О ВИЧ

Разнообразие клинических проявлений инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ее длительное течение и плохой прогноз настоятельно требуют оптимизации методов оказания медицинской помощи ВИЧ2инфицированным на территории Российской Федерации. Особое значение в организации лечебной помощи ВИЧ2инфицированным лицам имеет применение правильной терапевтической тактики, создание адекватной поддерживающей пациентов психологической атмосферы на всех этапах лечения, независимо от стадии заболевания. Исключительное значение для судьбы больных БИЧ2инфицированных имеет быстрое внедрение в практику новейших методов терапии заболевания.
Несмотря на то, что СПИД остается заболеванием, трудно поддающимся лечению, доказано, что вовремя начатое и систематическое лечение современными препаратами и просто забота о психологическом состоянии пациента способны продлить жизнь больного на несколько лет и улучшить его состояние,
Целью данных методических указаний является создание единой системы оказания помощи ВИЧ2инфицированным, основанной на соблюдении преемственности и координации усилий специалистов, работающих над разработкой новейших методов лечения ВИЧ2инфекции и СПИДа и врачей, непосредственно оказывающих помощь ВИЧ'инфицированным лицам.

Часть 1, Клиника диагностика и лечение ВИЧинфекции
1.1. Этиология, эпидемиология, патогенез ВИЧинфекции
ВИЧ2инфекция 2 болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД), или от подострого энцефалита. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству ретро2вирусов. Это РНК2вирус, содержащий фермент 2 обратную транс2криптазу, наличие которого позволяет синтезировать вирусную ДНК и обеспечивает тем самым интеграцию генетического материала вируса и клетки хозяина. В настоящее время известны 2 типа вируса: ВИЧ21 и ВИЧ22: последний встречается в основном в Западной Африке. В состав ВИЧ21 входят следующие основные белки и глико2протеиды (антигены): структурные белки оболочки (env 2 gpl60, gpl20, gp41), ядра (gag 2 pl7, p24, p55), а также ферментов вируса (ро12 р31,р51,рбб).
ВИЧ22 содержит: env 2 gpl40, gpl05, gp36; gag 2 pl6, p25, p56; pol 2 p68. Принято считать, что ВИЧ2 2 имеет сходные свойства, распространяется теми же путями, что и ВИЧ21 и вызывает подобное ВИЧ21 заболевание. Вероятно, инфекция, вызываемая ВИЧ22, имеет некоторые отличия. Наиболее распространено мнение, что ВИЧ22 имеет меньшую способность к распространению и медленнее разрушает иммунную систему, но научных разработок, освещающих этот вопрос пока недостаточно.
Источником ВИЧ2инфекции является человек. Почти во всех биологических жидкостях инфицированного человеческого организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет) в различной концентрации обнаруживаются вирусные частицы. ВИЧ может передаваться при половых контактах, при переливании инфицированной крови и ее препаратов, использовании контаминированного ВИЧ медицинского инструментария, от инфицированной матери ребенку и от инфицированного ребенка матери во время кормления грудью, а также от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов.
ВИЧ преимущественно избирательно поражает клетки, имеющие С042рецепторы, на которые адсорбируется ВИЧ: Т2лимфоциты хелперы, макрофаги, В2лимфоциты, клетки нейроглии, клетки слизистой кишечника, дендритные и некоторые другие клетки.
На основании четкой связи прогрессирования заболевания со снижением у больного количества С042лимфоцитов считают, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания. Однако механизм этого процесса не имеет пока убедительных объяснений.
Нарушается и функция лимфоцитов хелперов/индукторов, приводящая к спонтанной активации В2 клеток и развитию поликлональной гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических иммуноглобулинов, повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов. В результате снижается сопротивляемость к вторичным инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, сердечно2сосудистой, костно2мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает разнообразие клинической симптоматики и полиорганность поражений.

1.2. Лабораторные критерии для постановки диагноза ВИЧинфекции
Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ2инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95 % зараженных в течение 32х месяцев после заражения, у 5-9 % 2 через 6 месяцев от момента заражения и у 0,5^21 % 2 в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител 2 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИДа количество антител может значительно снижаться, вплоть до полного их исчезновения.
Серологическая диагностика инфекции ВИЧ на первом этапе строится на выявлении суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. На втором этапе методом иммунного блотинга (Western blot) проводится определение антител к отдельным белкам вируса.

