Возможность применения некоторых методик регионарной анестезии в хирургии грыж межпозвонковых дисков

С.Л. Эпштейн, Е.А. Кириченко, К.А. Каркарин

Городская клиническая больница №7, Москва

URL

Операции удаления грыж межпозвонковых дисков - одни из рутинных в плановой нейрохирургии. Наиболее частая локализация последних - поясничный отдел позвоночника. Традиционно при таких операциях применяются различные методики общей анестезии с использованием как ингаляционных, так и внутривенных анестетиков [3].

Учитывая, что подобного рода операции выполняются в зоне строгой сегментарной иннервации, вполне логично и обоснованно избежать общей анестезии, применив регионарную как более простую и относительно безопасную.

По многочисленным статистическим данным регионарная анестезия составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий [2]. В нашем лечебном учреждении доля регионарных анестезий составляет 20-23%.

Сообщений об использовании методик регионарной анестезии в хирургии позвоночника немного, но имеющиеся демонстрируют высокую эффективность их применения.

Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге является высокоэффективной методикой, обеспечивающей антистрессовую защиту организма при минимальной фармакологической нагрузке, сопровождается гораздо меньшим количеством побочных эффектов и осложнений, чем традиционная общая анестезия [3]. Операции на поясничном отделе позвоночника в условиях эпидуральной анестезии бупивакаином сопровождаются меньшей кровоточивостью, чем при использовании общей анестезии, что объясняется снижением давления в венах эпидурального пространства, дренированием крови в вены ног, компенсаторной вазоконстрикцией в телах поясничных позвонков со снижением внутрикостного давления [6]. Меньший объем кровопотери при дискэктомиях в поясничной области отмечен и при использовании спинальной анестезии по сравнению с общей анестезией [5]. У больных с гипертонической болезнью, ИБС операции на позвоночнике, выполненные в условиях спинальной или эпидуральной анестезии, сопровождаются более стабильными показателями гемодинамики, меньшей вариабельностью ритма сердца, свидетельствующей об адекватности анестезиологической защиты [11, 12].

В послеоперационный период эпизоды тошноты и рвоты встречаются чаще после использования общей анестезии по сравнению с эпидуральной и спинальной, потребность в назначении анальгетиков в первые послеоперационные сутки значительно выше после применения общей анестезии [5, 8]. Сильные боли в послеоперационный период после ламинэктомии повышают послеоперационную летальность и количество осложнений. Введение 3 мг морфина в эпидуральное пространство за 60 мин до начала операции создает эффективную послеоперационную анальгезию в течение 19-24 ч, тогда как введение той же дозы морфина эпидурально после начала операции создавало анальгезию в послеоперационном периоде на срок порядка 8 ч при более высокой степени седации [7].

Анестетиком выбора все авторы считают бупивакаин. Сравнение эффективности изобарического и гипербарического 0,5% раствора бупивакаина продемонстрировало преимущество изобарического, при использовании которого отмечен лучший сенсомоторный блок [10]. Сведений о серьезных осложнениях эпидуральной и спинальной анестезии при ламинэктомиях в доступной литературе не содержится, тогда как неудачи встречаются, хотя и достаточно редко и, как правило, у пациентов, оперированных повторно в той же зоне. Неудачи вызваны трудностью пункции эпидурального пространства и нарушением распределения препарата [9]. Целью нашей работы является демонстрация возможности широкого применения спинальной и спинально-эпидуральной анестезии в периоперационный период у больных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Операции удаления грыж межпозвонковых дисков в условиях спинальной и спинально-эпидуральной анестезии выполнены у 62 пациентов, из которых 42 женщины и 20 мужчин. Возраст пациентов от 20 до 60 лет. Сопутствующая патология (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, полиаллергии) выявлена у 20 больных. Локализация грыж - S1-L5-3. Повторные операции выполнены у 5 больных.

Спинальная анестезия применена у 40 больных, спинально-эпидуральная - у 22. Все анестезии выполнены в положении пациентов на боку, что позволяет создать достаточную степень седации без опасения развития ортостатических изменений гемодинамики. Выполнению анестезий предшествует быстрая (в течение 20-30 мин) инфузионная подготовка кристаллоидами. Спинальная анестезия выполнена иглами №250 "pencil-point" фирмы PORTEX, уровень пункции субарахноидального пространства L2-L3. В качестве анестетика применяем Mаркаин спинальный изобарический 0,5% - 20 мг фирмы ASTRA-ZENEKA.

Спинально-эпидуральные анестезии выполнены инструментарием фирмы PORTEX.

