествами, близкими к «идеальному» внутривенному анестетику --- быстрое наступление медикаментозного сна, хорошая управляемость анестезии, быстрота выхода из наркоза, минимум постнаркотических нежелательных эффектов.

3. Пропофол (Диприван) является хорошим средством для индукции в наркоз при комбинированной анестезии и для проведения ТВВА.

4. Микроструйное ведение Дипривана дает достаточный гипнотический эффект и более стабильную гемодинамику, чем комбинация Дипривана с ингаляционным анестетиком.

5. Анестезия Диприваном требует хорошего анальгетического компонента

Литература:

1. Бабаев Б.Д., С.А.Пивоваров С. А., Шишков М. В. и др. Диприван как компонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах.// Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1.—С.15-16

2. Бабаев Б.Д., Пивоваров С. А., Кретова Е.А. Наркоз этраном при малых хирургических вмешательствах у детей. //Там же –- С.34-35

3. Воскерчян А.Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристика и использование в детской анестезиологии.// Анестезиология и реаниматология -- 1996.-- №6. – С.72-75

4. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург, "Деан"—1998. – С.154-157.

5. Лекманов А.У., Розанов Е.М. ТВВА на основе дипривана в педиатрической анестезиологии.// Вестник интенсивной терапии,-- 1999. -- №1. –С.27-31.

6. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии., МИА, -- Москва ,--1998.

7. Мизиков В.М., Варюшина Т.В., Есапов И.А. Новое в педиатрической анестезиологии: диприван и ларингеальная маска. // Анестезиология и реаниматология -- 1996.-- №6.— С.10-14.

8. Миленин В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом. // Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1 – С.72-75.

9. Михельсон В.А., Поляев Ю.А., Воскерчян А.Э. и др. Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. // Вестник интенсивной терапии – 1999. -- №1. – С.32-34.

10. Острейков И.Ф., Селин В.А., Ершов В.Л. и др. Общее обезболивание с использованием дипривана у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата в стационаре одного дня//. Анестезиология и реаниматология -- 1998 -- № 1. –С.12-14.

11. Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии.|| 3-е издание, пер. с англ., Москва, "Медицина",1999.

12. Anesthesiology Discussion Group, August--October, 1999 / http//anesthesiology@harpo.med.yale.edu

13. Pl. – J. G. James I. G. The characteristics of propofol ( Diprivan) for induction of general anaesthesia for paediatric surgery.// Postgraduate Medical Journal , 1985:61 (Suppl 3);115

14. Diprivan ( Propofol) Versalite Intravenous Anaesthesia/ Zeneca Pharmaceutical. – Macclesfield, Cheshire/- 1994. P.200

15. Paediatric Anaesthesia Conferense – Discussion Group , January – March 2000.//