1.2.1. Забор,материалов, транспортирование и хранение сывороток крови.
Забор крови производится из локтевой вены в чистую сухую пробирку в количестве 3-5 мл. У новорожденных можно брать пуповидную кровь. Полученный материал не рекомендуется хранить более 12 часов при комнатной температуре и более 1 суток в холодильнике при + 4-8 °С. Наступающий гемолиз может повлиять на результаты анализа. Лучше всего сразу после взятия крови отобрать из нее сыворотку. Сыворотка отделяется центрифугированием или обводкой крови по стенке пробирки пастеровской пипеткой, либо стеклянной палочкой. Отделенная сыворотка переносится в чистую (лучше стерильную) пробирку, флакон или пластиковый контейнер, и в таком виде она может храниться до 7 дней при температуре +4-8 "С. При работе следует соблюдать правила техники безопасности, приведенные в "Инструкции по противоэпидемическому режиму в лабораториях диагностики СПИДа" № 42228/38-90 от 5 июля 1990 г.

1.2.2. Оборудование, необходимое для проведения иммуноферментного анализа.
Для проведения лабораторных исследований с помощью ферментных методов необходимо иметь
следующее оборудование:
1. Спектрофотометр;
2. Отмыватель планшетов;
3. Термостат;
4. Автоматические пипетки;
5. Наконечники к автоматическим пипеткам;
6. Центрифуги;
7. Холодильники;
8. Тест2системы.
В настоящее время в России рекомендовано к применению достаточное количество тест2систем для выявления антител БИЧ. Все они основаны на общем принципе иммуноферментного анализа.
Нагрузка на бригаду ИФА2диагностики должна оставлять до 400 исследований в смену, при условии оснащения современным автоматическим оборудованием и до 180-200 исследований, оснащенных отечественным рутинным оборудованием.

1.2.3. Иммуноферментный анализ.
Принцип иммуноферментного анализа основан на выявлении комплекса антиген2антитело с помощью фермента (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.) по изменению окраски специфического субстрата. Основной компонент твердофазных иммуноферментных тест2систем 2 полистироловый планшет с лунками или полистироловые шарики, на поверхности которых сорбирован антиген: вирусный лизат, рекомбинантные белки или синтетические антигенные детерминанты. Из всех модификаций твердофазного ИФА для диагностики инфекции, вызываемой БИЧ, наиболее широко применяются непрямой и конкурентный варианты.

1.2.3.1. Принципы постановки непрямого метода ИФА. Предварительно приготовленный согласно инструкции, прилагаемой к набору, исследуемый материал (сыворотка, плазма) вносится в лунку планшета. Если этого требует методика, планшет предварительно отмывается. Несколько лунок планшета заполняются контрольными сыворотками, содержащими и не содержащими антитела к БИЧ. При работе с контрольными сыворотками необходимо строго соблюдать инструкции по применению диагностической тест2системы, т. к. интерпретация результатов зависит от значений оптической плотности контрольных сывороток. Планшет с внесенными контрольными сыворотками и исследуемым материалом инкубируется при условиях, указанных в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Если специфические антитела присутствуют в сыворотке, они образуют комплекс с антигеном, сорбированным на поверхности лунок планшета. Не связавшиеся с антигеном антитела удаляются при отмывке планшета.

Затем во все лунки планшета вносят конъюгат2антитела против иммуноглобулинов человека, меченые ферментом (пероксидаза, щелочная фосфатаза и др.). При последующей инкубации происходит образование комплекса антиген2антитело2конъюгат. Несвязавшийся конъюгат удаляется во время отмывки планшета. Наиболее широко применяемым индикаторным ферментом для ИФА является пероксидаза хрена. Субстратом для нее является перекись водорода.

Эта реакция протекает без видимых проявлений. Изменение окраски раствора происходит при окислении красителей (ортофени2лендиамина или др.), который входит в состав субстратного раствора. Краситель из восстановленной формы переходит в окисленную окрашенную форму. Таким образом, происходит окрашивание только тех лунок, в которых присутствует комплекс антиген2антитело2 конъюгат. Иногда окрашивание может быть результатом неспецифического связывания иммуноглобулинов с антигенами БИЧ. Учет реакции проводят на спектрофотометре (ридере) при длине волны, указанной в инструкции, прилагаемой к диагностическому набору. Длина волны зависит от красителя, используемого в тест2системе.