Комплектация набора для спинально-эпидуральной анестезии: игла Tuohy № 18G или 16G, игла для пункции субарахноидального пространства типа "pencil-point" № 27G, подобранная по длине таким образом, что, будучи введенной в иглу Tuohy, выступает за край ее клюва на 10 мм. Необходим также шприц низкого сопротивления для верификации эпидурального пространства, катетер, адаптер и фильтр. Имеется вариант полной комплектации в одном наборе.

Методика выполнения спинально-эпидуральной анестезии:

1 этап. Пункция эпидурального пространства иглой  Tuohy не выше уровня L2-L1.

2 этап. Поворот клюва иглы Tuohy каудально.

3 этап. Введение спинальной иглы в просвет эпидуральной до ощущения легкого провала с последующим медленным извлечением мандрена. Появление ликвора в прозрачном павильоне спинальной иглы свидетельствует о правильном расположении ее конца. Медленное извлечение мандрена из тонких игл создает разрежение в просвете иглы и способствует более быстрому появлению ликвора в павильоне. В противном случае отсутствие ликвора в павильоне может привести к ложноотрицательному выводу о неверном расположении конца иглы и повторным пункциям, травмирующим внутренний листок твердой мозговой оболочки и повышающим вероятность постпункционных цефалгий.

4 этап. Введение местного анестетика субарахноидально. Мы используем спинальный изобарический маркаин 0,5% в дозе 20 мг. На этом этапе следует обратить внимание на некоторые нюансы. Спинальная игла, располагающаяся в просвете эпидуральной, будучи очень тонкой, свободно смещается в передне-заднем направлении и в процессе притирки шприца с местным анестетиком к павильону может быть дистопирована в переднее либо заднее эпидуральное пространство, куда и будет введен анестетак. Естественно, спинальная анестезия в этом случае не наступит. Определенный процент неудач при выполнении спинальной анестезии обусловлен именно этим механизмом. Фирмой PORTEX предложен усовершенствованный вариант набора для спинально-эпидуральной анестезии, суть которого в наличии специального фиксатора, жестко стабилизирующего спинальную иглу в просвете эпидуральной и предотвращающего смещение спинальной иглы в процессе присоединения к ней шприца. Из 22 спинально-эпидуральных анестезий 12 выполнены стандартным инструментарием, и одном случае 4 этап пришлось повторять. 10 анестезий выполнены усовершенствованным набором, неудач не было.

5 этап. Удаление спинальной иглы и поворот эпидуральной иглы клювом краниально с последующим введением катетера в эпидуральное пространство краниально на 3-4 см. Манипуляции с клювом иглы Tuohy призваны разобщить место пункции субарахноидального пространства с местом предполагаемого контакта катетера с внутренним листком dura mater и тем самым предотвратить гипотетически возможное проникновение эпидурального катетера субарахноидально. Установку эпидурального катетера завершаем введением через него в эпидуральное пространство 4-5 мг морфина в расчете на длительное послеоперационное обезболивание и более гладкое течение анестезии в ходе операции.

Наличие катетера в эпидуральном пространстве позволяет пролонгировать анестезию при увеличении времени операции, превышающего лимит спинальной анестезии, а также создавать эффективную послеоперационную анальгезию.

В наших наблюдениях продолжительность операций не превышала 2 ч, и дополнительного введения местного анестетика в эпидуральное пространство не требовалось. У всех пациентов, оперированных в условиях спинально-эпидуральной анестезии, катетер в эпидуральном пространстве был оставлен на срок от 1,5 до 2 сут. В качестве средства послеоперационной анальгезии использовали маркаин 0,25% в дозе 10-15 мг. Интервалы введения 4-5 ч. Повторное введение морфина в эпидуральное пространство в дозе 4-5 мг проводили, как правило, через 18 -20 ч после предоперационного его применения. Послеоперационную анальгезию стремимся проводить в предупредительном режиме, не допуская возникновения жалоб больных на болевые ощущения.

Обязательным компонентом регионарных анестезий является седация. На наш взгляд, методом выбора может быть Дормикум - бензодиазепин с коротким периодом полувыведения, обладающий прогнозируемым дозозависимым анксиолитическим, седативным, снотворным эффектами, вызывающий антероградную амнезию. Премедикацию выполняем в палате за 30 мин до подачи больного в операционную. Доза Дормикума 0,1 мг/кг в/м. После укладывания больного на операционный стол начинаем инфузионное введение препарата шприцевым насосом со скоростью 0,07-0,1 мг/кг/ч.

Наблюдение за состоянием больных в периоперационный период заключается в регистрации ЭКГ, ЧСС, АДс, АДд, САД неинвазивным методом, Sp02, темпа диуреза, КЩС. Важный показатель эффективности анестезии – вербальная оценка ее качества самим пациентом.

