Медицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 мая 1999 г. N 42
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ
С целью совершенствования информационно - аналитической базы
по защите прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета
Российской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563
приказываю:
1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности
N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению
(Приложения).
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной
отчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского
страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно -
вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и
обработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и
хранение информации по статистической форме N ПГ возложить на
отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования (Турицын В.И.).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС
принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом
статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по
ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление
соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от
28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной
отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования и инструкции по ее
заполнению".
Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Абоймова В.В.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Форма N ПГ
Утверждена Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
Полугодовая, годовая
+-------------------------+--------------------------+
| Представляют | Сроки представления |
+-------------------------+--------------------------+
|СМО и филиалы ТФОМС |в сроки, установленные |
|- исполнительной дирекции|исполнительной дирекцией |
| ТФОМС |ТФОМС |
+-------------------------+--------------------------+
|исполнительная дирекция |до 30 июля отчетного года |
|ТФОМС |и до 1 марта следующего за|
|- Федеральному фонду ОМС |отчетным года |
+-------------------------+--------------------------+
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА
1. Обращения граждан в территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, их филиалы
и страховые медицинские организации
+-------------------------+----+----------------------------------------+
| | N |Количество обращений за отчетный период |
| |стр.+-----------+---------+---------+--------+
| | |письменных,| устных, | всего, |обосно- |
| | | в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. |ванных |
| | +-----+-----+-----+---+-----+---+ |
| | |ТФОМС| СМО |ТФОМС|СМО|ТФОМС|СМО| |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|поступило обращений, | 1 | | | | | | | |
|в т.ч. | | | | | | | | |
|по причинам: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- обеспечение полисами | | | | | | | | |
| ОМС | 2 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- выбор ЛПУ в системе ОМС| 3 | | | | | | | |
| всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на федеральном уровне | 4 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территориальном | | | | | | | | |
| уровне | 5 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|выбор врача | 6 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|организация работы ЛПУ | 7 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|санитарно - гигиеническое| 8 | | | | | | | |
|состояние ЛПУ | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|этика и деонтология | 9 | | | | | | | |
|медицинских работников | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|качество медицинской | 10 | | | | | | | |
|помощи | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|лекарственное обеспечение| 11 | | | | | | | |
|всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- в стационаре | 12 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- лиц, имеющих льготы | 13 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|отказ в медпомощи по | 14 | | | | | | | |
|ОМС всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территории | 15 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- вне территории | 16 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|взимание денежных средств| 17 | | | | | | | |
|за мед. помощь по ОМС | | | | | | | | |
|всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территории | 18 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- вне территории | 19 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|взимание денежных средств| 20 | | | | | | | |
|в ЛПУ, не входящих в ОМС | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|просьбы о выделении | 21 | | | | | | | |
|средств для оплаты | | | | | | | | |
|медицинской помощи | | | | | | | | X |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|консультации | 22 | | | | | | | X |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|прочие | 23 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|Итого: | 24 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации
субъектов Российской Федерации (местного самоуправления),
вызвавшие обоснованные обращения граждан
+----------------------------------------------+------+----------+
| Поступило обоснованных обращений, связанных | N |Количество|
| с недостатками в работе: |строки|обращений |
+----------------------------------------------+------+----------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------------------------------------+------+----------+
|органов законодательной власти | 1 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|органов исполнительной власти | 2 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|ТФОМС (их филиалов) | 3 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|СМО | 4 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|ЛПУ | 5 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|страхователей | 6 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|других | 7 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|Всего: | 8 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
2. Досудебная и судебная защита прав граждан
2.1. Досудебная защита прав граждан
+---------------+------+-----------------------------------------+
| | N |Спорные случаи, разрешенные в досудебном |
| |строки| порядке |
| | +----------+--------+------------+--------+
| | |количество|из них |из них |сумма |