1.2.3.2. Принцип постановки конкурентного метода ИФА. При конкурентном методе ИФА в лунки планшета с нанесенным антигеном одновременно вносятся исследуемые сыворотки и конъюгат.
Конъюгат в данном случае 2 это антитела против ВИЧ, меченые ферментом. При последующей инкубации антитела, содержащиеся в сыворотке, и конъюгат вступают в конкурентное взаимодействие с иммобилизованными на твердом носителе антигеном. Если сыворотка содержит антитела, они взаимодействуют с антигеном, блокируя образование комплекса антиген2конъюгат. При отсутствии антител к сыворотке происходит образование комплекса антиген2коньюгат. Оставшиеся несвязанными компоненты после инкубации отмываются и в систему добавляется соответствующий субстрат. При наличии антител в сыворотке цветная реакция не развивается.

1. Типы дефекта

2. Видимые проявления

3. Возможные причины дефекта

Высокий фон

Значение оптической плотностив лунках с отрицательнымисыворотками превышает 0,2 ед.

2 неправильно приготовленоразведение сывороток; 2 неправильно проводилась отмывкапланшетов; 2 неправильно приготовленконъюгат; 2 неправильно приготовленсубстракт; 2 краситель плохого качества(раствор красителя желтыйцвет); заводской брак

2а. Слабый сигнал

Значение оптической плотностиположительного контроля нижеминимального значенияоптической плотности указанногов инструкции, значениеоптической плотностиположительный сывороток непревышает 0,4

- несоблюдение правил хранениятест2систем, что приводит кнарушению связи антигена сносителем;
- неправильное разведениеконтрольных и испытуемыхсывороток:
- неправильное разведение ихранение разведенного конъюгата;
- неправильное разведение нхранение перекиси водорода:
- заводской брак при изготовлении тест2системы

2б. Слабый сигнал
положительного контроля

Значение оптическойплотности положительного контроля не превышает 0,4 ед.

- неправильное разведение контрольныхсывороток;
- заводской брак при изготовленииконтрольной сыворотки

3. Отсутствие сигнала

В лунках с
-позитивнымконтролем и
-позитивнымисыворотками не
-произошлоокрашивание

- не внесен конъюгат, неправильноприготовлен субстрат (не добавленаперекись водорода);
- не внесен антиген в лунки приизготовлении тест2системы

При постановке ИФА в случае получения положительного результата анализ проводится еще 2 раза (с той же сывороткой). При получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотка направляется в референс2лабораторию.

1.2.3.3. Иммунный блотинг. В настоящее время для подтверждения специфичности первичного положительного результата чаще всего используется метод иммунного блотинга2Western blot. Принцип метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса, иммобилизованным на нитроцеллюлозную мембрану. В организме человека образуются антитела к ряду компонентов вируса, данные об этих антигенах приводятся в таблице.

Группа белков

ВИЧ-1

ВИЧ-2

Белки оболочки вируса(env)

гп 160 кд, 120 кд. 41 кд

гп 140 кд, 105 кд, 36 кд

Белки сердцевины (gag)

п 55 кд, 24' кд, 17 кд

п 56 кд, 26 кд, 18 кд

Ферменты вируса (ро1)

п 66 кд, 51 кд, 31 кд

п 68 кд
Примечание: молекулярный вес белков выражается в килодальтонах 2 кд,гп 2 гликопротеины, п 2 протеины.

Подготовка нитроцеллюлозных мембран для тест2системы производится следующим образом. На первом этапе производят разделение белков вируса иммунодефицита человека по молекулярному весу с помощью электрофореза в полиакриламидном геле. Белки мигрируют в слоях геля при наложении электрического потенциала: белки с низким молекулярным весом проходят через поры в полиакриламидном геле легче, чем белки с высоким молекулярным весом и быстрее достигают конца геля. В результате этого происходит разделение белков на отдельные полосы по молекулярному весу. Затем осуществляется электрофоретический перенос из полиакриламидного геля на поверхность нитроцеллюлозной мембраны. После этого мембрана обрабатывается блокирующим раствором во избежание неспецифического связывания иммуноглобулинов сыворотки крови, затем отмывается, высушивается и разрезается на отдельные полоски, которые вкладываются в набор. Перенесенные таким образом белки выявляются на нитроцеллюлозной реплике (блоте) с помощью непрямого анализа, а именно: сыворотка или плазма инкубируются с блотом; если исследуемый материал содержит антитела к белкам ВИЧ, они связываются с антигеном, перенесенным на нитроцеллюлозную мембрану, после отмывки полоски блота инкубируются с конъюгатом; при образовании комплекса антиген2антитело, конъюгат присоединяется к нему, после отмывки от конъюгата и инкубации с субстратом происходит окрашивание тех участков нитроцеллюлозы, где произошло образование комплекса антиген2антитело2 коньюгат. Полученный результат сравнивается с результатами тестирования положительной и отрицательной контрольных сывороток.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИММУННОГО БЛОТИНГА