Результаты наблюдений

Несмотря на то, что спинальная анестезия известна более ста лет, определенные предубеждения против ее использования в различных хирургических сферах имеются у триумвирата, принимающего участие в операции. Больные напуганы мифами о тяжелых последствиях "пункции спинного мозга". Хирурги с недоверием относятся к смене стереотипов. Нельзя сказать, что анестезиологи, особенно учившиеся специальности в 70-е - 80-е годы, когда в стране безраздельно господствовала нейролептанальгезия, с энтузиазмом внедряют методики регионарной анестезии в жизнь. Тем не менее, в нашей клинике сегодня 20% всех анестезий - регионарные, а 90% операций удаления грыж межпозвонковых дисков за последние два года выполнено в условиях спинальной и спинально-эпидуральной анестезии.

Применяя эти методики анестезии, считаем необхо димым воздействовать на четыре звена образования, проведения и анализа ноцицептивного импульса - трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию [1], то есть на процессы зарождения импульса, его проведения по нервным волокнам к нейронам задних рогов спинного мозга, обработки информации в последних, передаче информации в таламо-кортикальную зону с формированием психоэмоционального ответа на ноцицептивный стимул.

Проблема воздействия на трансдукцию у больных с грыжами дисков решается постоянным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, влияющих на биохимический механизм возникновения боли. Наиболее приемлемыми средствами являются диклофенак и кеторолак [4]. Мы применяем препарат Kетанов в дозе 30 мг в/м за 30-40 мин до начала операции.

Нам представляется, что седация мидазоламом (Дормикумом ), начатая в палате и продолженная в ходе анестезии и операции, является вполне адекватным воздействием на процессы перцепции. У 73% больных была отмечена антероградная амнезия, у остальных сохранялось комфортное психическое состояние. Неприятных сновидений, возбуждения не было ни в одном случае. Не было жалоб и на неприятные ощущения при выполнении люмбальной пункции при спинальной анестезии или пункции эпидурального пространства с последующим введением спинальной иглы при выполнении спинально-эпидуральной анестезии. Следует отметить, что выполнение пункций в условиях седации возможно только в положении на боку во избежание ортостатических колебаний артериального давления, что в ряде случаев более сложно, нежели в положении сидя.

Собственно спинальная анестезия есть не что иное, как воздействие на трансмиссию ноцицептивного импульса. Принципиально важным считаем использование игл типа "pencil point" диаметром 25G и тоньше в комбинации с интрадьюсером. Прохождение иглы такого типа субарахноидально менее травматично. Использование техники введения спинальной иглы через интрадьюсер предупреждает ее контакт с кожей, следами антисептика, попадание которых в ликвор может быть одной из причин постпункционных цефалгий. В данном наблюдении головных болей не было зарегистрировано, хотя ежегодный опыт нашего отделения (более 2000 спинальных анестезий) свидетельствует о том, что в 2% случаев головная боль возникает. Латентный период развития сенсомоторного блока при использовании изобарического спинального 0,5% маркаина составил в среднем 13 мин. Число блокированных сегментов 15-16, от S5 до Th 7-8. Качество анестезии не зависело от того, оставался пациент на боку или укладывался на спину после введения местного анестетика.

Спинально-эпидуральная анестезия - методика более сложная и дорогая, нежели спинальная анестезия, однако, она существенно расширяет возможности анестезиолога, так как сочетает надежность и эффективность спинальной анестезии с принципом управляемости во времени благодаря использованию техники катетеризации периневральных структур. В нашей работе спинально-эпидуральная анестезия предусматривает введение в эпидуральное пространство морфина, взаимодействующего с опиатными рецепторами задних рогов спинного мозга, то есть влияние на модуляцию ноцицептивного импульса. При применении стандартных наборов для спинально-эпидуральной анестезии в двух случаях введение местного анестетика субарахноидально не привело к развитию анестезии, причиной чего, по-нашему мнению, явилось смещение конца иглы из субарахноидального пространства в процессе присоединения к ее павильону шприца. Повторная пункция с введением анестетика была эффективна. Применение модифицированных наборов с фиксаторами спинальной иглы в просвете эпидуральной не сопровождалось неудачами. Головных болей после применения спинально-эпидуральной анестезии не было.

В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислорода с Fi02 0,4, частота дыхания составила 10-14 в минуту, Sp02 - 98-100%. По окончании операции и прекращении ингаляции кислорода Sp02 было не ниже 95%. Вспомогательная или искусственная вентиляция легких не потребовалась ни в одном случае.