| | | случаев, |удовлет-|с материаль-|возмеще-|
| | | всего |ворено |ным возмеще-|ния, |
| | | | |нием |руб. |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|ТФОМС | 1 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|СМО | 2 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|Итого: | 3 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
2.2. Судебная защита прав граждан
+------------+----+-------------------------------------+--------+
| Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые |Сумма |
|обратившиеся|стр.| в судебном порядке |возмеще-|
| за защитой | +-------+------+----------------------+ния по |
|прав граждан| |дел в |подано|количество рассмотрен-|удовлет-|
| | |произ- |судеб-|ных судебных дел |воренным|
| | |водстве|ных +------+--------+------+искам, |
| | |на на- |исков |всего,|отказано|удов- |руб. |
| | |чало |за от-|в т.ч.| |летво-| |
| | |отчет- |четный| | |рено | |
| | |ного |период| | | | |
| | |периода| | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|пациент | 1 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|ТФОМС | 2 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|СМО | 3 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|страхователь| 4 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|другие | 5 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|Итого: | 6 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и
показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
+----------------------+----+---------+--------------------------+
|Причины обращений | N |Спорные |Спорные случаи, рассматри-|
|(признанных обоснован-|стр.|случаи, |ваемые в судебном порядке |
|ными) | |разрешен-|по инициативе |
| | |ные в до-| |
| | |судебном | |
| | |порядке | |
| | +---+-----+---+---+-----+-----+------+
| | |ТФ | СМО |ТФ |СМО|паци-|стра-|других|
| | |ОМС| |ОМС| |ента |хова-|истцов|
| | | | | | | |теля | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|обоснованных обращений| 1 | | | | | | | |
|всего, в т.ч.: | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|обеспечение полисами | 2 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|выбор врача | 4 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|качество мед. помощи | 5 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|лекарственное обеспе- | 6 | | | | | | | |
|чение | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|отказ в мед. помощи по| 7 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|взимание денежных | 8 | | | | | | | |
|средств за мед. помощь| | | | | | | | |
|по ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|прочие | 9 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|Итого: | 10 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
3. Применение регрессных исков по возмещению
затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц
+-----------------------------+------+----------+----------------+
| | N |Количество|Сумма возмещения|
| |строки| исков | (руб.) |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|Регрессных исков - всего: | 1 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|в т.ч. примененные: ТФОМС | 2 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|СМО | 3 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|другим истцом | 4 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
+--------------------+-----+------------------+------------------+
| |N | ТФОМС | СМО |
| |стро-+-------+----------+-------+----------+
| |ки |штатные|внештатные|штатные|внештатные|
| | |специа-|медицин- |специа-|медицин- |
| | |листы |ские |листы |ские |
| | | |эксперты | |эксперты |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|Проведено экспертиз | | | | | |
|качества медицинской| | | | | |
|помощи (ЭКМП) - | | | | | |
|ВСЕГО, | 1 | | | | |
|из них: | | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|амбулаторно - | | | | | |
|поликлинич. помощи | 2 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|стационарной помощи | 3 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|в том числе: | | | | | |
|- плановых | 4 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- целевых | 5 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- по обращениям | | | | | |
| застрахованных и | | | | | |
| страхователей | 6 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- повторных | | | | | |
| (метаэкспертиз) | 7 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|из них при несогла- | | | | | |
|сии мед. учреждения | | | | | |
|с результатами ЭКМП | 8 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|При этом выявлено | | | | | |
|случаев нарушений, | | | | | |
|допущенных при | | | | | |
|обеспечении застра- | | | | | |
|хованных мед. | | | | | |
|помощью, - ВСЕГО | 9 | | | | |
|из них: | | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|оказание медицинской| | | | | |
|помощи ненадлежащего| | | | | |
|качества | 10 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|завышение объема | | | | | |
|оказанной медицин- | | | | | |
|ской помощи | 11 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|необоснованная | | | | | |
|госпитализация | 12 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|необоснованное огра-| | | | | |
|ничение доступности | | | | | |
|медицинской помощи | 13 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|действия, препятст- | | | | | |
|вующие проведению | | | | | |
|оценки качества мед.| | | | | |
|помощи | 14 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|отсутствие медицин- | | | | | |
|ской документации | | | | | |
|или нарушения ее | | | | | |
|ведения | 15 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|повторная госпитали-| | | | | |
|зация по вине мед. | | | | | |
|учреждения | 16 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|нарушение преемст- | | | | | |
|венности между | | | | | |
|различными этапами | | | | | |
|оказания медицинской| | | | | |
|помощи | 17 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|непрофильная госпи- | | | | | |
|тализация | 18 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|нарушение условий | | | | | |
|пребывания пациента | | | | | |
|в мед. учреждении | 19 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|внутрибольничная | | | | | |
|инфекция | 20 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|другое | 21 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