Название центров

Положительныйрезультат

Сомнительный результат

Отрицательный результат

1. ВОЗ

41 и гп 120, или гп 41и гп 160, или гп 120и гп 160

Полосы к другимантигенам ВИЧ

Отсутствие полоск какому2либо изантигенов ВИЧ

2. Российский центрпо профилактике иборьбе со СПИДом

Полосы хотя бык одному из белков гп 41,гп 120, гп 160,в сочетании с другимиполосами или без них

Полосы к другимантигенам ВИЧ 1

Отсутствие полоск какому-либо изантигенов ВИЧ
Примечание: рекомендации Российского центра учитывают опыт работы с сыворотками детей из внутрибольничных очагов, у которых часто определялись антитела только к одному из белков оболочки вируса. Своевременная постановка диагноза у таких детей позволила быстро начать противоэпидемические мероприятия и специфическую терапию. Вопросы стандартизации и интерпретации результатов иммунного блотинга были рассмотрены на совещании экспертов ВОЗ в Женеве 22223 апреля 1990 г. Результаты, полученные в иммунном блотинге интерпретируются как положительные, сомнительные и отрицательные.

Согласно этим рекомендациям при наличии реакции только из белков оболочки (гп 160, гп 120, гп 41) в сочетании или без реакции с другими белками результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование, с использованием набора другой серии или другой фирмы. Если и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется наблюдение в течение 6 месяцев (через 3 месяца). Наличие положительной реакции с п24 может указывать на период сероконверсии. В этом случае рекомендуется, в зависимости от клинических и эпидемиологических данных, повторить исследование с образцом сыворотки, взятым через 2 недели. Положительные реакции с белками gag и ро1 без наличия реакции с белками env могут отражать стадию ранней сероконверсии, либо указывать на ВИЧ22 инфекцию или на неспецифическую реакцию. Лица с такими результатами после тестирования на ВИЧ22 должны повторно исследоваться через 3 месяца (в течение б месяцев). Если через 6 месяцев вновь будут получены неопределенные результаты (отсутствие реакции с белками env ВИЧ21 и ВИЧ22), а также не будут выявлены факторы риска и клинические симптомы иммунодефицита, можно сделать вывод о иеспецифической реакции. Наличие неспецифической реакции не дает основания для постановки диагноза ВИЧ2инфекции, но доноров, имеющих такой результат, от донорства необходимо отстранить. Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для ранней диагностики ВИЧ2инфекции, своевременного выявления источника инфекции, скорейшего проведения противоэпидемических мероприятий и оказания помощи зараженным лицам. На основании только лабораторного анализа диагноз не может быть выставлен. Для вынесения диагностического заключения необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, иммунологических тестов и результатов клинического обследования.

1.3. Клиническая классификация ВИЧинфекции.

Характеристика стадий болезни Для удобства клинического и диспансерного наблюдения за ВИЧ2инфицированными лицами в Российской федерации наиболее удобна классификация ВИЧ2инфекции В.И.Покровского (1989 г.). Эта классификация позволяет осуществлять клиническое и диспансерное наблюдение за ВИЧ2 инфицированными лицами, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов без использования специальных лабораторных методов, отличающихся высокой стоимостью и результаты которых, полученные в разных лабораториях, часто несопоставимы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ2ИНФЕКЦИИ
1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.
А. Острая инфекция.
Б. Бессимптомная инфекция.
В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

3. Стадия вторичных заболеваний.
А. Потеря веса менее 10%, грибковые, вирусные,, бактериальные поражения кожи и слизистых, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы.
Б. Потеря веса более 10 %, необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительностью не менее двух месяцев), локализованная саркома Калоши.
В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Калоши, поражения центральной нервной системы различной этиологии.

4. Терминальная стадия.
Стадия инкубации (Стадия 1) 2 от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" или выработки антител. Продолжительность ее обычно от 32х недель до 32х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. Диагноз ВИЧ2инфекции на данной стадии может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови пациента р24 антигена методом ИФА или при выделении из крови вируса иммунодефицита человека.