Вазопрессорная поддержка эфедрином потребовалась 60% больных. Доза препарата не превышала 35 мг. Показанием к введению вазопрессора считаем снижение Адс и САД более чем на 30% у больных без сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, и более чем на 20% у больных с ИБС и гипертонической болезнью. В наших наблюдениях инотропная поддержка потребовалась всем больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о худших компенсаторных возможностях интактных отделов сосудистого русла у этой категории больных. Последняя доза эфедрина применена не позднее 2 ч от начала развития сенсо-моторного блока. У 5 больных отмечена синусовая брадикардия, не связанная с высоким спинальным блоком. Мы расцениваем ее как проявление токсичности анестетика. Терапия атропином и эфедрином методом "клинического титрования" вполне эффективна.

Объем инфузионной терапии за время операции составил 2000-2400 мл кристаллоидов и дектранов (не более 400 мл полиглюкина). Кровопотеря во всех случаях была незначительная. Темп диуреза составил 1,4 мл/кг/ч, что свидетельствует об адекватной почечной перфузии, характерной для эффективной анестезиологической защиты.

Все пациенты, оперированные в условиях спинально-эпидуральной анестезии, по окончании оперативного вмешательства были госпитализированы в отделение интенсивной терапии для проведения продленной эпидуральной анальгезии в течение 1,5-2 сут. Постоянное наблюдение анестезиолога-реаниматолога за больным с катетером в эпидуральном пространстве считаем обязательным условием безопасности методики.

Послеоперационную анальгезию проводим комбинацией морфина и маркаина в виде 0,25% раствора. Режим обезболивания - предупреждающий. Доза морфина при его предварительном введении до начала операции составила 4-5 мг в сутки однократно. Маркаин вводим болюсно по 5,0-6,0 (12,5-15 мг ) с интервалом 4-5 ч, таким образом, его суточная доза не превышала 100 мг.

Качество анальгезии все пациенты расценили как отличное. Болевые ощущения практически отсутствовали. Гемодинамическая реакция на эпидуральное введение 0,25% маркаина была у всех больных незначительная и не требовала коррекции вазопрессорами и инфузионной терапией. Анальгезия 0,25% маркаином не сопровождается моторным блоком, что позволяет больным активно двигаться. Мы не встретили столь грозного осложнения эпидуральной анальгезии морфином, как отсроченное брадипноэ или апноэ, но считаем, что пульсовая оксиметрия и наблюдение квалифицированного, готового к необходимым действиям, персонала совершенно необходимы. Один пациент предъявлял жалобы на кожный зуд, прекратившийся после окончания применения морфина, и у одного в течение первой послеоперационной ночи пришлось эвакуировать мочу катетером.

Все больные в пред- и послеоперационный период были осмотрены невропатологом, углубления неврологического дефицита не отмечено. Верификация автора (хирург или анестезиолог) возможных неврологических осложнений может представлять значительные методические трудности, но эта проблема требует специального обсуждения.

Заключение

Спинальная и спинально-эпидуральная анестезия - методики, имеющие полное право на применение при операциях удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Спинально-эпидуральная анестезия позволяет трансформировать ближайший послеоперационный период в весьма комфортное времяпрепровождение. Залогом эффективности и безопасности этих методик анестезии являются, помимо квалификации анестезиолога, наличие хорошего анестетика и современного инструментария.

Литература

1. Е.С. Горобец. Современное состояние проблемы послеоперационного обезболивания // Анальгезия в хирургии и интенсивной терапии: снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? Сателлитный симпозиум в рамках YII Российского национального конгресса "человек и лекарство". Москва. -2000 год. -с.3-14
2. В.А. Корячкин. В.И. Страшнов. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. -Санкт-Петербург, 1997. -52 с.
3. А.В. Соленкова. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. Москва, 2000 год. -24 с.
4. Г. Хоббс . Парентеральные нестерондные противовоспалительные препараты // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1998. -с. 169-174
5. W.S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. A prospective randomized study comparing short- and intermediateterm perioperative outcome variables after spinal or general anesthesia for lumbar disk and laminectomy surgery. // Anesth. Analg., 1996 Sep: 83( 3 ): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Reduction of blood loss during spinal surgery by epidural blockade under normotensive general anesthesia. // Spine-1997 Apr : 15; 22(8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preemptive epidural morphine for postoperative pain relief after lumbar laminectomy. // Anesth. Analg -1997 Jul; 85(1): p. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C.J. Michael. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 Apr ; 22(2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Extradural anesthesia in patients with previous lumbar spine surgery. // Br J Anaesth -1990 Aug; 65(2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O'Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influence of baricity on the outcome of spinal anesthesia with bupivacaine for lumbar spine surgery. // Reg Anesth -1995 Nov; 20(6): p. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O'Hara, H.J. Yoon, A. Shubert. Heart rate variability and the prone position under general versus spinal anesthesia. // J Clin Anesth - 1998 Dec; 10(8): p. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. al-Bataineh, H.J. Yoon, G.R. Bell. Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery. // J Clin Anesth -1998 Dec; 10(8): p. 666-669