5. Медико - экономическая экспертиза реестров
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| |N |ТФОМС | СМО |
| |стро-| | |
| |ки | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
|Медико - экономических экспертиз законченных | | | |
|случаев - ВСЕГО, | 1 | | |
|из них: | | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
|выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | |
|в том числе: | | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| пребывание в стационаре менее 60% | | | |
| установленного срока | 4 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| пребывание в стационаре более 60% сверх | | | |
| установленного срока | 5 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| неправильное определение кода МЭС или шифра| | | |
| услуги | 6 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| включение в реестр услуг, не входящих в | | | |
| территориальную программу ОМС | 7 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| включение в реестр услуг, не указанных в | | | |
| сертификате мед. учреждения | 8 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| мед. услуга в мед. учреждении, | | | |
| не включенном в систему ОМС | 9 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
6. Финансовые средства, удержанные
с медицинских учреждений из-за частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы реестров, и их использование
+------------------------------------------+------+--------------+
| | N |Сумма средств,|
| |строки| рублей |
+------------------------------------------+------+--------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
|учреждений из-за частичной или полной | | |
|неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
|ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
|реестров, на начало отчетного периода | 1 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Удержано средств из-за частичной или | | |
|полной неоплаты медицинских услуг по | | |
|результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | |
|в том числе: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- ТФОМС | 3 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- СМО | 4 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Удержано средств по результатам медико - | | |
|экономической экспертизы реестров - ВСЕГО,| 5 | |
|в том числе: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- ТФОМС | 6 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- СМО | 7 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | |
|из них направлено: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | |
|качества медицинских услуг, в частности | | |
|на: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- улучшение условий оказания медицинской | | |
| помощи | 10 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- повышение квалификации медицинского | | |
| персонала | 11 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- внедрение новых технологий | 12 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- совершенствование нормативно - | | |
| методической документации | 13 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|3. На ведение дела, | 15 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|в том числе на оплату труда внештатных | | |
|медицинских экспертов | 16 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|4. На другие цели, | 17 | |
|в частности на: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- обучение врачей - экспертов | 18 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- поощрение работников мед. учреждений | 19 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
|учреждений из-за частичной или полной | | |
|неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
|ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
|реестров, на конец отчетного периода | 20 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
7. Кадры и их квалификационная характеристика
+-----------------------+-----+-----------+----------------------+
| |N | Штатные |Внештатные медицинские|
| |стро-|специалисты| эксперты |
| |ки +------+----+----------+------+----+
| | |ТФОМС |СМО |включенные|ТФОМС |СМО |
| | | | |в террито-| | |
| | | | |риальный | | |
| | | | |регистр | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|Число специалистов, | | | | | | |
|участвующих в деятель- | | | | | | |
|ности по защите прав | | | | | | |
|застрахованных, - ВСЕГО| 1 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|в том числе в организа-| | | | | | |
|ции и проведении ЭКМП, | 2 | | | | | |
|из них: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|прошли подготовку в | | | | | | |
|системе ОМС за отчетный| | | | | | |
|период | 3 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|имеют квалификационную | | | | | | |
|категорию - ВСЕГО, | 4 | | | | | |
|в том числе: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- высшую | 5 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- первую | 6 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- вторую | 7 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|имеют ученую степень - | 8 | | | | | |
|ВСЕГО, | | | | | | |
|в том числе: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- кандидат мед. наук | 9 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- доктор мед. наук | 10 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
"__" ____________ 199_ г. Руководитель
______________________________ Начальник отдела (подразделения)
(фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской
помощи)
Утверждена
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(ФОРМА N ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по
организации и проведению защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству
и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные
фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации,
работающие в системе обязательного медицинского страхования; по
организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных
интересов граждан, включая основные причины обоснованных
обращений; по организации и проведению экспертизы качества
медицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров и
использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по
составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите
прав граждан.
Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по
каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на
бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного
медицинского страхования субъектов Российской Федерации и
г. Байконура два раза в год:
- за полугодие - до 30 июля отчетного года;
- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.
Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские
организации представляют соответствующие данные территориальному
фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной
формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным
фондом сроки.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ,
включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и
страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в
системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации
или г. Байконура.
Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с
начала года.
Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся
нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным
знаком после запятой.
Раздел 1
В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты
медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении
финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не
входящих в базовую (территориальную) программу обязательного
медицинского страхования или предоставляемых лечебно -
профилактическими учреждениями, не входящими в систему
обязательного медицинского страхования.
Графа 9 строки 21 не заполняется.
В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные
обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в
т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в
данных строках не учитываются.
Графа 9 строки 22 не заполняется.
В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме
значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом
значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не
учитываются.
Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений
граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1
графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно
значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3
раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3
графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8
графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4
раздела 2.3.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная
гражданам на момент представления данной формы отчетности:
соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, использующими практику
судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений,
полученных в судебных органах.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная
судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на
момент представления данной отчетной формы.
Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений
соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.
Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8
графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.
Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению
графы 9 раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение
затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам,
пострадавшим в результате противоправных действий юридических и
физических лиц.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в
результате регрессных исков на момент представления данной
отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских
учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг
по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров,
не включаются.
Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных
врачами - экспертами с анализом медицинской документации,
вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего
акта.
В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом
значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме
значений строк 4 - 7.
Данные строки 8 являются частью данных строки 7.
В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки
качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа
администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы
качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления
необходимой медицинской документации и т.п.
Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическая
экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от
количества включенных в него больных.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных
при проведении медико - экономических экспертиз реестров.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.
Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним
десятичным знаком после запятой.
В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты
медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской
помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в
разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).
Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.
В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений по результатам медико - экономических
экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО
(представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).
Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.
В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств,
фактически удержанные на момент представления данной формы
отчетности, а не начисленные.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.
Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в
деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто
занимается организацией и проведением экспертизы качества
медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся
только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть
равно значению строки 2.
В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и
внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в
организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.
Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.
Строки, по которым статистических данных нет, заполняются
буквами н/д (нет данных).
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается
руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой
медицинской организации) и начальником соответствующего
структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также
указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее
составление и номер его телефона.
К представляемой данной статистической форме ведомственной
отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются
причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того,
в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие
цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а
в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины
(цели, истцы и т.д.).
Медицинское законодательство
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 мая 1999 г. N 42
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ
С целью совершенствования информационно - аналитической базы
по защите прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета
Российской Федерации по статистике от 23.11.93 N 1-2-10/563
приказываю:
1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности
N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования" и Инструкцию по ее составлению
(Приложения).
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной
отчетности N ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского
страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно -
вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и
обработку статистической отчетности по форме N ПГ. Сбор, анализ и
хранение информации по статистической форме N ПГ возложить на
отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования (Турицын В.И.).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС
принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом
статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ и Инструкцию по
ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление
соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от
28.07.97 N 68 "Об утверждении статистической формы ведомственной
отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования и инструкции по ее
заполнению".
Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Абоймова В.В.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Форма N ПГ
Утверждена Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
Полугодовая, годовая
+-------------------------+--------------------------+
| Представляют | Сроки представления |
+-------------------------+--------------------------+
|СМО и филиалы ТФОМС |в сроки, установленные |
|- исполнительной дирекции|исполнительной дирекцией |
| ТФОМС |ТФОМС |
+-------------------------+--------------------------+
|исполнительная дирекция |до 30 июля отчетного года |
|ТФОМС |и до 1 марта следующего за|
|- Федеральному фонду ОМС |отчетным года |
+-------------------------+--------------------------+
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ЯНВАРЬ - _________ 199_ ГОДА
1. Обращения граждан в территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, их филиалы
и страховые медицинские организации
+-------------------------+----+----------------------------------------+
| | N |Количество обращений за отчетный период |
| |стр.+-----------+---------+---------+--------+
| | |письменных,| устных, | всего, |обосно- |
| | | в т.ч. | в т.ч. | в т.ч. |ванных |
| | +-----+-----+-----+---+-----+---+ |
| | |ТФОМС| СМО |ТФОМС|СМО|ТФОМС|СМО| |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|поступило обращений, | 1 | | | | | | | |
|в т.ч. | | | | | | | | |
|по причинам: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- обеспечение полисами | | | | | | | | |
| ОМС | 2 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- выбор ЛПУ в системе ОМС| 3 | | | | | | | |
| всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на федеральном уровне | 4 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территориальном | | | | | | | | |
| уровне | 5 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|выбор врача | 6 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|организация работы ЛПУ | 7 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|санитарно - гигиеническое| 8 | | | | | | | |
|состояние ЛПУ | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|этика и деонтология | 9 | | | | | | | |
|медицинских работников | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|качество медицинской | 10 | | | | | | | |
|помощи | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|лекарственное обеспечение| 11 | | | | | | | |
|всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- в стационаре | 12 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- лиц, имеющих льготы | 13 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|отказ в медпомощи по | 14 | | | | | | | |
|ОМС всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территории | 15 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- вне территории | 16 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|взимание денежных средств| 17 | | | | | | | |
|за мед. помощь по ОМС | | | | | | | | |
|всего, из них: | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- на территории | 18 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|- вне территории | 19 | | | | | | | |
| страхования | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|взимание денежных средств| 20 | | | | | | | |
|в ЛПУ, не входящих в ОМС | | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|просьбы о выделении | 21 | | | | | | | |
|средств для оплаты | | | | | | | | |
|медицинской помощи | | | | | | | | X |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|консультации | 22 | | | | | | | X |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|прочие | 23 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
|Итого: | 24 | | | | | | | |
+-------------------------+----+-----+-----+-----+---+-----+---+--------+
1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации
субъектов Российской Федерации (местного самоуправления),
вызвавшие обоснованные обращения граждан
+----------------------------------------------+------+----------+
| Поступило обоснованных обращений, связанных | N |Количество|
| с недостатками в работе: |строки|обращений |
+----------------------------------------------+------+----------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------------------------------------+------+----------+
|органов законодательной власти | 1 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|органов исполнительной власти | 2 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|ТФОМС (их филиалов) | 3 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|СМО | 4 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|ЛПУ | 5 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|страхователей | 6 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|других | 7 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
|Всего: | 8 | |
+----------------------------------------------+------+----------+
2. Досудебная и судебная защита прав граждан
2.1. Досудебная защита прав граждан
+---------------+------+-----------------------------------------+
| | N |Спорные случаи, разрешенные в досудебном |
| |строки| порядке |
| | +----------+--------+------------+--------+
| | |количество|из них |из них |сумма |
| | | случаев, |удовлет-|с материаль-|возмеще-|
| | | всего |ворено |ным возмеще-|ния, |
| | | | |нием |руб. |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|ТФОМС | 1 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|СМО | 2 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
|Итого: | 3 | | | | |
+---------------+------+----------+--------+------------+--------+
2.2. Судебная защита прав граждан
+------------+----+-------------------------------------+--------+
| Лица, | N | Спорные случаи, рассматриваемые |Сумма |
|обратившиеся|стр.| в судебном порядке |возмеще-|
| за защитой | +-------+------+----------------------+ния по |
|прав граждан| |дел в |подано|количество рассмотрен-|удовлет-|
| | |произ- |судеб-|ных судебных дел |воренным|
| | |водстве|ных +------+--------+------+искам, |
| | |на на- |исков |всего,|отказано|удов- |руб. |
| | |чало |за от-|в т.ч.| |летво-| |
| | |отчет- |четный| | |рено | |
| | |ного |период| | | | |