Острая инфекция (2А) сопровождается в разной степени выраженности лихорадкой, явлениями фарингита, лимфаденопатией, увеличением печени и селезенки, расстройствами стула, нестойкими и разнообразными (уртикарными, папулезными, петехиальными) кожными высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Острая инфекция отмечается у 50-90 % инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Период острой инфекции как правило совпадает с периодом сероконверсии, поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СJ)42лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием клинических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны и хорошо поддаются терапии. Продолжительность клинических проявлений острой инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако обычно продолжительность стадии острой инфекции составляет 2-3 недели, после чего заболевание переходит в одну из двух других фаз стадии первичных проявлений 2 бессимптомную инфекцию (БИ) или персистирующую генерализованную лимфаденопатию (ПГЛ). Возможны рецидивы клинических проявлений острой инфекции. В единичных случаях острая инфекция может, минуя фазы БИ и ПГЛ переходить в стадию вторичных заболеваний.

Фаза бессимптомной инфекции (2Б) характеризуется отсутствием каких2либо клинических проявлений заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В отличие от стадии инкубации у больных с БИ определяются антитела к антигенам ВИЧ. Характерной чертой фазы 2В является персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение не менее 22х лимфоузлов в двух разных группах, исключая паховые лимфоузлы у взрослых, до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохранявшихся в течение не менее 32х месяцев). ПГЛ может отмечаться и на поздних стадиях ВИЧ2инфекции, однако на стадии 2В она является единственным клиническим проявлением. Бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия развиваются после стадии острой инфекции или непосредственно после стадии инкубации. Увеличенные лимфоузлы могут уменьшаться и вновь увеличиваться в размерах, таким образом, фазы 2Б и 2В могут чередоваться. В целом, стадия первичных проявлений характеризуется относительным равновесием между иммунным ответом организма и действием вируса. Ее длительность может варьировать от 2-32х до 10-15 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня С042лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток в мм3 в год.

По мере прогрессирования заболевания у пациентов начинают выявляться клинические симптомы, свидетельствующие об углублении поражения иммунной системы, что характеризует переход ВИЧ2инфекции в стадию вторичных заболеваний (Стадия 3). Стадия ЗА обычно начинает развиваться через 3-5 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. На стадии 3В (через 5-7 лет от момента заражения) кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться локализованная саркома Калоши, умеренно выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения переферической нервной системы. Стадия 3В (через 7-10 лет) характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС.

В терминальной стадии (Стадия 4) ВИЧ2инфекции имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимое течение: одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев. Приведенные сроки развития стадий болезни носят усредненный характер. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию. Частой причиной ухудшения самочувствия и снижения работоспособности у пациентов при относительно удовлетворительном соматическом состоянии на начальных стадиях ВИЧ2инфекции часто могут быть астенические расстройства, отнюдь не связанные с поражением ЦНС непосредственно самим ВИЧ, но с которыми пациенты часто обращаются к врачам. Факторами, способствующими формированию астенических расстройств являются переживания, связанные с сообщением пациенту о наличии у него ВИЧ2инфекции, ломкой привычного уклада жизни, ухудшением социальных условий. С прогрессированием ВИЧ2инфекции астенические расстройства могут развиваться и на фоне соматической патологии.

1.4. Особенности течения ВИЧинфекции у детей
Заражение детей ВИЧ может происходить от инфицированной матери в процессе беременности, во время родов и при кормлении грудью, а также парентеральным путем при.медицинских и парамедицинских вмешательствах. Риск передачи ВИЧ детям рожденным от серопозитивных матерей составляет по разным данным от 15% до 50 "/о, зависит от стадии ВИЧ2инфекции у матери и увеличивается при грудном вскармливании. Клиника ВИЧ2инфекции у детей имеет ряд особенностей: чаще чем у взрослых встречаются рецидивирующие бактериальные инфекции, а также интерстициальные лимфоидные пневмониты и гиперплазия пульмональных лимфоузлов (до 40% случаев); очень редка саркома Калоши: наиболее частыми клиническими признаками являются энцефалопатия и задержка темпов психомоторного и физического развития; часто встречается тромбоцитопения, клинически проявляющаяся геморрагическим синдромом, который может быть причиной смерти детей, ВИЧ2 инфекция у детей характеризуется более быстрым прогрессирующим течением по сравнению со взрослыми.

Диагностика ВИЧ2инфекции у детей, рожденных от сероположительных матерей, сложна. С одной стороны, в течение первого года жизни в сыворотке крови ребенка циркулируют материнские антитела и, следовательно, обнаружение антител к ВИЧ у детей первого года жизни, не является достаточным основанием для постановки им диагноза ВИЧ2инфекции. С другой стороны, поскольку заражение ВИЧ в неонатальном периоде может индуцировать гипогаммаглобулинемию, исчезновение антител не может считаться достаточным основанием для снятия диагноза ВИЧ2инфекции, в связи с чем дети, родившиеся от ВИЧ2позитивных матерей должны наблюдаться не менее, чем в течение 36 месяцев от рождения. После этого вопрос о наличии у них ВИЧ2инфекции решается на основании анализа комплекса клинических, иммунологических и серологических данных.

