Россиянам угрожает эпидемия гепатитов

Можно ли уберечься от так называемой "скрытой эпидемии" гепатитов и каким образом? На этот и другие вопросы о гепатитах В и С отвечает главный специалист по инфекционным болезням Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой инфекционных болезней Института повышения квалификации ФМБА России, профессор, д. м. н. Владимир Никифоров.

— Какова общероссийская ситуация по заболеваемости вирусными гепатитами?

— Среди указанных заболеваний наибольшую опасность сегодня представляют хронические, а не острые гепатиты В и С. Реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики гепатита В в стране — а она в 2010-11 гг. охватила практически 100% россиян — оказалась настолько эффективным путем защиты населения от острого гепатита В, что заболеваемость указанной инфекционной патологией с 1999 по 2010 гг. снизилась почти в 20 раз и составляет сейчас менее 2 случаев на 100 тыс. населения.

Зато хронический гепатит В (хгВ) остается достаточно грозным заболеванием. С 1999 по 2010 год заболеваемость практически оставалась на плато, составляя в последний год XX века 16 случаев на 100 тыс., а в позапрошлом году — 13 случаев. Оценочное числе больных хгВ в нашей стране сейчас около 650 тыс., а число инфицированных — 2, 8 млн. Отрадно то, что заболеваемость острым гепатитом С "повела" себя за первое десятилетие нашего века примерно также, как и острым гепатитом В. То есть сейчас она уже не превышает 2 случая на 100 тыс., снизившись по сравнению с 1999 годом примерно в 10 раз.

Что же касается хронического гепатита С (хгС), то здесь ситуация наиболее сложная. В 2010 г. заболеваемость составляла 40 случаев на 100 тыс., оценочное число больных — 4,7 млн, а количество носителей вируса — около 6 млн.

— Как бы вы оценили опасность вирусных гепатитов для здоровья россиян в целом?

— Конечно, смертность от гепатитов В и С, а точнее от цирроза и рака печени, которые являются финальной причиной гибели пациентов в результате этих патологий, несравненно ниже, по сравнению со смертностью от "тройки" самых грозных на сегодня для россиян заболеваний — кардио- и цереброваскулярных и онкологических. И подчеркну, что в отличие от этих патологий, гепатиты в принципе не представляют сегодня общенациональной демографической угрозы.

Тем не менее, есть один очень тревожный показатель, относящийся к хгС. За последнее десятилетие с 1999 по 2010 год заболеваемость здесь выросла более чем в три раза с 13 до 40 случаев на 100 тыс. Напомню, что за истекшие годы число зарегистрированных больных россиян, например, онкологическими, как и эндокринными заболеваниями, увеличилось лишь в 2 раза, а сердечно-сосудистыми — в 2, 5 раза, и то не за 10, а за 20 последних лет, начиная с 1990 г. *

— Сравнивая эти цифры, мы видим столь стремительное наступление хгС, которое характерно лишь для немногих болезней.

— Поэтому в моей повседневной работе руководителя отечественной инфекционной службы я обращаю особое внимание на борьбу с этой патологий и призываю к тому же моих коллег.

— Какими вы видите самые острые проблемы в борьбе с вирусными гепатитами в современной России?

— Я бы начал с проблемы, решение которой зависит в основном от органов правопорядка, а не здравоохранения. Говорю о борьбе с наркоторговлей и употреблением инъекционных наркотиков, поскольку именно вместе с ними все чаще распространяется гепатит С в нашей стране. Что же касается медицинских проблем, то здесь я обратил бы первостепенное внимание на лекарственное обеспечение (ЛО) пациентов. К сожалению, льготное ЛО больных хроническими вирусными гепатитами было исключено из НПП "Здоровье". Лишь несколько категорий пациентов, например, с коинфекцией хгС и ВИЧ или тяжелые инвалиды могут получать бесплатные лекарства. Подавляющее большинство же лечится за свой счет.

— А сколько стоит в месяц полный набор лекарств для лечения, скажем, хгС?

— Это приблизительно три суммы: 5-7, 50-70 и свыше 100 тыс. руб. Объясню, как образуется первая из них. Основой современной терапии хгС являются интерфероны-альфа (ИФН-а) — противовирусные и иммуномодулирующие белки. Россия выпускает собственные, относительно недорогие и качественные ИФН-а. Но чтобы добиться излечения пациента, а не ремиссии, ему необходима не только высокая приверженность к лечению, поскольку противовирусная терапия хгС длится полгода и больше, а инъекции осуществляются как минимум через каждый день и переносятся нелегко; но и высокая квалификация и упорство инфекциониста. Увы, такое сочетание встречается нечасто. К общей стоимости лечения добавляется и противовирусный препарат рибавирин.

Лишь немногие из наших соотечественников могут заплатить 50-70 тыс. руб. в месяц за лечение так называемым "золотым стандартом" противовирусной терапии гепатита С, включающим 2 импортных средства: противовирусный препарат рибавирин и рекомбинантный пегилированный ИФН-а (ПЕГ-ИФН-а). Лечение этими лекарствами не только значительно повышает процент вылеченных пациентов, но и существенно увеличивает приверженность к терапии, так как инъекции ПЕГ-ИФН-а проводятся лишь раз в неделю и переносятся легче.