| | |периода| | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|пациент | 1 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|ТФОМС | 2 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|СМО | 3 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|страхователь| 4 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|другие | 5 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
|Итого: | 6 | | | | | | |
+------------+----+-------+------+------+--------+------+--------+
2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и
показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
+----------------------+----+---------+--------------------------+
|Причины обращений | N |Спорные |Спорные случаи, рассматри-|
|(признанных обоснован-|стр.|случаи, |ваемые в судебном порядке |
|ными) | |разрешен-|по инициативе |
| | |ные в до-| |
| | |судебном | |
| | |порядке | |
| | +---+-----+---+---+-----+-----+------+
| | |ТФ | СМО |ТФ |СМО|паци-|стра-|других|
| | |ОМС| |ОМС| |ента |хова-|истцов|
| | | | | | | |теля | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|обоснованных обращений| 1 | | | | | | | |
|всего, в т.ч.: | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|обеспечение полисами | 2 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|выбор ЛПУ в системе | 3 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|выбор врача | 4 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|качество мед. помощи | 5 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|лекарственное обеспе- | 6 | | | | | | | |
|чение | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|отказ в мед. помощи по| 7 | | | | | | | |
|ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|взимание денежных | 8 | | | | | | | |
|средств за мед. помощь| | | | | | | | |
|по ОМС | | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|прочие | 9 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
|Итого: | 10 | | | | | | | |
+----------------------+----+---+-----+---+---+-----+-----+------+
3. Применение регрессных исков по возмещению
затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц
+-----------------------------+------+----------+----------------+
| | N |Количество|Сумма возмещения|
| |строки| исков | (руб.) |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|Регрессных исков - всего: | 1 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|в т.ч. примененные: ТФОМС | 2 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|СМО | 3 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
|другим истцом | 4 | | |
+-----------------------------+------+----------+----------------+
4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
+--------------------+-----+------------------+------------------+
| |N | ТФОМС | СМО |
| |стро-+-------+----------+-------+----------+
| |ки |штатные|внештатные|штатные|внештатные|
| | |специа-|медицин- |специа-|медицин- |
| | |листы |ские |листы |ские |
| | | |эксперты | |эксперты |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|Проведено экспертиз | | | | | |
|качества медицинской| | | | | |
|помощи (ЭКМП) - | | | | | |
|ВСЕГО, | 1 | | | | |
|из них: | | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|амбулаторно - | | | | | |
|поликлинич. помощи | 2 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|стационарной помощи | 3 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|в том числе: | | | | | |
|- плановых | 4 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- целевых | 5 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- по обращениям | | | | | |
| застрахованных и | | | | | |
| страхователей | 6 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|- повторных | | | | | |
| (метаэкспертиз) | 7 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|из них при несогла- | | | | | |
|сии мед. учреждения | | | | | |
|с результатами ЭКМП | 8 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|При этом выявлено | | | | | |
|случаев нарушений, | | | | | |
|допущенных при | | | | | |
|обеспечении застра- | | | | | |
|хованных мед. | | | | | |
|помощью, - ВСЕГО | 9 | | | | |
|из них: | | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|оказание медицинской| | | | | |
|помощи ненадлежащего| | | | | |
|качества | 10 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|завышение объема | | | | | |
|оказанной медицин- | | | | | |
|ской помощи | 11 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|необоснованная | | | | | |
|госпитализация | 12 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|необоснованное огра-| | | | | |
|ничение доступности | | | | | |
|медицинской помощи | 13 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|действия, препятст- | | | | | |
|вующие проведению | | | | | |
|оценки качества мед.| | | | | |
|помощи | 14 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|отсутствие медицин- | | | | | |
|ской документации | | | | | |
|или нарушения ее | | | | | |
|ведения | 15 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|повторная госпитали-| | | | | |
|зация по вине мед. | | | | | |
|учреждения | 16 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|нарушение преемст- | | | | | |
|венности между | | | | | |
|различными этапами | | | | | |
|оказания медицинской| | | | | |
|помощи | 17 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|непрофильная госпи- | | | | | |
|тализация | 18 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|нарушение условий | | | | | |
|пребывания пациента | | | | | |
|в мед. учреждении | 19 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|внутрибольничная | | | | | |
|инфекция | 20 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
|другое | 21 | | | | |
+--------------------+-----+-------+----------+-------+----------+
5. Медико - экономическая экспертиза реестров
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| |N |ТФОМС | СМО |
| |стро-| | |
| |ки | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
|Медико - экономических экспертиз законченных | | | |
|случаев - ВСЕГО, | 1 | | |
|из них: | | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
|выявлено нарушений - ВСЕГО, | 2 | | |
|в том числе: | | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| нарушение порядка оформления реестров | 3 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| пребывание в стационаре менее 60% | | | |