1.5. Обоснование клинического диагноза При постановке полного клинического диагноза у больного ВИЧ2инфекцией следует сначала обосновать диагноз ВИЧ2инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.
Например:
На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ2инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ2инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний ЗБ. На основании эпидемиологических данных (половой контакт с ВИЧ2инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160), дважды перенесенного опоясывающего лишая можно поставить диагноз: ВИЧ2инфекция, стадия вторичных заболеваний (ЗБ).

1.6. Терапия ВИЧинфекции Основные принципы терапии больных ВИЧ+инфекцией Создание охранительного психологического режима. Своевременное начало этиотропной терапии. Тщательный выбор лекарственных препаратов с подбором необходимого минимума. Ранняя диагностика вторичных заболеваний и их своевременное лечение.
Задачи:
На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на стадии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений. На стадии вторичных заболеваний, особенно ЗБ, 3В, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вторичных заболеваний продержать больного до момента, когда с помощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удастся добиться временного восстановления; иммунного статуса организма.

1.6.1. Создание охранительного психологического режима для БИЧ+инфицированных.
Эпидемия заболевания, вызываемого БИЧ, привела к появлению в общественном сознании предубежденности в отношении инфицированных и больных. Заражение БИЧ в большинстве случаев расценивается обществом как закономерный результат аморального и антисоциального поведения. При появлении инфицированного лица в его окружении прослеживается реакция отторжения. Социальная адаптация больного предотвращает его агрессивность по отношению к обществу, желание "отомстить, путем распространения СПИДа", предотвращает соблазн заняться проституцией для компенсации финансовых потерь вследствие утраты средств к существованию.
Заражение вирусом иммунодефицита человека влечет за собой серьезные последствия эмоционального и социального характера, изменяет привычное поведение инфицированного лица, сказывается на семейных отношениях и юридическом статусе. Приспособление к жизни в условиях ВИЧ2 инфекции предполагает постоянную борьбу с психотравмирующими воздействиями.

Вследствие этого с момента возникновения подозрения на заражение ВИЧ2инфекцией больной подвергается постоянному психогенному стрессу, в связи с чем необходимо принять меры для смягчения его медицинских и социальных последствий. Необходимо максимально ограничить круг лиц, имеющих доступ к информации о личности ВИЧ2инфицированных и принять меры к его социальной адаптации.

По социально2психологическим показаниям целесообразна госпитализация больных при постановке диагноза ВИЧ2инфекции. При этом больного лучше направить в крупный центр, где имеется подготовленный персонал и окружение "собратьев по несчастью", что позволит смягчить эмоциональное потрясение от диагноза. В большинстве случаев врачи не могут решить материальные или личные проблемы ВИЧ2инфицированных, но могут уберечь их от неправильных действий, воздействуя на их психическое состояние.

Наиболее доступной формой психологической помощи является индивидуальная беседа, а также семейная психотерапия. В процессе беседы врач может использовать элементы разъяснительной и рациональной психотерапии. Разъяснительная психотерапия эффективна в тех случаях, когда больной охотно воспринимает объяснения врача, направленные на коррекцию неправильных суждений пациента и его оценки своего болезненного состояния или той ситуации, которая вызвала психическую травму. В случаях, когда больной не соглашается с врачом в этих вопросах, применяется рациональная психотерапия. Существенной чертой этого метода является воздействие логическим убеждением. Целесообразно такое психотерапевтическое воздействие, которое могло бы оказать активирующее влияние на пациента, дать стимул к деятельности, направленной на поиски наилучшего выхода из психотравмирующей ситуации, ПОДГОТОВКУ Его к неизбежной перестройке жизненного стереотипа, адаптацию к изменению жизненных перспектив. Кроме лечащего врача к психосоциальной адаптации больного должны привлекаться специалисты, прошедшие специальную подготовку по консультированию по проблеме ВИЧ2инфекции.
Учитывая, что в большинстве случаев устранить сами психотравмирующие факторы не представляется возможным, это консультирование является одним из важнейших МЕТОДОВ создания охранно2 психологического режима. Психосоциальное консультирование ВИЧ2инфицированных представляет собой процесс, целью которого является обеспечение профилактики заболевания, а также оказание психологической поддержки заразившихся. В настоящее время разработано три основных подхода к консультированию: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения,

Кризисное консультирование проводится в том случае, когда обратившийся находится в состоянии эмоционального кризиса.