А вот дороже 100 тыс. руб. в месяц нашим пациентам обойдется комбинированная терапия с включением противовирусных препаратов нового поколения, только поступающих сейчас на наш фармрынок. С появлением новейших противовирусных лекарств почти в 2 раза, то есть примерно до 70%, повышается число излеченных больных распространенным в России и опасным вирусом С генотипа I, тогда как для двух остальных генотипов, а именно II и III, достаточно назначения ПЕГ-ИНФ-а и рибавирина, чтобы число выздоровевших превысило 80-90%.

— Итак, есть надежда, что до начала 2020-ых гг. "скрытая эпидемия" хгС в России и в мире будет остановлена, а вирусные гепатиты станут излечимым заболеванием?

— Очень хотелось бы, чтобы так оно и произошло. Но добиться этого в нашей стране не получится только за счет того, что ЛО станет льготным. Необходимы и другие меры.

Нужно создавать и внедрять в практику отечественные стандарты по лечению и диагностике хронических гепатитов. Пока же их нет. Необходимо покончить с ситуацией, при которой в нашем здравоохранении нет преемственности между скринингом вирусных гепатитов в поликлиническом звене и специализированной помощью. Знания российских больных о вирусных гепатитах обычно ниже, чем в развитых странах. Здесь очень помогли бы такие же школы для пациентов с гепатитами, какие у нас уже действуют для больных диабетом, гипертонией, артритами. Регистры больных с вирусными гепатитами только начали создаваться в регионах на основе энтузиазма инфекционистов и гепатологов. Создание федерального же регистра на ближайшее будущее даже не запланировано.

— Слышу не от вас первого, что в подготовке подобных регистров мы далеко отстаем от Запада.

— И Россия много теряет в результате. Вирусные гепатиты — сложнейшие для лечения болезни, где наибольшую отдачу приносит индивидуализированная терапия. Части больным не нужны не только дорогие лекарства, но и вообще никакие, как при некоторых вялотекущих формах хгС. Благодаря этому западные системы здравоохранения, экономя значительные средства, могут обеспечить пациентов с вирусными гепатитами дорогостоящими генно-инженерными лекарствами не из кошельков этих граждан, а либо за счет государства, либо страховых компаний. Но система здравоохранения может "отследить" таких пациентов, оценить расходы на их лечение и наладить бесперебойное ЛО только с помощью регистра.

А еще для наиболее развитых стран современного мира регистры пациентов могут стать поддержкой национальной безопасности. В США регистр пациентов с хгС существует как часть общего регистра инфекционных заболеваний. Благодаря нему государству "видит" весь фронт инфекционной угрозы, а соответственно может и наиболее действенно защитить от нее своих граждан.

— Настороженность врачей первичного звена в отношении вирусных гепатитов — достаточно ли она?

— Мой опыт взаимодействия с такими докторами говорит о том, что она соответствует необходимому уровню, хотя, конечно, хотелось бы, чтобы поликлинические терапевты, а особенно инфекционисты кабинетов инфекционных заболеваний больше знали бы о последних достижениях в терапии и диагностике указанных заболеваний.

И есть в организации нашего здравоохранения по-моему очень правильный момент, хотя и спорный с юридической точки зрения. В РФ все пациенты, направляемые на плановую госпитализацию, должны представить результаты обследования на наличие у них маркеров гепатитов В и С. Аналогичные анализы берутся и у всех экстренно госпитализируемых больных. Так создается всероссийский "детектор" на пути распространения этих инфекционных патологий, который одновременно оказывается полезным помощником для той настороженности, о которой мы говорим.

— Существует ли сейчас дефицит кадров, если мы говорим об инфекционистах, которые лечат вирусные гепатиты?

— Такой дефицит сегодня растет. Еще быстрее сокращается число коек в стационарах, где лечатся подобные пациенты. И если российскому инфекционисту относительно несложно переквалифицироваться — чаще всего он становится гастроэнтерологом, которых тоже очень не хватает — то для больных эта ситуация катастрофическая.

А дело в том, что всю инфекционную службу преобразовали из бюджетного подразделения в то, что теперь входит в систему ОМС. В результате "инфекционная койка", которая, во-первых, "под завязку" занята только во время вспышек инфекций, а остальное время нередко "пустует"; и во-вторых, на которой часто лечатся мигранты и бомжи, не имеющие полиса ОМС, в медицинской отчетности стала выглядеть бесполезной, как и обслуживающий ее доктор. Вот почему и инфекционисты, и койки для подобных больных, да и в целом соответствующая служба сейчас сокращается как шагреневая кожа. Все это, разумеется, снижает качество лечения больных вирусными гепатитами.

— Вы видите какой-то выход?

— Безусловно. Фонд коек для инфекционных больных должен быть фиксированным и не подлежать сокращению. Только специальный врач инфекционист должен лечить данных пациентов. Зато сейчас не нужны такие крупные инфекционные больницы, которые были построены на бывших окраинах Москвы в прошлом столетии. Вместо них следует создавать такие же инфекционные блоки в составе многопрофильной больницы, которые в столице уже действуют, и по-моему достаточно эффективно, в московской ГКБ им С. П. Боткина. Важнейшим преимуществом подобной структуры является то, что в случае, скажем, гипертонического криза у больного хгС кардиолог для консультации подойдет сюда из ближайшего корпуса той же больницы через четверть часа, а не со значительной задержкой, как это случилось бы, если бы ему пришлось добираться из другого ЛПУ.

Александр Орлов

www.medpulse.ru