| установленного срока | 4 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| пребывание в стационаре более 60% сверх | | | |
| установленного срока | 5 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| неправильное определение кода МЭС или шифра| | | |
| услуги | 6 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| включение в реестр услуг, не входящих в | | | |
| территориальную программу ОМС | 7 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| включение в реестр услуг, не указанных в | | | |
| сертификате мед. учреждения | 8 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
| мед. услуга в мед. учреждении, | | | |
| не включенном в систему ОМС | 9 | | |
+---------------------------------------------+-----+------+-----+
6. Финансовые средства, удержанные
с медицинских учреждений из-за частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы реестров, и их использование
+------------------------------------------+------+--------------+
| | N |Сумма средств,|
| |строки| рублей |
+------------------------------------------+------+--------------+
| 1 | 2 | 3 |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
|учреждений из-за частичной или полной | | |
|неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
|ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
|реестров, на начало отчетного периода | 1 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Удержано средств из-за частичной или | | |
|полной неоплаты медицинских услуг по | | |
|результатам ЭКМП - ВСЕГО, | 2 | |
|в том числе: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- ТФОМС | 3 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- СМО | 4 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Удержано средств по результатам медико - | | |
|экономической экспертизы реестров - ВСЕГО,| 5 | |
|в том числе: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- ТФОМС | 6 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- СМО | 7 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Использовано удержанных средств - ВСЕГО, | 8 | |
|из них направлено: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|1. На ликвидацию причин ненадлежащего | 9 | |
|качества медицинских услуг, в частности | | |
|на: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- улучшение условий оказания медицинской | | |
| помощи | 10 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- повышение квалификации медицинского | | |
| персонала | 11 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- внедрение новых технологий | 12 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- совершенствование нормативно - | | |
| методической документации | 13 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|3. На ведение дела, | 15 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|в том числе на оплату труда внештатных | | |
|медицинских экспертов | 16 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|4. На другие цели, | 17 | |
|в частности на: | | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- обучение врачей - экспертов | 18 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|- поощрение работников мед. учреждений | 19 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
|Остаток средств, удержанных с медицинских | | |
|учреждений из-за частичной или полной | | |
|неоплаты медицинских услуг по результатам | | |
|ЭКМП и медико - экономической экспертизы | | |
|реестров, на конец отчетного периода | 20 | |
+------------------------------------------+------+--------------+
7. Кадры и их квалификационная характеристика
+-----------------------+-----+-----------+----------------------+
| |N | Штатные |Внештатные медицинские|
| |стро-|специалисты| эксперты |
| |ки +------+----+----------+------+----+
| | |ТФОМС |СМО |включенные|ТФОМС |СМО |
| | | | |в террито-| | |
| | | | |риальный | | |
| | | | |регистр | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|Число специалистов, | | | | | | |
|участвующих в деятель- | | | | | | |
|ности по защите прав | | | | | | |
|застрахованных, - ВСЕГО| 1 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|в том числе в организа-| | | | | | |
|ции и проведении ЭКМП, | 2 | | | | | |
|из них: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|прошли подготовку в | | | | | | |
|системе ОМС за отчетный| | | | | | |
|период | 3 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|имеют квалификационную | | | | | | |
|категорию - ВСЕГО, | 4 | | | | | |
|в том числе: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- высшую | 5 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- первую | 6 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- вторую | 7 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|имеют ученую степень - | 8 | | | | | |
|ВСЕГО, | | | | | | |
|в том числе: | | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- кандидат мед. наук | 9 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
|- доктор мед. наук | 10 | | | | | |
+-----------------------+-----+------+----+----------+------+----+
"__" ____________ 199_ г. Руководитель
______________________________ Начальник отдела (подразделения)
(фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской
помощи)
Утверждена
Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
ИНСТРУКЦИЯ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
ОТЧЕТНОСТИ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(ФОРМА N ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по
организации и проведению защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству
и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные
фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации,
работающие в системе обязательного медицинского страхования; по
организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных
интересов граждан, включая основные причины обоснованных
обращений; по организации и проведению экспертизы качества
медицинской помощи, медико - экономической экспертизе реестров и
использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по
составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите
прав граждан.