Задача кризисного консультирования состоит в определении сути проблемы и восстановлении самообладания консультируемого.

Целью консультирования по принятию решении является содействие в осознании проблемы и сосредоточения на необходимых решениях. Консультирование по решению проблемы основано на сопереживании и эмоциональной поддержке. Консультант помогает четко определить проблему, обозначить альтернативные варианты действий и составить план дальнейшего поведения пациента. Благодаря своевременно оказанной психологической помощи удается предотвращать эмоциональные срывы и неадекватные действия ВИЧ2 инфицированных лиц.

1.6.2. Этиотропная терапия.
Базисная этиотропная терапия больных БИЧ2инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации БИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

1.6.2.1. Противорстровирусная терапия.. Препаратом для этиотропной терапии ВИЧ2инфекции, разрешенным для клинического применения в России является Азидотимидин (АЗТ, AZT), который выпускается под коммерческими названиями Тимозид (Ассоциация "АЗТ", Россия) в капсулах по 0,1 г и Ret0rovir, Zidovudine (Wellcome. Великобритания) в капсулах по 0,1 г и 0,25 г в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. При обусловленных ВИЧ поражениях нервной системы доза удваивается. При плохой переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы не эффективны. В форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие дети, больные с эзофагитом). АЗТ назначается по непрерывной схеме или курсами продолжительностью не менее трех месяцев. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ проводите под контролем общего анализа крови, проводимого каждые др^ недели в первые два месяца лечения и в последующем ежемесячно. Противоретровирусная терапия ВИЧ2инфекции назначается по клиническим показаниям в стадии 2А, ЗА, ЗБ, 3В в период клинической активности до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на три месяца.

При отсутствии клинической симптоматики (т. е. в период клинической ремиссии) проводится поддерживающая противоретровирусная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. При уровне CD4 < 200 она проводится по непрерывной схеме, при CD4 < 500 но > 200 2 курсами по 3 месяца с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) и в стадии ЗА поддерживающая терапия не проводится, в стадии ЗБ проводится по курсовой и в стадии 3В по непрерывной схеме.

1,6.2.2. Профилактика вторичных заболеваний. Профилактика вторичных заболеваний у больных
БИЧ2инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммунологическим показаниям.

Профилактика пнеаиоцистчой пнелионии
Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ2инфекцией с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 200 в мм^ (первичная профилактика) и больным ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уровне CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным в стадии ЗБ в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 3В. Препаратом первого ряда является t0rimetoprim + Sulfamethoxazole (Biseptol 480 или Sept0rin Y2B для взрослых, Biseptol 120, Sept0rin H4B для детей). Для первичной профилактики он назначается 3 дня подряд каждую неделю по 1 таблетке взрослым, детям с уменьшением дозы соответственно весу.
Для вторичной профилактики в течении 42х недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимается ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции (появление или усиление одыщки, усиление интерстициальных изменении в легких) переходят на ежедневный прием препарата. При непереносимом может применяться Дапсон (Dapsone) по 0,05 г в сутки ежедневно.

Профичактика грибковых инфекций.
Грибковые поражения, преимущественно кандидозной этиологии встречаются у больных БИЧ2 инфекцией наиболее часто. Первичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ2инфекцией антибиотикотерапии.
Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактикн грибковых поражений у больных ВИЧ2 инфекцией: NI Нистатин 2,0 в сутки ежедневно; N2 Нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); N3 Кетоканазол 0,2 ежедневно; N4 Флюканозол 0,15 один раз в неделю; N5 Флюканозол 0,05 ежедневно;
Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2А, 2Б, 2В, ЗА при CD4 < 200 или 3В и CD4 > 200 начинают с схемы N2. В стадиях 3В при CD4 < 200 и в стадиях 3В, 4 2 со схемы N3. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) профилактику начинают со схемы NI, в стадии вторичных заболеваний ЗА 2 со схемы N2, в стадии 3В 2 со схемы N3, в стадии ЗВ24 2 со схемы N5. При применении схемы N3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражениями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов.
Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200. При уровне CD4> 100 или неизвестном применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100 из2за повышения вероятности развития атипичных микобактериозов 2 рифампицин по 0,3 г в сутки. Часть 2. Диспансерное наблюдение