Отчет по форме N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по
каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на
бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного
медицинского страхования субъектов Российской Федерации и
г. Байконура два раза в год:
- за полугодие - до 30 июля отчетного года;
- за год - до 1 марта следующего за отчетным года.
Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские
организации представляют соответствующие данные территориальному
фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной
формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным
фондом сроки.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме N ПГ,
включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и
страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в
системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации
или г. Байконура.
Данные в отчетной форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с
начала года.
Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся
нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным
знаком после запятой.
Раздел 1
В строке 21 "просьбы о выделении средств для оплаты
медицинской помощи" учитываются обращения граждан о выделении
финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не
входящих в базовую (территориальную) программу обязательного
медицинского страхования или предоставляемых лечебно -
профилактическими учреждениями, не входящими в систему
обязательного медицинского страхования.
Графа 9 строки 21 не заполняется.
В строке 22 "консультации" учитываются письменные и устные
обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в
т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 - 20, 23 и повторно в
данных строках не учитываются.
Графа 9 строки 22 не заполняется.
В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме
значений граф 3 - 4, граф 5 - 6, граф 7 - 8 строки 1. При этом
значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не
учитываются.
Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений
граф 7 - 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1
графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно
значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3
раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3
графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 - 4 раздела 2.3.
Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8
графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 - 4
раздела 2.3.
В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная
гражданам на момент представления данной формы отчетности:
соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, использующими практику
судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений,
полученных в судебных органах.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная
судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на
момент представления данной отчетной формы.
Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений
соответственно: граф 3 - 4 и граф 5 - 9 строки 1.
Значение строки 10 граф 3 - 4 данного раздела равно значению
строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8
графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1.
Значение суммы граф 3 - 4 данного раздела равно значению
графы 9 раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами),
страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение
затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам,
пострадавшим в результате противоправных действий юридических и
физических лиц.
В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в
результате регрессных исков на момент представления данной
отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских
учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг
по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров,
не включаются.
Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных
врачами - экспертами с анализом медицинской документации,
вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего
акта.
В строках 2 - 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом
значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме
значений строк 4 - 7.
Данные строки 8 являются частью данных строки 7.
В строке 14 "действия, препятствующие проведению оценки
качества медицинской помощи" учитываются случаи отказа
администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы
качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления
необходимой медицинской документации и т.п.
Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико - экономическая
экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от
количества включенных в него больных.
В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных
при проведении медико - экономических экспертиз реестров.
Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 - 9.
Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним
десятичным знаком после запятой.
В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты
медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской
помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в
разделе 4, строке 1, графах 3 - 6).
Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2.
В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с
медицинских учреждений по результатам медико - экономических
экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО
(представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4).
Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5.
В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств,
фактически удержанные на момент представления данной формы
отчетности, а не начисленные.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17.
Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в
деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто
занимается организацией и проведением экспертизы качества
медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся
только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть
равно значению строки 2.
В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и
внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в
организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи.
Данные, указываемые в строках 3 - 10, раскрывают строку 2.
Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 - 7.
Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 - 10.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0.
Строки, по которым статистических данных нет, заполняются
буквами н/д (нет данных).
Статистическая форма ведомственной отчетности "Организация
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается
руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой
медицинской организации) и начальником соответствующего
структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также
указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее
составление и номер его телефона.
К представляемой данной статистической форме ведомственной
отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются
причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того,
в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие
цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а
в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины
(цели, истцы и т.д.).