Хорошая организация медицинской помощи больным ВИЧ2инфекцией не только является одним из главных условий, позволяющих существенно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, но и важным противоэпидемическим мероприятием, поскольку отсутствие уверенности .в получении всей необходимой медицинской помощи и сохранении при этом врачебной тайны неизбежно заставит больного обращаться за ней в экстренных ситуациях, скрывая свой диагноз, что при несоблюдении санитарных правил может явиться причиной внутрибольничной передачи инфекции.
Амбулаторное наблюдение за больными ВИЧ2инфекцией осуществляется сотрудниками центров по борьбе со СПИДом, а при отсутствии в населенном пункте, где проживает больной, центра по борьбе со СПИДом к проведению диспансерного наблюдения привлекаются службы практического здравоохранения (врач КИЗа, при его отсутствии 2 участковый терапевт, врачи инфекционных отделении стационаров), который должен работать под методическим руководством ответственного за данную территорию центра по борьбе со СПИДом и быть обучен сотрудниками центра особенностям работы с больными ВИЧ2инфекцией.

В населенных пунктах, где расположены крупные центры, имеющие собственную клиническую базу, целесообразно, чтобы врач осуществил и стационарное, и амбулаторное ведение больного. Во всех случаях при работе с больными ВИЧ2инфекцией необходимо использовать принцип "доверенного врача", при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который, в случае необходимости, привлекает к работе с больным других специалистов.
При организации службы медицинской помощи больным ВИЧ2инфекцией необходимо учитывать особенности этого заболевания: длительность течения; крайне тяжелый прогноз: отсутствие возможности радикального излечения; более быстрое прогрессирование болезни и высокая вероятность изменения психики больного, связанные с возможностью поражения центральной нервной системы и с влиянием стрессовых воздействий (социальных и соматических).

Правильно организованное диспансерное наблюдение должно обеспечить выполнение следующих задач:
1. Выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникающих заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ2инфекции.
2. Максимально раннее выявление признаков прогрессирования ВИЧ2инфекции и своевременное назначение специфической терапии.
3. Обеспечение больному ВИЧ2инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

2.1. План обследования больных ВИЧинфекцией
При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ2инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование проводится исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, иммунный блот), общий анализ крови с обязательным определением эритроцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, ДлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГГТ, сулемовая и тимоловая пробы, глюкоза, общий белок II белковые фракции), общий анализ мочи, исследование иммунного статуса (CD4, CDS, CD4/CD8), кожно2аллергическая проба (туберкулиновая) исследование крови на RW, HBsAG, антитела к CMV, токсоплазме, ВПГ, P. carinii, исследование кала на яйца глист и простейшие, посев на сальмонсллы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, ЛОР, психиатра, окулиста, стоматолога).

Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни. Цель планового обследования 2 своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни. Повторные плановые обследования (за исключением иммунного блота) проводят в следующие сроки.
Сроки повторного планового обследования больных ВИЧннфекцией
Стадия болезни Уровень CD4 Интервалы (в неделях) 2Б, В >500 <500 неизвестно 24 12 24 ЗА, Б, В >500 <500  неизвестно 24 12  12 4 В зависимости от клинической картины Примечание. Если впервые выявлено CD4 < 200 (кроме стадии 3В, 4) повторить CD4 через один месяц. В стадии 3В при CD4 < 200 win неизвестном ежемесячно проводят врачебный осмотр. Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ рекомендуется проводить в плановом порядке не чаще 1 раза в 6 месяцев: серологические исследования + i раз в 6 месяцев; туберкулиновую пробу + i раз в год.

Дополнительное обследование проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При экстренном обращении врач самостоятельно определяет объем обследования.

2.2. Оказание специализнрованной помощи
В территориях, где больных БИЧ2инфекцией нет или их количество настолько мало, что содержание сотрудников для работы с ними нерационально с экономической точки зрения и с точки зрения сохранения их квалификации, целесообразно привлекать специально подготовленных сотрудников практического здравоохранения, желательно, инфекционистов, которые впоследствии могли бы полностью перейти на работу с больными ВИЧ2инфекцией. Необходимо заранее определить стационар, куда больные могут быть госпитализированы, учреждения, которые будут оказывать им хирургическую, гинекологическую или другую специализированную помощь.

2.3. Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧинфекцией
Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей2педиатров Центров борьбы со СПИД. В поствакцинальном периоде проводится патронаж ребенка на 3-42е и 10-1 12е сутки. При возможности, осуществляется госпитализация ребенка в поствакцинальном периоде. Перед вакцинацией за 1-2 недели целесообразно назначать поливитамины, содержащие витамин А. Основные принципы иммунизации

ВИЧ2инфицированных детей: